范利鋒 翁庚民

(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬十堰市太和醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科，十堰，442000)

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(Knee Osteoarthritis，KOA)是中老年人常見的慢性退行性骨關(guān)節(jié)病，其基本病理改變是以膝關(guān)節(jié)軟骨的退行性變和繼發(fā)性骨質(zhì)增生為主。隨著我國人口的老齡化，KOA的發(fā)病率愈來愈高。目前KOA 尚缺乏特異性的治療藥物，臨床治療的主要目的是緩解疼痛、保護(hù)關(guān)節(jié)功能、阻止和延緩疾病的進(jìn)展、改善患者生活質(zhì)量，盡可能地避免治療時所帶來的毒副作用。

KOA 屬中醫(yī)學(xué)“痹證、骨痹”范疇，急性發(fā)作期KOA 可表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，關(guān)節(jié)局部皮溫升高以及不同程度的功能障礙，關(guān)節(jié)活動時有彈響或骨磨擦音，舌質(zhì)紅或暗紅，舌邊有瘀點或瘀斑，舌苔薄黃或黃厚膩，脈象滑數(shù)，當(dāng)屬濕熱瘀毒痹阻型，治療當(dāng)以清熱祛濕、化瘀解毒為主。四妙勇安湯原載于《驗方新編》，為清熱解毒、涼血活血的代表方劑，臨床上主要用于治療中醫(yī)脫疽之證。筆者從“濕熱瘀毒”痹阻經(jīng)絡(luò)的角度運(yùn)用加味四妙勇安湯治療45例急性活動期KOA 取得了滿意的臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 90例患者全部來自2010年12月至2011年12月在十堰市太和醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科住院的患者，根據(jù)就診的先后順序采用隨機(jī)數(shù)字表法分為2組，治療組45例，年齡46～78歲，平均62歲，其中男性28例，女性17例，病程最長20年，最短2年。對照組45例，年齡45～77歲，平均61歲，其中男性26例，女性19例，病程最長21年，最短1年。治療前2組患者在年齡、性別、病程等方面無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷 參照中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎診療指南(2012 版)［1］。

1.2.2 中醫(yī)診斷 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［2］骨關(guān)節(jié)炎中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)擬定，主要中醫(yī)證候包括:膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，關(guān)節(jié)活動不利，關(guān)節(jié)局部有壓痛，觸之有發(fā)熱感，伴有口干、口苦、口黏，舌質(zhì)紅或暗紅，舌邊有瘀點或瘀斑，舌苔薄黃或黃厚膩，脈象滑數(shù)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)合并心腦血管、消化系統(tǒng)、造血系統(tǒng)嚴(yán)重的原發(fā)或繼發(fā)疾病以及肝腎功能損害者;2)合并其他風(fēng)濕免疫病者;3)膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)結(jié)核、腫瘤;4)過敏體質(zhì);5)妊娠及哺乳期女性。

2 治療方法

2.1 對照組美洛昔康分散片(江蘇亞邦愛普森藥業(yè)有限公司生產(chǎn))15 mg/次，1次/d，飯后服用，連續(xù)治療4周后進(jìn)行療效評價。

2.2 治療組 加味四妙勇安湯(金銀花30 g、玄參20 g、當(dāng)歸20 g、黃柏10 g、蒼術(shù)10 g、薏苡仁30 g、白芍20 g、木瓜15 g、紅花10 g、桑寄生15 g、杜仲15 g、川牛膝15 g、生甘草10 g)水煎服用，每日1 劑，分2次飯后服用(煎劑由十堰市太和醫(yī)院藥劑科提供)，連續(xù)服用4周后進(jìn)行療效評價。

3 療效觀察指標(biāo)

3.1 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》骨關(guān)節(jié)炎療效判定標(biāo)準(zhǔn)擬定，臨床控制:關(guān)節(jié)腫脹、疼痛等癥狀消失，關(guān)節(jié)活動正常;顯效:關(guān)節(jié)腫脹、疼痛等癥狀基本消失，關(guān)節(jié)活動不受限;有效:關(guān)節(jié)腫脹、疼痛等癥狀基本消失，關(guān)節(jié)活動輕度受限;無效:關(guān)節(jié)腫脹、疼痛等癥狀及關(guān)節(jié)活動無明顯改善。

3.2 膝關(guān)節(jié)功能評價 采用西安大略和麥克馬斯特大學(xué)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎指數(shù)(Western Ontario and Mac-Master University Osteoarthritis WOMAC)進(jìn)行評分［3］:該指數(shù)是評估關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)僵硬和軀體功能障礙的一個多維度的疾病特異性自我評估問卷調(diào)查量表，該量表包括疼痛項目、僵硬項目、17個涉及日?；顒油瓿衫щy程度的功能項目以及總評分。評分標(biāo)準(zhǔn)為:無為0分，輕度為1分，中度為2分，重度為3分，極度為4分，評分越高膝關(guān)節(jié)功能越差，對日常生活的影響程度也越大。

4 統(tǒng)計學(xué)處理

研究數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 12.0 軟件包進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用獨立樣本t 檢驗，計數(shù)資料采用卡方檢驗。

5 結(jié)果

5.1 2組療效比較 治療組有10例臨床控制，20例顯效，10例有效，5例無效，總有效率為88.89%，對照組有8例臨床控制，19例顯效，12例有效，6例無效，總有效率為86.67%，2組總有效率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 2組臨床療效比較

5.2 治療前后2組WOMAC 評分比較 2組患者治療后與治療前比較，疼痛評分、關(guān)節(jié)僵硬評分、日常活動評分及綜合評分均有明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。治療后治療組與對照組比較，疼痛評分、關(guān)節(jié)僵硬評分、日常活動評分及綜合評分的下降程度更優(yōu)于對照組，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 2組治療前后WOMAC 評分比較()

表2 2組治療前后WOMAC 評分比較()

注:表示與本組治療前比較，* P＜0.01;表示治療后治療組與對照組比較，△P＜0.05。

5.3 2組不良反應(yīng)比較 治療組在治療期間出現(xiàn)不良反應(yīng)者有3例，不良反應(yīng)發(fā)生率為6.67%，主要表現(xiàn)為輕度腹瀉及惡心;對照組在治療期間出現(xiàn)不良反應(yīng)者有9例，不良反應(yīng)發(fā)生率為20.00%，主要表現(xiàn)為腹痛、惡心、嘔吐、厭食、皮疹、瘙癢等。2組比較，治療組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，說明治療組在服藥期間，藥物對胃腸道的刺激比較輕，且全身反應(yīng)比較少。

6 討論

關(guān)于KOA的藥物治療，中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會最新診療指南［1］推薦首選控制癥狀的非甾體類抗炎止痛藥物(如美洛昔康分散片、西樂葆膠囊等)，同時也強(qiáng)調(diào)了改善病情藥物(如氨基葡萄糖膠囊、雙醋瑞因膠囊等)的使用，但此類藥物的胃腸道副作用較大，多數(shù)患者由于在治療過程中出現(xiàn)腹痛、腹瀉及惡心、嘔吐等副作用而難以堅持長程用藥。因此，尋找一種療效確切、毒副作用較小、治療無痛苦、價格低廉的治療方法一直是國內(nèi)外風(fēng)濕病學(xué)界研究的熱點。

KOA 屬中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇，以肝腎虧虛、筋骨失養(yǎng)為本，濕熱瘀毒痹阻經(jīng)絡(luò)為標(biāo)。《張氏醫(yī)通》曰:“膝者筋之府……膝痛無有不因肝腎虛者……肢體腫痛，痛屬火，腫屬濕……是以治痹之法，最宜峻補(bǔ)真陰，使氣血流行，則病邪隨去?！惫时静≡谥委熒弦搜a(bǔ)益肝腎以治其本，清熱祛濕、化瘀解毒以治其標(biāo)。四妙勇安湯由金銀花、玄參、當(dāng)歸、甘草組成，具有清熱解毒、活血通絡(luò)的功效。從現(xiàn)代藥理學(xué)研究看，本方具有以下作用機(jī)制:1)通過抑制炎性滲出，減輕局部腫脹，發(fā)揮抗炎止痛作用;2)通過免疫調(diào)節(jié)，降低體液免疫，增強(qiáng)清除免疫復(fù)合物的能力，減少或終止了免疫炎癥的持續(xù)發(fā)展;3)抑制血管增生活性、增強(qiáng)纖維蛋白溶解、消除病理產(chǎn)物、阻止滑膜炎癥的進(jìn)展和骨質(zhì)侵襲［4］。

本研究運(yùn)用加味四妙勇安湯治療急性發(fā)作期KOA，并與美洛昔康分散片治療作對照，結(jié)果表明，治療組總有效率為88.89%，對照組為86.67%，2組總有效率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，說明加味四妙勇安湯治療急性發(fā)作期KOA的總體療效與美洛昔康分散片相當(dāng)，但在膝關(guān)節(jié)功能的改善方面加味四妙勇安湯更具有優(yōu)勢。2組藥物副作用比較，治療組(6.67%)明顯低于對照組(20.00%)，說明治療組在服藥期間，藥物對胃腸道的刺激比較輕，全身反應(yīng)也比較少。

加味四妙勇安湯由金銀花、玄參、當(dāng)歸、黃柏、蒼術(shù)、薏苡仁、白芍、木瓜、紅花、桑寄生、杜仲、川牛膝、生甘草等藥物組成，方中金銀花為清熱解毒之要藥，兼能祛風(fēng);玄參清熱解毒、消腫散結(jié)，兼有養(yǎng)陰作用;當(dāng)歸活血補(bǔ)血，活血而不傷血，有祛瘀生新之意;黃柏清熱燥濕、瀉火解毒;蒼術(shù)苦溫燥濕、利水消腫;薏苡仁清熱利濕、消腫止痛;白芍養(yǎng)血柔肝，合甘草兼有緩急止痛之功;木瓜舒筋通絡(luò)止痛;紅花活血化瘀、消腫止痛;桑寄生合杜仲有補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨、祛風(fēng)濕之功效;川牛膝補(bǔ)益肝腎、通利血脈，兼有引藥下行之意;生甘草清熱瀉火解毒，合白芍還可緩急止痛。全方具有清熱除濕、化瘀解毒、補(bǔ)益肝腎之功效，切中了KOA 急性發(fā)作期虛實夾雜(肝腎虧虛為本，濕熱瘀毒痹阻為標(biāo))的基本病機(jī)，因此具有較好的臨床療效。

［1］中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會.骨關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南［S］.中華風(fēng)濕病學(xué)雜志，2012，16:15－17.

［2］鄭筱萸，任德權(quán).中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則［S］.北京:中國醫(yī)藥科技出版社，2002:349－353.

［3］Bellamy N，Buchanan WW，Goldsmith，et al.Validation study of WOMAC:a health status instrument for measuring clinically important patient relevant outcomes to antirheumatic drug therapy in patient with OA of the hip or knee［J］.J.Rheumatol，1988，(15):1833－1840.

［4］張軍平，李明，李良軍，等.四妙勇安湯調(diào)控核因子－κB 活性及抑制相關(guān)炎癥因子的實驗研究［J］.中華中醫(yī)藥雜志，2010，25(3):374－375.