祁克蓉，丁曄

（無(wú)錫市人民醫(yī)院 胃腸外科，江蘇 無(wú)錫214023）

長(zhǎng)期以來(lái)，我國(guó)公立醫(yī)院普遍存在護(hù)理人力資源短缺、專(zhuān)業(yè)職稱(chēng)與崗位技能不匹配、職業(yè)目標(biāo)不清晰的現(xiàn)象。在護(hù)理人員管理上，歐美國(guó)家和我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)一般采取能級(jí)管理體系，而我國(guó)內(nèi)地大多數(shù)醫(yī)院則實(shí)行的是與之相似的職稱(chēng)制度。兩者比較，能級(jí)管理模式更注重護(hù)理人員專(zhuān)業(yè)技能的評(píng)價(jià)，所以成為發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)療機(jī)構(gòu)廣泛采用的臨床護(hù)理管理模式[1－2]。借鑒能級(jí)管理的理論和思路，結(jié)合醫(yī)院現(xiàn)有的護(hù)士管理和培訓(xùn)現(xiàn)狀，我院提出了以“三定”為核心的護(hù)士管理新模式，即定員管理、定向培養(yǎng)、定能分級(jí)。其中，基礎(chǔ)是“定員管理”，核心是“定向培養(yǎng)”，保證是“定能分級(jí)”。定能分級(jí)，明確護(hù)士能力與薪酬，構(gòu)筑護(hù)理績(jī)效評(píng)價(jià)體系。定能分級(jí)是根據(jù)績(jī)效評(píng)價(jià)原則、能力分級(jí)原則、薪酬配套原則，將臨床護(hù)士劃分為不同的等級(jí)，并規(guī)劃不同層次人員的升級(jí)途徑，為每位護(hù)士提供一個(gè)較為直觀的職業(yè)藍(lán)圖，從而增強(qiáng)各級(jí)護(hù)士的崗位意識(shí)和競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)。

1 定能分級(jí)管理的方法

1.1 定能分級(jí)管理模式 依據(jù)護(hù)士臨床工作的基礎(chǔ)護(hù)理、重癥患者護(hù)理、整體護(hù)理、專(zhuān)科護(hù)理和教學(xué)科研等能力，將臨床護(hù)士能力分為五級(jí)[3]。N1級(jí)為規(guī)范化培訓(xùn)階段護(hù)士，N2級(jí)為準(zhǔn)專(zhuān)科護(hù)士培訓(xùn)階段的護(hù)士，即職齡3～5年的準(zhǔn)專(zhuān)科護(hù)士。N1級(jí)到N2級(jí)，需要有1～2年的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)具備護(hù)士基本的護(hù)理技能及相應(yīng)的專(zhuān)科護(hù)理知識(shí)。N3～N4級(jí)為進(jìn)入專(zhuān)科護(hù)士階段的護(hù)士，即N3級(jí)是指職齡為第6～10年N2級(jí)護(hù)士，能正確實(shí)施各項(xiàng)專(zhuān)科和急救護(hù)理。N4級(jí)是指職齡為第11～15年的N3級(jí)護(hù)士，要具備一定的教學(xué)能力。N5級(jí)是指職齡為16年以上的N4級(jí)護(hù)士，需要具備護(hù)理管理、臨床教學(xué)、護(hù)理科研等能力。

1.2 考核體系的建立 依據(jù)護(hù)理人員能級(jí)、護(hù)理效率指標(biāo)得分、護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)得分來(lái)建立考核框架，制定績(jī)效獎(jiǎng)金考核細(xì)則。根據(jù)按勞分配、兼顧公平的原則，結(jié)合本病區(qū)實(shí)際情況進(jìn)行分配。（1）定能分級(jí)薪酬：原則上N1級(jí)第一年不予以能級(jí)獎(jiǎng)，第二年予以系數(shù)0.5，N2級(jí)予以系數(shù)1.0，N3級(jí)予以系數(shù)1.0＋300元，N4級(jí)予以系數(shù)1.0＋600元，N5級(jí)予以系數(shù)1.0＋1000元。（2）附加薪酬：根據(jù)崗位職責(zé)，按照責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算，責(zé)任組長(zhǎng)大科獎(jiǎng)勵(lì)300元，病區(qū)獎(jiǎng)勵(lì)300元；新職工及實(shí)習(xí)生帶教老師獎(jiǎng)勵(lì)50元；病區(qū)專(zhuān)職辦公班人員予以N2級(jí)獎(jiǎng)金；哺乳期、產(chǎn)前期參照N2級(jí)獎(jiǎng)金（低于N2級(jí)者按原級(jí)別發(fā)放）；外出進(jìn)修培訓(xùn)人員享受N2級(jí)獎(jiǎng)金的50%。（3）考核細(xì)則：分別由護(hù)理工作效率指標(biāo)、護(hù)理工作質(zhì)量指標(biāo)以及其他考核指標(biāo)共同組成。①工作效率指標(biāo)。根據(jù)病區(qū)工作量特點(diǎn)，以公平為原則，制定工作量效率指標(biāo)統(tǒng)計(jì)項(xiàng)目，考核內(nèi)容包括：護(hù)理危重病患者，搶救及急診接診人數(shù)，護(hù)理手術(shù)人數(shù)，辦理新入院及出院人數(shù)、每日手術(shù)人數(shù)，專(zhuān)科操作例數(shù)。②工作質(zhì)量指標(biāo)。工作質(zhì)量項(xiàng)目基本分為基礎(chǔ)護(hù)理落實(shí)、護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)、安全管理能力、操作規(guī)范性、優(yōu)質(zhì)護(hù)理落實(shí)情況、健康教育落實(shí)率等，可根據(jù)上月常發(fā)生的質(zhì)量問(wèn)題或近期護(hù)理部督查重點(diǎn)問(wèn)題每月進(jìn)行調(diào)整，以達(dá)到持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。基礎(chǔ)護(hù)理方面：基礎(chǔ)護(hù)理不到位扣0.5分，導(dǎo)管護(hù)理不到位扣1分（患者發(fā)生有責(zé)任的意外拔管扣5分，并再與績(jī)效直接掛鉤），臥位及傷口管理不到位扣1分。護(hù)理文件方面：電子病歷診斷與病情不符合扣1分，臨時(shí)醫(yī)囑漏簽名扣1分，護(hù)理記錄與病情不符合扣1分，漏記血糖、體溫等指標(biāo)扣0.5分，提前記錄扣5分。安全管理方面：發(fā)生1例有責(zé)任壓瘡、墜床、跌倒扣5分，預(yù)防壓瘡、墜床、跌倒不到位扣1分，陪伴者管理不到位扣0.5分，病區(qū)環(huán)境管理不到位扣1分。優(yōu)質(zhì)護(hù)理三好方面：每日提前溝通不到位扣1分，飲食未落實(shí)好扣1分，醫(yī)技檢查未安排好扣1分。健康宣教方面：健康教育不到位扣0.5分。護(hù)士長(zhǎng)每月考核分為護(hù)理部對(duì)病區(qū)的考核分為準(zhǔn)。③其他考核指標(biāo)。年度內(nèi)在護(hù)理各項(xiàng)重要檢查中有突出貢獻(xiàn)者給予獎(jiǎng)勵(lì)200元，出現(xiàn)嚴(yán)重失誤者扣200元；2年內(nèi)年輕護(hù)士帶教老師同獎(jiǎng)同扣；若是責(zé)任組長(zhǎng)考核不通過(guò)，重新審核其能力并調(diào)整任期時(shí)間。參加醫(yī)管中心等各項(xiàng)競(jìng)賽，參與者每人獎(jiǎng)勵(lì)200元；獲獎(jiǎng)?wù)呓o予獎(jiǎng)勵(lì)300元。參加院護(hù)理部、工會(huì)等各條線(xiàn)組織的活動(dòng)比賽，參與者獎(jiǎng)勵(lì)100元，獲獎(jiǎng)?wù)擢?jiǎng)勵(lì)200元。在院、出院患者書(shū)面或者是網(wǎng)上點(diǎn)名表?yè)P(yáng)某護(hù)士，則給予獎(jiǎng)勵(lì)50元，有批評(píng)者則扣50元。

1.3 計(jì)算方法 能級(jí)獎(jiǎng)?wù)伎傤~的50%，工作效率考核獎(jiǎng)?wù)伎傤~的20%，質(zhì)量指標(biāo)考核獎(jiǎng)?wù)伎傤~的30%。某護(hù)理人員績(jī)效獎(jiǎng)＝[（全科護(hù)理人員績(jī)效獎(jiǎng)總額÷2－總能級(jí)獎(jiǎng)）÷全科護(hù)理人員能級(jí)總系數(shù)×某護(hù)理人員能級(jí)系數(shù)＋個(gè)人能級(jí)獎(jiǎng)]＋（全科護(hù)理人員績(jī)效獎(jiǎng)總額÷2×0.4÷全科護(hù)理人員效率考核總分×某護(hù)理人員效率考核分）＋（全科護(hù)理人員績(jī)效獎(jiǎng)總額÷2×0.6÷全科護(hù)理人員質(zhì)量考核總分×某護(hù)理人員質(zhì)量考核分）＋中夜班費(fèi)＋獎(jiǎng)勵(lì)－扣罰。

1.4 考核方法 護(hù)士長(zhǎng)建立績(jī)效考核手冊(cè)，每位護(hù)理人員有個(gè)人檔案，每日本人統(tǒng)計(jì)效率指標(biāo)，由責(zé)任組長(zhǎng)審核并簽名，責(zé)任組長(zhǎng)效率指標(biāo)統(tǒng)計(jì)后由護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行審核并簽名。護(hù)理人員質(zhì)量按照病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)的質(zhì)量檢查、大科的質(zhì)量檢查、護(hù)理部的質(zhì)量檢查考核，護(hù)士長(zhǎng)夜查、監(jiān)察處的滿(mǎn)意度調(diào)查等各行政條線(xiàn)的質(zhì)量檢查結(jié)果而定。下月初前進(jìn)行匯總，作為月底績(jī)效發(fā)放依據(jù)和年底評(píng)先評(píng)優(yōu)依據(jù)。

1.5 評(píng)價(jià)方法 統(tǒng)計(jì)實(shí)施定能分級(jí)、改革績(jī)效分配模式以后（2011年9月至2012年3月）患者、護(hù)理人員的滿(mǎn)意率及6項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量檢查（包括基礎(chǔ)護(hù)理、護(hù)理文書(shū)、安全管理、操作規(guī)范、健康教育、優(yōu)質(zhì)護(hù)理等）評(píng)分，與改革前（2010年9月至2011年3月）進(jìn)行比較。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s的形式表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比的形式表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05或P＜0.01表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 效果

2.1 改革前后6項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量檢查評(píng)分的比較 改革后護(hù)理質(zhì)量檢查評(píng)分均優(yōu)于改革前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05，表1）。

表1 績(jī)效考核方案改革前后護(hù)理質(zhì)量評(píng)分比較（±s，分）

表1 績(jī)效考核方案改革前后護(hù)理質(zhì)量評(píng)分比較（±s，分）

項(xiàng) 目 基礎(chǔ)護(hù)理 護(hù)理文書(shū) 安全管理 操作規(guī)范 健康教育 優(yōu)質(zhì)護(hù)理改革前 90.94±2.54 90.10±3.37 90.03±1.23 96.94±1.46 90.31±2.64 89.26±2.19改革后 96.11±1.96 97.75±4.25 97.43±2.41 99.45±1.62 97.87±1.38 96.39±4.51 t 12.96 13.27 10.33 9.08 10.20 11.89 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 改革前后患者滿(mǎn)意率情況 改革前患者的滿(mǎn)意率為（95.74±3.05）%，改革后患者的滿(mǎn)意率為（98.91±2.08）%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 改革前后護(hù)士滿(mǎn)意率結(jié)果 改革前護(hù)士的滿(mǎn)意率為（75.15±10.68）%，改革后護(hù)士的滿(mǎn)意率為（88.57±9.76）%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

改革后的考核方案，以護(hù)士崗位能級(jí)為基礎(chǔ)，堅(jiān)持以護(hù)理質(zhì)量考核和護(hù)理效率考核為主，建立以護(hù)理績(jī)效為主導(dǎo)的護(hù)理評(píng)價(jià)體系，配套發(fā)放績(jī)效，做到人、崗、能、酬相宜，體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)酬的分配原則。

3.1 穩(wěn)定護(hù)理人員隊(duì)伍，增加臨床護(hù)理力量 在實(shí)施定能分級(jí)管理模式的基礎(chǔ)下，構(gòu)建完善護(hù)理績(jī)效獎(jiǎng)金評(píng)價(jià)體系及分配方案。病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)對(duì)本專(zhuān)科規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)士、準(zhǔn)專(zhuān)科護(hù)士、專(zhuān)科護(hù)士分層次培訓(xùn)、考核，嚴(yán)把準(zhǔn)入、準(zhǔn)出制度，使崗位職能、工作職責(zé)、專(zhuān)科技能與護(hù)士的能級(jí)管理有機(jī)結(jié)合，各能級(jí)護(hù)士在各層次發(fā)揮所長(zhǎng)，穩(wěn)定科室力量，為下一步培養(yǎng)專(zhuān)科人才隊(duì)伍及臨床護(hù)理專(zhuān)家奠定基礎(chǔ)，保證護(hù)理隊(duì)伍建設(shè)的持續(xù)性和穩(wěn)定性。將具有豐富臨床工作經(jīng)驗(yàn)的高職稱(chēng)護(hù)士，引入臨床一線(xiàn)發(fā)揮“塔尖人才”的作用，協(xié)助護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行病區(qū)管理、專(zhuān)科培訓(xùn)等重要工作。此外，對(duì)身體健康狀況欠佳、孕期需要照顧或年齡較大的臨床一線(xiàn)護(hù)士，設(shè)定了辦公班、常日班等照顧性崗位，并根據(jù)崗位職能，適當(dāng)調(diào)整績(jī)效獎(jiǎng)金比例。績(jī)效分配方案改革后，各科室人員配備更趨合理化。通過(guò)提高護(hù)士待遇，有效提升了護(hù)士的職業(yè)滿(mǎn)意率，相對(duì)穩(wěn)定了護(hù)理人員隊(duì)伍。

3.2 提升護(hù)理質(zhì)量 針對(duì)目前護(hù)理現(xiàn)狀，采取臨床護(hù)士能級(jí)管理辦法，根據(jù)臨床工作任務(wù)，讓合適的人做合適的工作，讓專(zhuān)業(yè)的人做專(zhuān)業(yè)的工作。高年資護(hù)士對(duì)低年資護(hù)士進(jìn)行指導(dǎo)和幫助，讓護(hù)士有專(zhuān)業(yè)成長(zhǎng)的空間和時(shí)間。此外，健全的績(jī)效分配機(jī)制，激發(fā)了護(hù)士的工作熱情。工作效率及質(zhì)量直接影響護(hù)士的績(jī)效工資，打破傳統(tǒng)的“高職稱(chēng)拿高獎(jiǎng)金、低職稱(chēng)拿低獎(jiǎng)金”的做法，逐步建立重能力、重技術(shù)、重實(shí)績(jī)、重人才和重崗位的激勵(lì)機(jī)制。按“多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)酬”的原則，使護(hù)士想干事、并能干好事。工作質(zhì)量考核細(xì)則時(shí)刻提醒護(hù)士該如何按制度、按職責(zé)、按常規(guī)規(guī)范做事，并且質(zhì)量考核細(xì)則根據(jù)近期常發(fā)生的缺陷、隱患進(jìn)行每月考核項(xiàng)目調(diào)整，從而可以達(dá)到護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。有專(zhuān)家[4]指出，護(hù)理質(zhì)量與薪酬、晉升、評(píng)先、評(píng)優(yōu)掛鉤，可提高護(hù)士自我約束、自我管理能力，充分激發(fā)了護(hù)士在護(hù)理工作中的主觀能動(dòng)性，使其能自覺(jué)執(zhí)行護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，從而提升護(hù)理質(zhì)量。

3.3 提高患者的滿(mǎn)意率 績(jī)效考核分配改革方案中將患者滿(mǎn)意率作為一項(xiàng)重要的評(píng)價(jià)指標(biāo)[5]，使護(hù)士加強(qiáng)主動(dòng)服務(wù)意識(shí)，不管是責(zé)任護(hù)士、還是年輕護(hù)士都會(huì)主動(dòng)到床邊與患者溝通、交流，取得患者對(duì)自己的信任，并希望患者及家屬對(duì)自己的服務(wù)滿(mǎn)意，從而拉近了護(hù)患距離，改善了護(hù)患關(guān)系。護(hù)士也意識(shí)到提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理的基礎(chǔ)正是做實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理，做精專(zhuān)科護(hù)理，為患者提供最優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)工作，從而才可以得到患者的肯定。同時(shí)，患者和家屬對(duì)護(hù)士工作的表?yè)P(yáng)和肯定，激發(fā)護(hù)士不斷改善服務(wù)態(tài)度，建立了護(hù)理服務(wù)的良性循環(huán)[6]。

[1]萬(wàn)蓬，曹潔，劉云娥，等.大型綜合性醫(yī)院護(hù)理人員能級(jí)體系的研究[J].解放軍護(hù)理雜志，2010，27（8B）：1217－1219.

[2]盧根娣，馬靜，楊亞娟，等.新型護(hù)理管理模式在優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)中的做法與體會(huì)[J].解放軍護(hù)理雜志，2012，29（2A）：65－67.

[3]張曉萍，周立，盧根娣，等.建立以崗位需求為導(dǎo)向的醫(yī)院護(hù)理人員培訓(xùn)模式[J].解放軍護(hù)理雜志，2008，25（10B）：65－66.

[4]郭燕紅.適應(yīng)形勢(shì) 銳意進(jìn)取 促進(jìn)護(hù)理工作可持續(xù)發(fā)展[J].護(hù)理管理雜志，2010，10（5）：305－307.

[5]徐志晶，夏海鷗，徐筱萍，等.建立上海市護(hù)理人員分級(jí)和能力標(biāo)準(zhǔn)的研究[J].中華護(hù)理雜志，2008，43（7）：581－583.

[6]耿榮娟，陳莉，張俠.護(hù)士長(zhǎng)多維度量化考核指標(biāo)的設(shè)立與應(yīng)用[J].護(hù)理管理雜志，2009，9（4）：55－56.