周建榮，劉四君，呂軍華

(1贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，江西贛州341000;2贛南醫(yī)學(xué)院病理教研室;3贛南醫(yī)學(xué)院形態(tài)學(xué)實驗教學(xué)中心)

胸腔積液病因比較復(fù)雜，尚缺乏特異性診斷方法。惡性胸腔積液占胸腔積液的20% ～40%［1］，其原因以原發(fā)性肺癌為最常見［2］，占7% ～8%［3］。明確胸腔積液性質(zhì)，對治療及預(yù)后判斷至關(guān)重要。2012年1～12月贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院收治胸腔積液老年患者48例，我們對其血清、胸腔積液中的癌胚抗原(CEA)進行了檢測，同時進行了染色體分析，探討其在老年患者惡性胸腔積液診斷中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 48例胸腔積液老年患者按組織病理學(xué)診斷結(jié)果分為惡性胸腔積液組28例［男19例、女9例，年齡(65．28±5．64)歲］和良性胸腔積液組20例［男12例、女 8例，年齡(63．75±4．92)歲］。兩組年齡、性別有可比性。

1．2 CEA檢測及細胞染色體核型分析方法 患者入院后24～48 h晨起抽取空腹靜脈血3 mL，置促凝管中，同一天采集患者胸腔積液6 mL。靜脈血及胸腔積液分別以3 500 r/min離心10 min，取上層，分別用相應(yīng)的CEA試劑盒，在全自動化學(xué)分析儀上進行

測定。血清及胸腔積液CEA＞3．4 ng/mL為診斷惡性胸腔積液的標準，檢出上限為1 000．00 ng/mL。另抽取患者胸腔積液50 mL，進行細胞染色體核型分析，采用直接制片法:胸腔積液離心，低滲，預(yù)固定，離心，再固定，制片，染色，在顯微鏡下觀察細胞形態(tài)與染色體的變化。參照南昌大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院細胞室對惡性腫瘤細胞遺傳學(xué)研究診斷的簡要標準對異常染色體作出診斷:①排除人為染色體數(shù)目改變的前提下，染色體數(shù)目異常;或②二倍體眾數(shù)伴克隆性高異倍體;或③見真性超四倍體;或④見標記染色體;或⑤散在分布的間期細胞核呈重度異型性;或⑥間期細胞核呈腺樣排列的中度異型性。同時顯微鏡下觀察間期細胞核，用病理顯微圖像分析儀測量染色體標本上的間期細胞核核徑，相對核徑比(R)=待測間期核橫徑/淋巴細胞核橫徑。通常著色情況下，核異型性分級如下:輕度異型核即2≤R＜3，中度異型核即3≤R＜4，重度異型核即R≥4，核增大不明顯而著色極深，則其異型性上升一級。

1．3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS14．0統(tǒng)計軟件。計量資料不呈正態(tài)分布，用M(P25，P75)表示，組間比較用兩個獨立樣本非參數(shù)檢驗;CEA、染色體的診斷價值用靈敏度、特異度、Kappa值等表示，進行受試者工作特征曲線(ROC)分析，并對兩個指標的聯(lián)合診斷價值進行評價。P≤0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 兩組血清及胸腔積液中CEA水平比較 結(jié)果見表1。

表1 兩組血清及胸腔積液CEA水平比較［ng/mL，M(P25，P75)］

2．2 血清及胸腔積液中CEA的ROC曲線下面積及統(tǒng)計分析結(jié)果 血清CEA的ROC曲線下面積為0．913(標準誤為0．040，95%CI為0．835 ～0．992)、近似概率為0．000;胸腔積液CEA的ROC曲線下面積為0．941(標準誤為 0．035，95%CI為 0．872 ～1．010)、近似概率為0．000;二者均有臨床診斷價值。

2．3 兩組胸腔積液細胞染色體分析結(jié)果 染色體分析顯示，惡性胸腔積液18例(病理組織學(xué)診斷惡性17例、良性1例)、良性30例(病理組織學(xué)診斷惡性11例、良性19例)，染色體異常診斷惡性胸腔積液的陽性率低于病理組織學(xué)檢查結(jié)果(P＜0．01)，兩者的診斷一致性程度尚可(Kappa=0．520，P ＜0．01)。

2．4 血清CEA、胸腔積液細胞染色體分析單獨及二者串并聯(lián)診斷惡性胸腔積液的價值 以組織病理學(xué)檢查結(jié)果作金標準，與血清CEA、胸腔積液細胞染色體分析單獨應(yīng)用相比，血清CEA、胸腔積液細胞染色體分析串聯(lián)診斷惡性胸腔積液的特異度和陽性預(yù)測值、漏診率升高;二者并聯(lián)診斷惡性胸腔積液的靈敏度和陰性預(yù)測值升高，特異度和陽性預(yù)測值則下降，即漏診率下降，假陽性率升高。詳見表2。

表2 血清CEA、胸腔積液細胞染色體分析單獨及二者串并聯(lián)診斷惡性胸腔積液的價值

3 討論

CEA是一種細胞表面糖蛋白，在肺部腫瘤的診斷中應(yīng)用廣泛，尤其是肺腺癌［4］。本研究發(fā)現(xiàn)，惡性胸腔積液中的CEA水平明顯高于良性胸腔積液，與文獻［5，6］報道相符。當肺癌侵犯胸膜，癌細胞增殖合成和直接釋放CEA至胸膜腔內(nèi)的量增加，其升高程度與癌細胞的多少有著直接的聯(lián)系，胸腔積液中的CEA不易進入血循環(huán)，所以惡性胸腔積液中CEA水平較血清中的CEA水平升高更早更明顯［7，8］。譚錦文等［9］報道，胸腔積液患者血清 CEA陽性率82．6% ，胸腔積液CEA陽性率為91．4%。本研究結(jié)果顯示，胸腔積液中的CEA水平較血清中的CEA水平明顯高。

文獻［10］報道，染色體檢查診斷惡性胸腔積液的特異性為 90．9% ～100．0%、敏感性為 71．4% ～88．9%。本研究發(fā)現(xiàn)，單用細胞染色體診斷惡性胸腔積液的靈敏度為60．7%、特異度為95%，聯(lián)合血清CEA檢測特異度達100%、陽性預(yù)測值達100%。因此，對于可疑惡性胸腔積液，最好聯(lián)合進行血清CEA檢測及胸腔積液細胞染色體分析。臨床常規(guī)細胞學(xué)檢查是先固定細胞，再染色或固定與染色同時進行，然后觀察完整細胞形態(tài)，這個形態(tài)學(xué)方法存在以下缺點:①凝固的細胞質(zhì)對細胞核有包裝壓縮作用，使原來不圓、不光滑、不規(guī)則的腫瘤細胞核整體外形趨向正球形化，表面變得更光滑，核體積比固定前縮小，不易與正常細胞核鑒別。②凝固的細胞質(zhì)著色后完全掩蓋或部分掩蓋了細胞核的真實形態(tài)，尤其是細胞核的細微改變不易發(fā)現(xiàn)。③紅細胞太多時，常規(guī)細胞學(xué)標本中有核細胞相對較少。使用細胞遺傳學(xué)方法抓住了細胞癌變的關(guān)鍵，即核的改變、染色體畸變和核形態(tài)學(xué)改變，可識別細胞核的微小異常;高效富集了有核細胞，大大提高了癌細胞的檢出概率;低滲及酸性固定液處理徹底凈化了標本背景;低滲及固后完好保存了細胞核形態(tài)，放大了癌細胞核與正常細胞核的形態(tài)學(xué)差異，使之易于鑒別。

［1］李興華，葛亮，趙云芳．胸腔積液CYFRA21-1、NSE聯(lián)合檢測對肺癌診斷的臨床意義［J］．中國實驗診斷學(xué)，2010，7(14):1102-1103．

［2］唐杰．胸腔積液274例病因分析［J］．實用全科醫(yī)學(xué)，2006，4(4):438．

［3］譚錦文，趙子文．癌胚抗原檢測在胸腔積液鑒別診斷中的意義［J］．現(xiàn)代醫(yī)院，2007，7(2):16-17．

［4］萬錦平，黃建安，劉皓，等．血清 SCC-Ag、CYFRA21-1、NSE、CEA 聯(lián)合檢測對肺癌的診斷價值［J］．臨床肺科雜志，2007，12(2):111．

［5］陳新，李寶重，何明，等．胸腔積液中 CEA、CYFRA21-1、NSE、Scc-Ag水平變化及意義［J］．山東醫(yī)藥，2013，53(16):25．

［6］沈慧，沈策．血清CRP及胸腔積液ADA、LDH、CEA聯(lián)合檢測在胸腔積液鑒別中的意義［J］．山東醫(yī)藥，2008，48(48):30．

［7］吳廣平，巴靜，王恩華，等．檢測胸水中CEA、CA125、CA153及CA199對肺癌的診斷價值［J］．中國肺癌雜志，2004，7(1):35-37．

［8］葉環(huán)，施肖紅，吳厲鋒，等．惡性胸腔積液血免疫指標與胸水癌胚抗原及染色體的分析［J］．實用醫(yī)學(xué)雜志，2009，25(9):1412-1414．

［9］譚錦文，趙子文．癌胚抗原檢測在胸腔積液鑒別診斷中的意義［J］．現(xiàn)代醫(yī)院，2007，7(2):16-17．

［10］葛利麗．染色體檢測惡性胸水的診斷價值［J］．中國誤診學(xué)，2011，11(23):5615-5616．