趙佳芬，胡東勝，陸 偉，候 偉，王春妍

(1天津中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，天津300193;2天津市第二人民醫(yī)院暨天津市肝病醫(yī)學(xué)研究所)

食管靜脈曲張(EV)是肝硬化門靜脈高壓最主要且最致命的并發(fā)癥之一，其破裂出血后患者病死率達15% ～35%［1］。評價及預(yù)測EV程度對預(yù)防上消化道出血具有重要的臨床意義［2］。目前，胃鏡檢查是確診EV、評價EV程度的主要方法，雖較為客觀，但畢竟是一種令大多數(shù)患者有不適感的侵入性檢查，故尋找判斷食管靜脈曲張程度的無創(chuàng)指標(biāo)是必要的。本研究就此進行了探討，并初步設(shè)定了評估EV程度的診斷指數(shù)模型?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

選擇2012年3月～2013年5月于天津市第二人民醫(yī)院臨床診斷為乙型肝炎肝硬化的住院患者118 例 ，男85 例，女33 例;年齡(49．88 ±12．12)歲;代償期肝硬化73例，失代償期肝硬化45例，均符合《慢性乙型肝炎防治指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］?；颊呒韧唇邮苓^核苷(酸)類似物及干擾素治療。排除標(biāo)準(zhǔn):合并甲、丙、丁、戊型肝炎病毒重疊感染，合并巨細胞病毒、人類皰疹病毒、HIV感染，合并自身免疫性肝炎、脂肪肝及酒精性肝病、原發(fā)性肝癌、原發(fā)性膽汁性肝硬化，既往有肝臟手術(shù)及脾切除史，半個月內(nèi)發(fā)生消化道出血或既往經(jīng)過胃鏡下治療者，以及其他影響胃鏡檢查判斷EV的情況。

118例患者均接受胃鏡檢查，按照2003年食管胃靜脈曲張內(nèi)鏡下診斷和治療規(guī)范試行方案標(biāo)準(zhǔn)［4］，根據(jù)曲張靜脈的形態(tài)及出血危險程度將食管靜脈曲張分為輕、中、重度3級;以胃鏡檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)將患者分為無EV(0組)、輕度EV(1組)、中度EV(2組)、重度EV(3組)。

118例患者于胃鏡檢查同期接受瞬時彈性掃描儀掃描，由1～2名經(jīng)驗豐富的專職醫(yī)師按照儀器標(biāo)準(zhǔn)操作方法，于患者右腋前線和腋中線之間第7、8肋間分別進行10次有效測量，取中位數(shù)作為肝硬度值(FS值)，偏差值小于中值數(shù)據(jù)的1/3及操作成功率＞60% 的結(jié)果被視為有效。同時患者接受腹部彩超檢查，測量門靜脈內(nèi)徑、脾臟厚度，并記錄患者的性別、年齡、肝功能分級(根據(jù) Child-Pugh評分［5］將肝功能分為 A、B、C 級)、血小板數(shù)、凝血酶原時間、血漿清蛋白及總膽紅素。

采用SPSS18．0統(tǒng)計軟件。正態(tài)分布的計量資料以ˉx±s表示，均數(shù)比較用單因素方差分析，組間多重比較采用LSD-t法。建立非條件Logistic回歸模型，分析乙型肝炎肝硬化并發(fā)EV的危險因素，并對上述有意義的預(yù)測指標(biāo)建立受試者工作特征曲線(ROC)，通過ROC下面積(AUROC)來評估上述指標(biāo)判斷不同程度EV的準(zhǔn)確性:AUROC≥0．7認為有意義，AUROC 0．8～0．9認為有較好的診斷精確性，AUROC ＞0．9 具有較高的診斷精確性［6］。P≤0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

根據(jù)胃鏡檢查結(jié)果，118例患者中0組34例［男24例、女10 例，年齡(46．11 ±12．18)歲］，1 組 32 例［男24例、女8 例，年齡(50．96 ±12．57)歲］，2 組23例［男17例、女6例，年齡(50．86±12．03)歲］，3 組29例［男20例、女9例，年齡(52．31±11．15)歲］。各組年齡、性別相比，P均＞0．05。各組肝功能分級相比，P均＞0．05，見表1。各組血漿清蛋白、總膽紅素、凝血酶原時間、血小板數(shù)相比，P均＞0．05，見表2。各組FS值、門靜脈內(nèi)徑、脾臟厚度比較見表3，F(xiàn)S值、脾臟厚度組間兩兩比較，P＜均0．05;門靜脈內(nèi)徑，0組與1組、2組與3組相比，P均＞0．05。非條件Logistic回歸分析篩選出乙型肝炎肝硬化患者并發(fā)EV的危險因素有脾臟厚度(P＜0．001)、FS值(P＜0．01)、門靜脈內(nèi)徑(P ＜0．05)。

表1 各組肝功能分級比較(例)

表2 各組血漿清蛋白、總膽紅素、凝血酶原時間、血小板數(shù)比較(ˉx±s)

表3 各組FS值、脾臟厚度、門靜脈內(nèi)徑比較(ˉx±s)

將FS值、脾臟厚度繪制 ROC，通過AUROC值評價其預(yù)測不同程度EV的效能。結(jié)果顯示，F(xiàn)S值、脾臟厚度判斷是否存在EV的AUROC分別為0．729(95%CI為 0．609 ～ 0．849)、0．733(95%CI為0．612～0．855)，判斷中重度 EV 的 AUROC 分別為0．807(95%CI為 0．694 ～0．920)、0．891(95%CI為0．802～0．980)，判斷重度EV 的 AUROC 分別為0．863(95%CI為0．776 ～0．950)、0．961(95%CI為0．912～1．000)。FS值、脾臟厚度判斷是否存在EV的界值、敏感度、特異度分別為 17．5 kPa、75．6%、67．6%及 40．5 kPa、72．8%、73．5%，判斷中重度EV的界值、敏感度、特異度分別為26．8 kPa、82．2%、74．1%及 45．5 kPa、87．0%、79．4%，判斷重度EV的界值、敏感度、特異度分別為31．5 kPa、86．7%、82．3%及 52．5 kPa、96．6%、85．3%。

3 討論

肝硬化的病因包括病毒性肝炎、酒精性肝病、藥物性肝病、自身免疫性肝病等。我國肝硬化最主要的病因為乙型肝炎病毒感染，故乙型肝炎后肝硬化常見。EV是肝硬化門靜脈高壓最主要且最致命的并發(fā)癥之一。2007年美國肝硬化EV及出血的防治指南［7］指出，代償期肝硬化患者無EV者應(yīng)2～3 a復(fù)查胃鏡1次，有輕度EV者應(yīng)1～2 a復(fù)查胃鏡1次;失代償期肝硬化患者應(yīng)每年檢查1次胃鏡。雖然胃鏡檢查是診斷EV的金標(biāo)準(zhǔn)，但畢竟是一種侵入性檢查，患者耐受性差。一直以來，國內(nèi)外學(xué)者試圖尋找方便、非侵入性的診斷指標(biāo)來判斷EV的程度，但大多只是對單一指標(biāo)的比較分析，沒有將可能的非侵入性指標(biāo)進行系統(tǒng)的對比分析，也沒有根據(jù)EV程度對有預(yù)測意義的指標(biāo)進行診斷價值的判斷［8～10］。

本研究結(jié)果顯示，F(xiàn)S值、脾臟厚度、門靜脈內(nèi)徑是乙型肝炎肝硬化患者并發(fā)EV的危險因素，其可以判斷EV及其程度。只是門靜脈內(nèi)徑雖然可以判斷EV的存在，但并不能很好地區(qū)分EV的程度。FS值、脾臟厚度判斷是否有 EV、中重度EV、重度EV的 AUROC 分別為 0．729、0．733、0．807 及 0．891、0．863、0．961，對應(yīng)界值分別是 17．5 kPa 和 40．5 mm、26．8 kPa和 45．5 mm、31．5 kPa 和 52．5 mm?？梢?，F(xiàn)S值、脾臟厚度對不同程度EV具有較好的診斷精確性，并且隨著EV程度的加重，診斷效能相應(yīng)增加。它們獨立判斷不同程度EV的敏感度和特異度多在70%以上，聯(lián)合FS值和脾臟厚度設(shè)定區(qū)分EV程度的界值可以提高診斷準(zhǔn)確性。因此，我們認為FS值17．5 kPa且脾臟厚度40．5 mm可以判斷輕度以上 EV，F(xiàn)S值26．8 kPa且脾臟厚度45．5 mm可以判斷中重度EV，F(xiàn)S值31．5 kPa且脾臟厚度52．5 mm可以判斷重度EV。

乙型肝炎肝硬化患者的FS值與肝纖維化分期顯著相關(guān)，可以監(jiān)測肝硬化的進展［11～14］，國外已廣泛應(yīng)用于丙肝病毒感染者肝纖維化診斷及治療隨訪過程［15］，而EV是失代償期肝硬化患者門靜脈高壓的主要表現(xiàn)之一，故它們可以很好地預(yù)測EV。

總之，F(xiàn)S值、脾臟厚度既能判斷乙型肝炎肝硬化患者有無EV，又能判斷EV程度，且均具有較高的敏感度和特異度。本研究首次發(fā)現(xiàn)聯(lián)合應(yīng)用這兩個指標(biāo)，可以提高判斷EV程度的準(zhǔn)確性。這兩個指標(biāo)檢測均具有方便易行、非侵入性、無危險性及并發(fā)癥、患者耐受性好的特點。

［1］Gareia-Tsao G，Sanyal AJ，Grace ND，et al．Prevention and management of gastroesophageaIvarices and variceal hemorrhage in cirrhosis［J］．Hepatology，2007，46(6):922-938．

［2］Sporea I，Ra?iu I，?irli R，et al．Value of transient elastography for the prediction of variceal bleeding［J］．World J Gastroenterol，2011，17(17):2206-2210．

［3］中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會，感染病學(xué)分會．慢性乙型肝炎防治指南［J］．中華肝臟病雜志，2011，19(1):13-24．

［4］中華醫(yī)學(xué)會消化內(nèi)鏡學(xué)分會．食管胃靜脈曲張內(nèi)鏡下診斷和治療規(guī)范試行方案［J］．中華消化內(nèi)鏡雜志，2004，21(3):149-151．

［5］Pugh RN，Murray-Lyon IM，Dawson JL，et al．Transection of the oesophagus for bleeding oesophageal varices［J］．Br JSurg，1973，60(8):646-649．

［6］Hanley JA，McNeil BJ．The meaning and use of area under receiver operating characteristic curve(ROC)［J］．Radiology，1982，143(1):29-36．

［7］美國肝病研究學(xué)會，美國胃腸病學(xué)會．美國胃食管靜脈曲張及出血的防治指南［J］．胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志，2008，17(2):85-92．

［8］狄連君，趙逵，石國慶，等．肝硬化患者食管靜脈曲張的無創(chuàng)性預(yù)測因素［J］．山東醫(yī)藥，2006，46(31):27-28．

［9］馬海峰，魏曉晶，柯紀(jì)定，等．肝硬化食管靜脈曲張破裂出血危險因素的Logistic回歸分析［J］．中國中西醫(yī)結(jié)合消化雜志，2010，18(3):188-189．

［10］Tafarel JR，Tolentino LH，Correa LM，et al．Prediction of esophageal varices in hepatic cirrhosis by noninvasive markers［J］．Eur J Gastroenterol Hepatol，2011，23(9):754-758．

［11］Marcellin P，Ziol M，Bedossa P，et al．Non-invasive assessment of liver fibrosis by stiffness measurement in patients with chronic hepatitis B［J］．Liver Int，2009，29(2):242-247．

［12］Rockey DC．Noninvasive assessment of liver fibrosis and portal hypertension with transient elastography［J］． Gastroenterology，2008，134(1):8-14．

［13］Nguyen-Khac E，Saint-Leger P，Blaise T，et al．Noninvasive diagnosis of large esophageal varices by fibroscan:strong influence of the cirrhosis etiology［J］．Alcohol Clin Exper Res，2010，34(7):1146-1153．

［14］Giovanna F，Carmine T，Barbara DB，et al．Performance of liver stiffness measurements by transient elastography in chronic hepatitis［J］．World JGastroenterol，2013，19(1):49-56．

［15］de Ledinghen V，Vergniol J．Transient elastography for the diagnosis of liver fibrosis［J］．Expert Rev Med Devices，2010，7(6):811-823．