楊 旭，阿米娜，王 琳，易金玲

（新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院婦科，烏魯木齊 830011）

卵巢子宮內(nèi)膜異位癥多見于生育年齡的婦女，22～45歲女性多見，發(fā)病率為10%～15%，是一種良性病變，但具有增生、浸潤、轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)等惡性行為。其治療方案主要有開腹手術(shù)（AH）和腹腔鏡手術(shù)（LH），目前國內(nèi)有關(guān)LH治療卵巢子宮內(nèi)膜異位癥對患者的止血功能影響的報(bào)道很少。本研究旨在探討LH是否對卵巢子宮內(nèi)膜異位癥患者止血功能有影響及其影響程度，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并取得患者書面同意，選取60例擇期卵巢子宮內(nèi)膜異位癥患者，年齡22～45歲，麻醉分級（ASA）Ⅰ～Ⅱ級。隨機(jī)分為兩組，每組30例，分別行AH和LH。術(shù)前合并高血壓、嚴(yán)重心臟病、肝功能異常、血液系統(tǒng)疾病、應(yīng)用抗凝藥物史及凝血功能有異常者、圍術(shù)期輸血者除外。

1.2 手術(shù)儀器 采用Storz公司、Sdze公司、Olympus公司的電視攝像系統(tǒng)、手術(shù)腹腔鏡、全自動(dòng)充氣機(jī)及電切、電凝設(shè)備與器械等。

1.3 方法

1.3.1 麻醉方法與體位 術(shù)前禁食6～8h，禁飲4h，入室后常規(guī)采用多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測無創(chuàng)平均動(dòng)脈血壓（MAP）、心率（HR）、呼吸頻率（RR）、脈搏血氧飽和度（SPO2）和心電圖（ECG）。開放外周靜脈并常規(guī)行頸內(nèi)靜脈穿刺置管，給予6%中分子羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液500mL靜脈滴注。麻醉誘導(dǎo)依次靜脈滴注咪達(dá)唑侖0.06～0.1 0mg/kg、舒芬太尼0.1～0.2μg/kg、順式阿曲庫胺0.3mg/kg、丙泊酚1～2 mg/kg行氣管插管機(jī)械通氣，潮氣量8mL/kg，呼吸頻率10～12次/分，吸呼比為1∶2，呼氣末二氧化碳維持在35～50 mm Hg，吸入七氟烷及丙泊酚持續(xù)泵注維持麻醉，間隔45min

靜脈推注維庫溴銨2mg維持。術(shù)中輸液每小時(shí)按10～15 mL/kg輸注，晶膠比例為1∶1?；颊呷“螂捉厥?，對估計(jì)盆腔粘連嚴(yán)重或手術(shù)困難者均放置舉宮器。常規(guī)穿刺，形成氣腹，壓力設(shè)置為14mm Hg。術(shù)中采用3個(gè)套管穿刺口，其中一個(gè)下腹穿刺口根據(jù)病情直徑為1cm，以方便取標(biāo)本。為了收集到客觀數(shù)據(jù)，本試驗(yàn)由同一主刀醫(yī)生手術(shù)和同一麻醉醫(yī)生麻醉。

1.3.2 手術(shù)方法 手術(shù)先分離腸管與盆腔臟器之間的粘連，必要時(shí)協(xié)助舉宮，充分暴露盆腔手術(shù)視野。對于卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫，行剝除術(shù)者，若有破裂，吸引器配合沖洗吸引，并采用單極或雙極電凝行灼燒術(shù)；亦有行單側(cè)附件切除術(shù)（完成生育、年齡較大者）；其中25例行單純病灶切除術(shù)，35例行半根治加巧克力囊腫剝除術(shù)加病灶切除或電灼術(shù)。對于不孕患者常規(guī)行亞甲藍(lán)通液試驗(yàn)。術(shù)畢用生理鹽水反復(fù)沖洗盆腔，徹底止血，必要時(shí)放置引流管。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 一般指標(biāo) 記錄兩組患者一般情況和血流動(dòng)力學(xué)資料。

1.4.2 止血功能 用血凝自動(dòng)定量靜脈采血管（枸櫞酸鈉含量109mmol/L與血液1∶9抗凝）分別于麻醉前，術(shù)中15、30、60min，術(shù)畢和術(shù)后24、48、72、120h時(shí)抽取靜脈血2mL，采用日本SysmexCA 500全自動(dòng)血凝分析儀及儀器配套試劑進(jìn)行檢測，用凝固法測定凝血酶原時(shí)間（PT）、凝血酶時(shí)間（TT）、D－二聚體（D－D）、纖維蛋白原（FBG）含量，濁度測定法測定活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）和血管性血友病因子（vWF），電阻法測定血小板計(jì)數(shù)（PLT）。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般情況 見表1。由表1可見，兩組一般情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)結(jié)果 見表2。由表2可見，兩組血流動(dòng)力學(xué)結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 兩組患者一般情況比較±s，n＝30）

表1 兩組患者一般情況比較±s，n＝30）

組別 年齡（歲） 體質(zhì)量（kg） 補(bǔ)液總量（mL） 術(shù)中出血量（mL） 尿量（mL） 麻醉時(shí)間（min） 手術(shù)時(shí)間（min）30±6 51±6 1 000±200 5±1 100±10 65±12 60±12 LH組AH組31±5 52±5 1 000±300 20±5 100±20 66±14 61±13

表2 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)比較±s，n＝30）

表2 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)比較±s，n＝30）

組別 MAP（mm Hg）中心靜脈壓（cm H2O） HR（次/分）75±8 8.4±1.5 77±8術(shù)中15min 76±7 8.5±1.3 79±11術(shù)中30min 76±9 8.7±1.5 81±12術(shù)中60min 76±8 8.6±1.3 80±11術(shù)畢 72±8 8.5±1.3 78±12 LH組 麻醉前 75±9 8.5±1.4 76±8術(shù)中15min 77±8 8.6±1.3 76±10術(shù)中30min 75±9 8.6±1.6 79±12術(shù)中60min 76±7 8.6±1.5 80±11術(shù)畢AH組麻醉前72±7 8.4±1.3 79±11

2.3 兩組患者止血功能相關(guān)指標(biāo)比較 見表3。兩組患者麻醉前PT、APTT、TT、PLT、D－D、FBG和vWF含量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組術(shù)中15、30、60min和術(shù)畢時(shí)PT、APTT、TT含量較麻醉前延長，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），AH組較LH組延長，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組術(shù)畢和術(shù)后24、48、72hPLT含量較麻醉前明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組AH組較LH組降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組術(shù)后24、48、72h的D－D和vWF含量較麻醉前明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），AH組較LH組升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組術(shù)后24、48、72hFBG含量較麻醉前明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），AH組較LH組降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 兩組患者凝血功能相關(guān)指標(biāo)比較±s，n＝30）

表3 兩組患者凝血功能相關(guān)指標(biāo)比較±s，n＝30）

組別 時(shí)間 PT（s） APTT（s） TT（s） PLT（×109/L） FBG（g/L） D－D（mg/L） vWF（%）0.41±0.12 92±12術(shù)中15min 16.12±0.31 39.3±3.3 16.2±1.0 203±13 2.5±0.2 0.42±0.13 95±13術(shù)中30min 16.32±0.51 39.2±3.2 16.3±1.1 210±11 2.5±0.3 0.44±0.15 95±13術(shù)中60min 16.21±0.33 42.2±3.1 17.1±1.4 209±14 2.4±0.3 0.43±0.12 96±12術(shù)畢 16.32±0.32 44.4±3.3 18.3±1.4 121±15 2.4±0.3 0.44±0.12 95±14術(shù)后24h 13.31±2.11 34.5±4.2 14.2±0.5 131±34 1.5±0.3 1.01±0.11 220±23術(shù)后48h 13.32±2.31 33.3±4.2 14.2±0.5 123±35 1.6±0.3 0.82±0.13 183±20術(shù)后72h 14.32±2.51 34.4±4.3 14.3±0.4 166±14 2.1±0.3 0.71±0.12 126±18 LH組 麻醉前 13.12±1.12 34.3±1.3 14.1±0.5 212±15 2.5±0.3 0.42±0.04 95±12術(shù)中15min 14.32±0.23 37.3±1.4 16.0±0.4 210±13 2.5±0.3 0.41±0.15 96±12術(shù)中30min 14.42±0.21 37.2±1.3 16.4±0.3 213±13 2.5±0.3 0.43±0.12 96±13術(shù)中60min 15.32±0.22 36.2±1.4 16.2±0.4 210±12 2.5±0.3 0.44±0.14 96±12術(shù)畢 15.21±0.12 36.1±1.3 16.0±0.4 192±13 2.5±0.3 0.44±0.12 95±14術(shù)后24h 13.41±2.14 34.4±4.2 14.1±0.5 168±17 2.3±0.4 0.74±0.12 114±12術(shù)后48h 13.42±2.21 35.3±4.2 14.3±0.5 163±18 2.3±0.4 0.75±0.22 112±13術(shù)后72h 13.31±2.13 35.4±3.5 14.4±0.4 176±15 2.3±AH組 麻醉前 13.12±0.21 34.3±1.5 14.1±0.5 213±12 2.5±0.3 0.5 0.75±0.21 111±11

3 討 論

血栓性疾病是血栓形成和血栓栓塞兩種病理過程所引起的疾病，是深靜脈血栓手術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥之一，發(fā)現(xiàn)和處理不及時(shí)會(huì)進(jìn)一步發(fā)展為肺栓塞，危及患者生命。其發(fā)病率高居各種疾病之首，且近年來還有漸增之勢。本實(shí)驗(yàn)探討研究AH和LH對卵巢子宮內(nèi)膜異位癥患者止血功能的影響。

PT、APTT、TT、PLT和FBG是評估凝血功能的主要指標(biāo)。PT是反映外源性凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ和Ⅹ及FBG水平，APTT是反映內(nèi)源性凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ、Ⅴ、Ⅹ、Ⅱ、蛋白激酶和高相對分子質(zhì)量激肽原水平，TT是凝血酶使FBG轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白所需的時(shí)間，它反映了血漿中是否含有足夠量的FBG以及FBG的結(jié)構(gòu)是否符合人體的正常生理凝血要求。本研究結(jié)果表明，兩組術(shù)中15、30、60min和術(shù)畢PT、APTT、TT含量高于麻醉前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明可能原因是手術(shù)創(chuàng)傷及麻醉的刺激、機(jī)體應(yīng)激等使各種凝血因子減少，降低凝血因子活性，同時(shí)抑制凝血酶聯(lián)反應(yīng)，導(dǎo)致凝血功能降低，使PT、APTT、TT時(shí)間延長，AH組高于LH組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷少，時(shí)間短，對機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)輕，所以對止血功能影響就減輕。

PLT在生理性止、凝血過程中起到非常重要的作用，其止血功能與黏附、聚集、釋放等生理特性密切相關(guān)。FBG是一種糖蛋白，在凝血酶水解下形成肽A和肽B，最后形成不溶性的纖維蛋白止血［1］。FBG含量與凝血活酶活性有關(guān)，是血栓形成的重要因素，血漿內(nèi)含量增高，機(jī)體內(nèi)便存在血栓形成的傾向。另外FBG在血小板的聚集過程中起重要作用，血小板被激活時(shí)，其膜上形成纖維蛋白原受體GPIb/Ⅲa，通過FBG的連接作用形成血小板聚集體，最終成為血栓［2］。本研究結(jié)果表明，兩組術(shù)畢和術(shù)后24、48、72h的PLT含量低于麻醉前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明手術(shù)刺激等原因可逆性使血液中PLT減少，直接影響血小板功能［3］。其機(jī)制可能是手術(shù)應(yīng)激影響血小板膜受體的功能，使血小板變形能力減弱，進(jìn)而導(dǎo)致循環(huán)血液中PLT含量下降，抑制血小板表面膜糖蛋白的表達(dá)，還可能通過抑制血栓烷B2的釋放，從而抑制血小板的黏附及聚集功能。AH組低于LH組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明LH組的手術(shù)創(chuàng)傷和應(yīng)激程度較AH輕。兩組術(shù)后24、48、72hFBG含量明顯低于麻醉前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），AH組低于LH組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明手術(shù)組的FBG減少，激活血纖維蛋白溶解作用系統(tǒng)，從而導(dǎo)致凝血功能降低，使FBG含量減少。由表3可見，有些指標(biāo)的變化在正常范圍內(nèi)，但其明顯的變化趨勢對臨床起一定警示作用。

D－D是交聯(lián)纖維蛋白特有的降解產(chǎn)物，其生成反映了凝血和纖溶系統(tǒng)的激活，可作為體內(nèi)高凝狀態(tài)和纖溶亢進(jìn)的分子標(biāo)志物之一［4］。vWF是血管內(nèi)皮細(xì)胞合成、分泌的一種糖基化蛋白質(zhì)，是血管內(nèi)皮細(xì)胞受損的標(biāo)志物［5］。本試驗(yàn)結(jié)果表明，兩組術(shù)后24、48、72h的D－D和vWF的含量明顯高于麻醉前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），AH組高于LH組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其可能原因與術(shù)后損傷血管修復(fù)、凝血過程啟動(dòng)導(dǎo)致血栓形成有關(guān)，而血栓形成則會(huì)啟動(dòng)纖溶過程，手術(shù)刺激及機(jī)體應(yīng)激可能加劇高凝狀態(tài)以及凝血功能調(diào)整，因此D－D含量會(huì)顯著增加。因此術(shù)后3～5d在檢測PT、APTT、TT、FBG的同時(shí)，聯(lián)合檢測D－D、vWF更為重要，可及早治療，防止血栓形成。

綜上所述，手術(shù)本身創(chuàng)傷、手術(shù)時(shí)間、麻醉干擾、機(jī)體的應(yīng)激、體位的制動(dòng)等均會(huì)影響機(jī)體的止血功能，增加術(shù)后深靜脈血栓性疾病風(fēng)險(xiǎn)。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，短時(shí)間的腹腔鏡下卵巢子宮內(nèi)膜異位癥手術(shù)較傳統(tǒng)開腹手術(shù)對機(jī)體的止血功能影響小，主要原因是腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷少，時(shí)間短，機(jī)體干擾少，應(yīng)激反應(yīng)輕，有利于患者術(shù)后恢復(fù)，值得開展。

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