閆 蕊

在常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查中，aVR導(dǎo)聯(lián)是冠狀面上的加壓電極，由于其特殊的向量指向（－150°），其在心肌梗死部位和梗死血管的診斷價(jià)值一直被忽略。近年來(lái)，由于冠狀動(dòng)脈造影的臨床應(yīng)用深入，aVR導(dǎo)聯(lián)對(duì)于定位阻塞的冠狀動(dòng)脈的作用開(kāi)始凸顯。本研究將我院收治的80例急性ST段抬高型前壁心肌梗死患者行冠狀動(dòng)脈造影及超聲心動(dòng)圖檢查，并與心電圖aVR導(dǎo)聯(lián)的ST段改變特征對(duì)比分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院收治的80例急性ST段抬高前壁心肌梗死（STEMI）患者為研究對(duì)象。其中男50例，女30例，年齡35歲～75歲（52.4歲±13.2歲）。STEMI判定標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)：患者出現(xiàn)典型胸痛癥狀，持續(xù)30min以上；心電圖V1～V4導(dǎo)聯(lián)中2個(gè)以上的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段抬高（≥1 mm）；血清特異性心肌酶高于正常值2倍以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往行冠狀動(dòng)脈搭橋；陳舊性心肌梗死；左、右束支傳導(dǎo)阻滯；預(yù)激綜合征。所有患者均行冠狀動(dòng)脈造影（CAG）檢查、超聲心動(dòng)圖（UCG）和12導(dǎo)聯(lián)常規(guī)心電圖（ECG）檢查。按照aVR導(dǎo)聯(lián)ST段改變分為抬高組（26例）和無(wú)抬高組（54例），兩組患者年齡、性別差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法

1.2.1 ECG檢查 心肌梗死患者在入院即刻行同步12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，走紙速度設(shè)為25mm／s，電壓為10mm／mV。ST段測(cè)量以J點(diǎn)后20ms作為測(cè)量點(diǎn)，以TP段作為基線，連續(xù)測(cè)量3個(gè)波形，取平均值。aVR導(dǎo)聯(lián)ST偏離基線幅度≥0.5mm認(rèn)為有臨床意義［1］。

1.2.2 CAG分析 患者在入院后1周后行CAG。所有患者均采用Judkins法行CAG檢查。相關(guān)梗死血管（IRA）判斷標(biāo)準(zhǔn)：冠狀動(dòng)脈內(nèi)有血栓影，管腔次全或完全閉塞；造影下可見(jiàn)因斑塊脫落后形成的潰瘍；未見(jiàn)上述情況時(shí)，以冠狀動(dòng)脈閉塞最狹窄的為梗死相關(guān)動(dòng)脈，閉塞 ≥70%認(rèn)為有意義。所有冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果均由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師進(jìn)行觀察評(píng)估。

1.2.3 UCG檢查 患者在入院后2周內(nèi)完成 UCG檢查，以二維方法記錄心臟左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）和左室舒張末內(nèi)徑（LVDd）。

1.2.4 心血管事件 住院期間發(fā)生心源性休克、惡性心律失常、心力衰竭、死亡。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間均數(shù)比較采用完全隨機(jī)設(shè)計(jì)t檢驗(yàn)，定性資料比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組CAG結(jié)果比較 aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高組左主干（LM）、前降支（LAD）近端為IRA的發(fā)生率高于ST段無(wú)抬高組（P＜0.05），而LAD遠(yuǎn)端為IRA的發(fā)生率低于ST段無(wú)抬高組（P＜0.05）。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患者CAG結(jié)果比較 例（%）

2.2 兩組UCG結(jié)果比較 aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高組LVEF較ST段無(wú)抬高組低（P＜0.05），兩組LVDd差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組患者UCG結(jié)果比較（x±s）

2.3 兩組心血管事件比較 aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高組心血管事件發(fā)生率高于ST段無(wú)抬高組（P＜0.05）。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組患者心血管事件結(jié)果比較

3 討 論

3.1 aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高對(duì)急性前壁心肌梗死相關(guān)IRA的預(yù)測(cè)價(jià)值 常規(guī)體表心電圖是早期診斷冠心病的簡(jiǎn)便、快捷的非創(chuàng)傷性檢查手段，在冠心病的檢查及治療中有重要的意義。心電圖ST段抬高對(duì)冠心病患者罪犯血管的定位、評(píng)估患者的預(yù)后及預(yù)測(cè)危險(xiǎn)性有一定的指導(dǎo)意義，但aVR導(dǎo)聯(lián)在冠心病的診斷中一直被忽視。

本研究通過(guò)對(duì)急性ST段抬高型前壁心肌梗死患者aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高與非ST段抬高患者相比，發(fā)現(xiàn)心電圖aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高組LM及LAD近端的IRA明顯高于非ST段抬高組。與文獻(xiàn)［2－4］報(bào)道一致。aVR導(dǎo)聯(lián)系Bailey六軸系統(tǒng)中的一員，其導(dǎo)聯(lián)軸的負(fù)向位于Ⅰ和Ⅱ?qū)?lián)之間，

與V5、V6及aVR、Ⅰ導(dǎo)聯(lián)呈“鏡像”關(guān)系。從右肩方向看去，aVR導(dǎo)聯(lián)面對(duì)左室腔，捕獲的信息位于心臟的右上方，即右室流出道和室間隔基底部的心電活動(dòng)信息［5］。aVR導(dǎo)聯(lián)反映出室間隔基底部的心電向量，而該部位的血供主要來(lái)自LAD的第一間隔支，當(dāng)LM或LAD近端存在病變時(shí)，STaVR可以出現(xiàn)明顯改變。Yamaji等認(rèn)為STaVR偏移的可能原因?yàn)椋旱谝婚g隔支近側(cè)的LAD急性閉塞時(shí)，室間隔基底部透壁缺血可導(dǎo)致STaVR抬高；LM發(fā)生閉塞時(shí)，同樣可造成室間隔基底部透壁缺血，導(dǎo)致STaVR抬高［6］。

3.2 aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高對(duì)急性前壁心肌梗死的預(yù)后評(píng)估本研究顯示，aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高組LVEF較ST段無(wú)抬高組明顯下降。而LVEF是心肌梗死的預(yù)后因素，提示aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高者患者會(huì)增加致殘率及致死率。

本研究，aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高38例中發(fā)生心源性猝死2例 （7.69%），心力衰竭3例（11.53%），惡性心律失常6例（23.07%），心臟事件總發(fā)生率為38.36%，明顯高于非ST段抬高組（P＜0.05）。提示STEMI時(shí)aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高者并發(fā)癥多，預(yù)后差。

而aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高的STEMI患者預(yù)后差與其累及的冠脈病變嚴(yán)重有關(guān)。由于冠狀動(dòng)脈左主干和多支血管嚴(yán)重狹窄，易導(dǎo)致大面積心肌梗死、泵衰竭、心律失常和猝死的發(fā)生.因此，aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高急性心肌梗死患者往往預(yù)后較差。文獻(xiàn)報(bào)道［7］，冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)是判斷冠心病患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。如能早期預(yù)測(cè)，在患者未發(fā)生心血管危險(xiǎn)事件以前，切實(shí)有效的干預(yù)對(duì)患者的預(yù)后是有益的。

綜上所述，aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高對(duì)急性心肌梗死患者罪犯血管的診斷及預(yù)后具有重要的意義。需臨床醫(yī)生尤其是冠狀動(dòng)脈介入治療醫(yī)生要高度重視，及早做出判斷和進(jìn)行干預(yù)治療。

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