曹 影，吉海旺，王 婷，曾令霞，梁君昭，拓步熊，劉 枚

隨著人們生活水平的提高，心腦血管疾病的發(fā)病率也越來越高，而且趨于年輕化，胸痹（冠心病心絞痛）就是其中常見的疾病之一，在胸痹（冠心病心絞痛）病人的治療中，常規(guī)的治療為擴(kuò)冠、抗凝和改善心肌供血。常用藥物為硝酸酯類，但硝酸酯類藥物作用時間短，長時間服用將產(chǎn)生耐藥性，且有些病人可能會出現(xiàn)劇烈頭痛甚至難以忍受。對于慢性、反復(fù)性發(fā)作的心絞痛病人效果不十分理想。腦心通膠囊是治療心腦血管疾病的良藥，具有活血化瘀、改善血液黏稠度、降低血脂、軟化血管、改善微循環(huán)的作用，對心腦血管疾病有很好的療效［1］。本研究以通心絡(luò)膠囊為對照，著重評價腦心通膠囊治療胸痹（冠心病心絞痛）的療效。

1 資料與方法

1.1 研究設(shè)計 以通心絡(luò)膠囊為對照的隨機(jī)、雙盲、對照、多中心試驗。采用區(qū)組隨機(jī)化將264例病例按實驗組與對照組3∶1的原則隨機(jī)分為試驗組（198例）與對照組（66例）。整個試驗由陜西省人民醫(yī)院（負(fù)責(zé)單位）、陜西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院、西安市中醫(yī)學(xué)院、西安市第一醫(yī)院、中國人民解放軍四五一醫(yī)院、中國人民解放軍三二三醫(yī)院、寶雞市中醫(yī)醫(yī)院、西電集團(tuán)醫(yī)院、銅川礦務(wù)局中心醫(yī)院、銅川市人民醫(yī)院、西安市第五醫(yī)院的相關(guān)科室完成。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合冠心病心絞痛的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；心絞痛分級屬Ⅰ級～Ⅲ級的穩(wěn)定型勞累性心絞痛者；符合胸痹氣虛血瘀證的中醫(yī)證候辨證標(biāo)準(zhǔn)；心電圖檢查具備以下1項者：①普通心電圖異常，有缺血性改變（ST段下降≥0.05mV及／或R波為主導(dǎo)聯(lián)T波倒置且＞0.2mV），②普通心電圖正常，運動心電圖陽性；受試者年齡為30歲～70歲；知情同意，志愿受試。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 不符合上述中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)及西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；合并中度以上高血壓（血壓在180／110mmHg以上），重度心肺功能不全，重度心律失常，合并有其他心腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病，精神病病人；谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）超過80 U／L者，尿素氮（BUN）超過8mmol／L者，血肌酐（Cr）超過正常值上限者；年齡在30歲以下或70歲以上；妊娠或哺乳期婦女，過敏體質(zhì)或?qū)σ阎舅幗M成成分過敏者；經(jīng)檢查證實為急性心肌梗死以及其他心臟疾病、重度神經(jīng)官能癥、更年期癥候群、頸椎病所致胸痛者；病人不愿意合作者。

1.4 治療方法 試驗組口服腦心通膠囊（咸陽步長制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字Z20025001，批號：080138），4粒／次，3次／日；對照組口服通心絡(luò)膠囊（石家莊以嶺藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字Z19980015，批號：071239），4粒／次，3次／日。28d為1個療程，連續(xù)服用1個療程。

1.5 觀察指標(biāo) 觀察治療前后胸痹（冠心病心絞痛）的癥狀、體征和心電圖的變化情況。

1.6 評定標(biāo)準(zhǔn)

1.6.1 中醫(yī)證候療效 參照2002年制定的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》進(jìn)行判定。采用尼莫地平法計算，即療效指數(shù)＝（治療前積分－治療后積分）／治療前積分×100%。

1.6.2 心絞痛療效 參照1979年中西醫(yī)結(jié)合治療冠心病心絞痛及心律失常座談會《冠心病心絞痛及心電圖療效判定標(biāo)準(zhǔn)》［2］。

1.6.3 心電圖療效 參照1979年中西醫(yī)結(jié)合治療冠心病心絞痛、心律失常座談會《冠心病心絞痛及心電圖療效判定標(biāo)準(zhǔn)》。

1.6.4 硝酸甘油停減率 硝酸甘油停減率＝［治療前用量（片／周）－治療后用量（片／周）］／治療前用量（片／周）×100%。其中規(guī)定停藥為治療后完全停服硝酸甘油；減量為治療后較治療前硝酸甘油用量減少50%以上；不變?yōu)橹委熀笙跛岣视陀昧繙p少不足50%；增加為治療后硝酸甘油用量增加50%以上。

1.6.5 不良反應(yīng) 分為四個等級：1級為安全，無任何不良反應(yīng)；2級為比較安全，如有不良反應(yīng)，不需做任何處理可繼續(xù)給藥；3級為有安全性問題，有中等程度的不良反應(yīng)，做處理后可繼續(xù)給藥；4級為因不良反應(yīng)中止試驗。

1.6.6 依從性 病人的依從性是用病人實際用藥量除以應(yīng)該用藥量所得值來進(jìn)行評價，以百分?jǐn)?shù)表示。

1.7 統(tǒng)計學(xué)處理 所有的分析均為意向性分析。所得數(shù)據(jù)采用stata12.0統(tǒng)計分析軟件處理?？杀刃员容^主要采用t檢驗、χ2檢驗、非參數(shù)檢驗等統(tǒng)計方法。有效性：療效比較采用Logistic回歸分析；積分比較采用重復(fù)測量的方差分析；安全性分析：采用χ2檢驗或Fisher確切概率法對兩組不良反應(yīng)發(fā)生率進(jìn)行比較。所有的統(tǒng)計檢驗均采用雙側(cè)檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 病人納入試驗情況 將264例合格病例隨機(jī)分配到試驗組和對照組，其中試驗組有1例無記錄被剔除，最終263例病例納入統(tǒng)計分析。

2.2 兩組病例基線資料比較 兩組性別、體重比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），其余年齡、身高、合并用藥、藥物過敏史、藥物治療史、病程、勞力性心絞痛分級、心絞痛病情分級、中醫(yī)病情分級等方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表1。

表1 兩組病例基線資料比較

2.3 兩組依從性比較 試驗組為依從性（99.9±1.0）%，對照組依從性為（99.9±0.6）%。兩組病例在依從性方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t＝－0.219，P＝0.827）。

2.4 兩組病例療效比較

2.4.1 中醫(yī)證候療效（見表2） 兩組總有效率（Z＝0.384，P＝0.532）、總愈顯率（Z＝0.576，P＝0.812）比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 兩組中醫(yī)證候療效比較例（%）

2.4.2 心絞痛療效（見表3）

表3 兩組心絞痛療效比較例（%）

2.4.3 心電圖療效（見表4）

表4 兩組心電圖療效比較例（%）

2.4.4 硝酸甘油停減率（見表5） 兩組硝酸甘油停減率（χ2＝0.000，P＝0.992）、停藥率（χ2＝0.640，P＝0.425）比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

表5 兩組硝酸甘油停減率比較

2.4.5 心絞痛癥狀、中醫(yī)癥狀和體征積分比較（見表6）

表6 兩組心絞痛癥狀積分、中醫(yī)癥狀和體征積分比較（x±s） 分

2.5 安全性評價

2.5.1 實驗室檢查 兩組病例治療前和治療后的實驗室檢查，共有12例實驗室檢查出現(xiàn)異常變化（治療前正常治療后異常有臨床意義和治療前異常無臨床意義治療后異常有臨床意義為實驗室檢查異常變化），分別是：試驗組有2例治療前心率檢查正常，治療后異常有臨床意義，1例治療前心率檢查異常無臨床意義，治療后異常有臨床意義；1例治療前血壓檢查正常，治療后異常有臨床意義，1例治療前心律檢查異常無臨床意義，治療后異常有臨床意義；1例治療前血常規(guī)檢查正常，治療后異常有臨床意義，2例治療前血常規(guī)檢查異常無臨床意義，治療后異常有臨床意義；1例治療前尿常規(guī)檢查正常，治療后異常有臨床意義，1例治療前尿常規(guī)檢查異常無臨床意義，治療后異常有臨床意義；1例治療前心電圖檢查異常無臨床意義，治療后異常有臨床意義。對照組有1例治療前血壓、ALT檢查正常，治療后檢查異常有臨床意義。兩組治療前后實驗室檢查變化異常情況的比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.169）。

2.5.2 不良反應(yīng) 試驗組在用藥過程中有1例不良事件發(fā)生，即便秘，大便干燥，周期延長，持續(xù)，輕度，轉(zhuǎn)歸消失，未停藥兩組不良事件發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＝1.000）。詳見表7。

表7 兩組病例的實驗室檢查、不良事件發(fā)生率比較

3 討 論

胸痹（冠心病心絞痛）主要表現(xiàn)為突然發(fā)作的胸骨后和左胸前疼痛，呈壓榨性或窒息性，可向左肩、左臂直至無名指與小指放射。疼痛持續(xù)1min～5min，很少超過10min～15min，休息或含用硝酸甘油可緩解。其病理基礎(chǔ)是冠狀動脈硬化狹窄，血流與心肌需求之間不平衡導(dǎo)致心肌缺血，而粥樣斑塊突然破裂和血栓形成是導(dǎo)致急性冠脈綜合征的最主要原因［3］。腦心通膠囊由黃芪、乳香、全蝎、地龍、桃花、紅花、丹參等純中藥制成，具有益氣活血化瘀、宣痹通絡(luò)止痛的功效［4－7］?？蓴U(kuò)張血管，增加血流量，降低血管阻力，抑制血小板聚集，降低血黏度，改善心肌供血等［8］，降低心腦血管疾病發(fā)病危險因素（降血脂、降血黏、穩(wěn)定血壓）［9］。臨床研究表明，腦心通膠囊對氣虛血瘀，脈絡(luò)閉阻所致的缺血性心腦血管疾病的療效確切［10］。中醫(yī)認(rèn)為胸痹心痛的病機(jī)特點是本虛標(biāo)實，虛為氣虛、陽虛和氣陰兩虛，標(biāo)實則為氣滯、血瘀、痰濁和寒凝，因此，臨床上常采用益氣活血化瘀的治則。腦心通膠囊選用益氣活血類植物藥與蟲類通絡(luò)藥相配伍，益氣活血，化瘀通絡(luò)，在明顯緩解心絞痛，減少發(fā)作頻率，縮短發(fā)作持續(xù)時間，改善臨床癥狀的同時，對心電圖亦有明顯改善。

腦心通膠囊是植物藥和蟲類藥巧妙合用的典范，方中黃芪為君，補(bǔ)氣升陽，使元氣充盛，達(dá)到氣行則血行之功效；水蛭破血逐瘀，地龍活血祛瘀，全蝎解痙通絡(luò)，共為臣藥，能搜剔絡(luò)中之邪、發(fā)揮通經(jīng)透絡(luò)之功效；當(dāng)歸、川芎、丹參、紅花、赤芍、桃仁等藥活血化瘀，共為佐藥，助君、臣藥疏通瘀阻；桂枝、牛膝溫經(jīng)通脈，俱逐瘀血，通經(jīng)絡(luò)之效，兩者共為使藥。諸藥合用，益心氣而通心絡(luò)，活血暢脈而止痛，有活血暢脈之佳效，無耗氣傷血之弊端，使氣旺血行，絡(luò)脈暢通，胸痹心痛自除［11］。用于氣虛血滯、脈絡(luò)瘀阻證，對胸痹（冠心病心絞痛）所致的心痛、胸悶、心悸、氣短等癥狀改善效果較好。

本研究經(jīng)隨機(jī)、陽性藥平行對照、多中心的臨床研究分析，試驗組在改善胸痹（氣虛血瘀證）的心絞痛癥狀的總有效率方面優(yōu)于對照組，但在中醫(yī)癥狀與體征方面的改善和對照組相近，兩組在心絞痛療效、心電圖療效、硝酸甘油停減率、中醫(yī)證候療效方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，總的結(jié)果表明試驗組在治療胸痹（氣虛血瘀證）總的療效方面與對照藥相當(dāng)。本研究過程中未發(fā)現(xiàn)明顯的并發(fā)癥和不良反應(yīng)，安全性高，病人的依從性也較好，為臨床治療中風(fēng)提供了更多的藥物選擇。

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