齊連芬，李川潔，方業(yè)明，胡元會，蘇 美

糖尿病是常見的一種老年慢性疾病，發(fā)病率較高，我國高血壓在糖尿病人群中的患病率為40%～55%，心率變異性（HRV）是目前公認(rèn)的判斷心血管自主神經(jīng)活動情況的常用定量指標(biāo)［1］，本研究通過HRV分析糖尿病合并反杓型高血壓患者的自主神經(jīng)情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年1月—2011年5月于我院住院的糖尿病合并高血壓患者，2型糖尿病的診斷符合1999年世界衛(wèi)生組織推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)，病程在5年以上，高血壓診斷符合1999年《中國高血壓防治指南》中診斷標(biāo)準(zhǔn)。所有病例均行24 h動態(tài)血壓監(jiān)測，按夜間血壓下降率是否超過10%分為杓型高血壓組和非杓型高血壓組。杓型高血壓組61例，其中男29例，女38例，年齡（62.05±12.30）歲；非杓型高血壓組61例，其中男31例，女30例，年齡（60.36±11.66）歲。兩組性別、年齡比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。所有入組患者進行動態(tài)心電圖監(jiān)測。

1.2 方法

1.2.1 動態(tài)血壓監(jiān)測 采用無創(chuàng)性袖帶式自動血壓監(jiān)測儀（美高儀公司）；設(shè)定晝時間段（07：00～22：00），夜時間段（22：00～07：00）；測量間隔白天30min，夜間60min；儀器自動充氣測壓并記錄儲存數(shù)據(jù)；按設(shè)定的時間作息，睡眠受影響明顯者剔除。24h內(nèi)有效監(jiān)測次數(shù)需大于獲得次數(shù)的80%，按動態(tài)血壓的原始數(shù)據(jù)，計算血壓波動的晝夜節(jié)律，采用夜間血壓下降率表示，夜間血壓下降率計算方法＝（日間收縮壓平均值－夜間收縮壓平均值）／日間收縮壓平均值×100%。夜間血壓下降率大于10%為杓型血壓，夜間血壓下降率為負(fù)值即夜間血壓不降反升高的為反杓型血壓。

1.2.2 HRV分析 采用英國進口OXFORD三導(dǎo)同步全信息動態(tài)心電圖系統(tǒng)記錄24h動態(tài)心電圖（Holter）。在此基礎(chǔ)上進行HRV時域法測定兩組24hHRV時域參數(shù)。由計算機自動計算24h全程全部竇性R－R間期的標(biāo)準(zhǔn)差（SDNN），24h內(nèi)每5min時段竇性R－R間期平均值的標(biāo)準(zhǔn)差（SDANN），全程全部竇性R－R間期的平方根（rMSSD），兩個相鄰R－R間期互差＞50ms的心跳數(shù)所占分析信息間期內(nèi)心搏數(shù)的百分比（PNN50）。受檢者于08：00～09：00時至次日08：00～09：00時佩戴Holter，檢查前1d及當(dāng)天禁止飲用咖啡、濃茶、酒及能影響心臟自主神經(jīng)功能的藥物，避免劇烈運動及情緒激動。按設(shè)定的時間作息，睡眠受影響明顯者剔除。歐美HRV專家委員會于1996年提供的一組正常參考值中，SDNN的正常范圍為（141±39）ms，小于100ms為中度降低，小于50ms為顯著降低［2］，按此標(biāo)準(zhǔn)，計算兩組病人HRV參數(shù)SDNN在不同降低程度的發(fā)生率。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS11.5統(tǒng)計軟件對收集到的數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗或秩和檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組病人 HRV參數(shù)比較（見表1） 杓型高血壓組SDNN、SDANN均顯著低于非杓型高血壓組（P＜0.001），表明杓型高血壓組自主神經(jīng)受損程度較重。

表1 兩組病人HRV參數(shù)比較（x±s）

2.2 兩組HRV參數(shù)值SDNN在不同降低程度的發(fā)生率比較（見表2） 杓型高血壓組SDNN中度降低及顯著降低的發(fā)生率明顯高于非杓型高血壓組（P＜0.001）。

表2 兩組SDNN不同降低程度的發(fā)生率比較 例（%）

3 討 論

自主神經(jīng)病變是糖尿病患者的一個嚴(yán)重并發(fā)癥，為交感神經(jīng)張力增高，迷走神經(jīng)張力降低，損傷早期多無明顯表現(xiàn)，常給診斷帶來困難。心率變異性反映自主神經(jīng)功能，可以評估心臟交感神經(jīng)與迷走神經(jīng)張力及其平衡性，判定心血管疾病及糖尿病的病情及預(yù)后，已知自主神經(jīng)功能失調(diào)與心血管事件密切相關(guān)，一些自主神經(jīng)功能狀態(tài)的參數(shù)異常是疾病預(yù)后不良的標(biāo)志。

高血壓是糖尿病常見并發(fā)癥之一，也是發(fā)生糖尿病血管病變的獨立危險因素。該疾病隨著患者年齡、病程以及體重漸進性加重，糖尿病和高血壓兩者并存的危險分層往往也達到了很高危的水平，它是引發(fā)心腦血管疾病及同時引起糖尿病腎病的重要因素，嚴(yán)重危及患者的生命安全，是糖尿病患者致殘、致死的最主要原因［3］。生理狀態(tài)下，人體血壓存在晝夜節(jié)律性改變，呈雙峰一谷杓型，但在糖尿病、高血壓患者中有高達50%左右表現(xiàn)為非杓型。糖尿病發(fā)生心源性猝死率高，早期變化多表現(xiàn)為心臟自主神經(jīng)調(diào)節(jié)失常所致的功能失調(diào)。

本研究結(jié)果中糖尿病合并反杓型高血壓組SDNN、SDANN明顯低于對照組，提示該組患者自主神經(jīng)受到明顯損害，其中迷走神經(jīng)受損重于交感神經(jīng)。由于迷走神經(jīng)興奮性明顯降低，交感神經(jīng)興奮性相對增加，對惡性心律失常的抑制作用減弱。在這類患者中，心率變異性改變所反映的心臟交感、副交感張力改變失衡，可使心室顫動閾值降低，易引發(fā)室性心動過速、室顫和猝死［4］。血壓異常節(jié)律變化是引起心臟靶器官損害的重要因素，臨床資料表明非杓型高血壓比杓型高血壓有更嚴(yán)重的靶器官損害傾向，其中反杓型血壓節(jié)律變化使心臟自主神經(jīng)功能受損更為顯著。因此，對于糖尿病合并反杓型高血壓患者更應(yīng)注意自主神經(jīng)病變的及早檢查，在控制血糖的同時，努力做到血壓的安全達標(biāo)，改善血壓晝夜節(jié)律，同時全面控制心血管的危險因素，改善預(yù)后，降低死亡率［5］。

使用無創(chuàng)心電學(xué)檢測方法定量評價糖尿病合并反杓型患者的自主神經(jīng)功能，具有方法簡便、價廉的優(yōu)勢，可作為心血管疾病、糖尿病猝死的預(yù)警指標(biāo)廣泛應(yīng)用于臨床。

［1］ Lewis MJ.Heart rate variability analysis：A tool to assess cardiac automatic function［J］.Comput Inform Nurs，2005，23（6）：335－341.

［2］ 姜志榮，董果雄.心電圖學(xué)與臨床實踐［M］.青島：青島出版社，2003：303.

［3］ 李紅梅.57例糖尿病合并高血壓患者降壓治療臨床分析［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2010，8（11）：113－114.

［4］ 羅昭林，鐘杭美，祝善俊.原發(fā)性高血壓患者伴心肌缺血時心率變異性與室性心律失常之間的關(guān)系［J］.臨床心電學(xué)雜志，2003，12（2）：90－92.

［5］ 張立軍，陳萍.原發(fā)性高血壓與原發(fā)性高血壓合并糖尿病患者心率變異性分析［J］.實用心腦肺血管病雜志，2011，19（10）：1633－1644.