胡麗芳 王宇輝

（長(zhǎng)沙市第四醫(yī)院 婦產(chǎn)科，湖南 長(zhǎng)沙 410006）

女性盆底疾病主要包括盆腔臟器脫垂和壓力性尿失禁,手術(shù)是其主要的治療方法之一。女性盆腔臟器脫垂的手術(shù)治療方法很多，其中腹腔鏡下盆底重建手術(shù)具有深部的手術(shù)野暴露清晰、縫合區(qū)域的解剖部位精確、手術(shù)成功率高、術(shù)后復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)，逐漸被用于治療盆底功能異常。我科自2004年以來(lái)對(duì)124例子宮脫垂患者行手術(shù)治療，其中58例行腹腔鏡輔助陰式子宮全切后陰道頂端懸吊，66例行陰式子宮全切陰道壁修補(bǔ)手術(shù)，現(xiàn)將兩者臨床療效的比較報(bào)告如下。

一 資料與方法

（一）研究對(duì)象

124例患者均為Ⅱ、Ⅲ度子宮脫垂患者，其中89伴陰道壁脫垂，46例伴壓力性尿失禁。均為無(wú)生育要求婦女。具備手術(shù)切除子宮指征，無(wú)手術(shù)禁忌癥。

（二）分組

研究對(duì)象情況在充分交待病情，爭(zhēng)求患者意愿后，58例進(jìn)行了腹腔鏡輔助陰式子宮全切后陰道頂端懸吊，劃為I組；余66例患者進(jìn)行了陰式子宮全切陰道壁修補(bǔ)手術(shù)，歸為Ⅱ組。兩組患者治療前年齡、體重指數(shù)、孕次、產(chǎn)次、尿失禁嚴(yán)重程度均無(wú)明顯差異。

各組病情情況：I組：I組：年齡54～75歲，平均61.2±5.2歲；體重指數(shù)21.5～33.3，平均25.49±2.83；孕次1—8次，平均3.9±1.9次；產(chǎn)次1～5次，平均2.4±1.0次；絕經(jīng)者45例，占77.6%，有腹腔或盆腔手術(shù)史者8例。病程1～30年，平均6.9±7.1年，伴陰道壁脫垂者43例。伴壓力性尿失禁者22例。Ⅱ組：年齡54～70歲，平均61.76±4.46歲；體重指數(shù)21.9～33，平均24.7±2.17；孕次1～8次，平均3.8±1.6次；產(chǎn)次1～4次，平均2.15.±1.0次；絕經(jīng)者51例，占77.3%；有腹腔或盆腔手術(shù)史者12例。病程1～30年，平均6.9±7.1年，伴陰道壁脫垂者46例。伴壓力性尿失禁者24例。合并高血壓、糖尿病或冠狀動(dòng)脈性心臟病等慢性疾病者21例。

（三）術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前3d常規(guī)絡(luò)合碘陰道擦洗Bid。對(duì)已絕經(jīng)多年、陰道黏膜有明顯萎縮及營(yíng)養(yǎng)不良婦女給予口服雌激素，同時(shí)局部涂抹雌激素軟膏1周。對(duì)黏膜有潰瘍者，待潰瘍治愈后再行手術(shù)。

（四）手術(shù)方法

I組：所有患均采用全身麻醉。麻醉后取膀胱截石、頭低臀高位。臍孔上緣切開穿刺，建立人工氣腹，并用10mm套管針穿刺置入腹腔鏡鏡頭，于左側(cè)腹部各置入第2、第3套管，于右側(cè)腹部置入第4個(gè)套管針。置腹腔鏡器械，探查腹腔，松解盆腔黏連，在腹腔鏡下用雙極電凝鉗夾、離斷子宮圓韌帶、輸卵管峽部及其系膜與卵巢固有韌帶，剪開闊韌帶與子宮與膀胱、直腸反折腹膜，其余部分轉(zhuǎn)為陰道操作，經(jīng)陰道將前后穹隆打開，切斷子宮主骶韌帶，切斷子宮血管，取出子宮，如有陰道前、后壁膨出，則同時(shí)行修補(bǔ)術(shù)。將修補(bǔ)后的陰道前后壁對(duì)合。再次重建氣腹，檢查各殘端有無(wú)出血，將各韌帶的加固懸吊，兩側(cè)圓韌帶彼此交叉重疊縫訂于陰道殘端上，兩主韌帶對(duì)合縫扎固定于陰道殘端的前壁，兩骶韌帶相互縫扎2～3針。縫合腹膜反折。沖洗盆腔。

Ⅱ組：3例全身麻醉,其余用腰硬連麻。麻醉后，患者排空膀胱，取膀胱截石位，按傳統(tǒng)子宮切除步驟經(jīng)陰切除子宮。如有陰道前、后壁膨出，則同時(shí)行修補(bǔ)術(shù)。

（五）觀察項(xiàng)目：兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、術(shù)后疼痛、術(shù)后留置尿管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥等情況。術(shù)后隨訪為1個(gè)月、3個(gè)月、半年，以后每年1次。采用門診隨訪、電話隨訪和上門隨訪3種方法有機(jī)結(jié)合。隨訪問(wèn)卷具體內(nèi)容包括了解術(shù)后性生活恢復(fù)時(shí)間，比較手術(shù)前后癥狀恢復(fù)情況、陰道長(zhǎng)度的變化及有無(wú)復(fù)發(fā)等。

（六）統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS13.0軟件，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二 結(jié) 果

（一）手術(shù)情況

手術(shù)總時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后留置導(dǎo)尿管時(shí)間，兩組患者之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，見表2。

表1. 兩組患者手術(shù)情況比較(±s)

（二）手術(shù)并發(fā)癥

兩組術(shù)中均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。其中I組中轉(zhuǎn)開腹7例，主要原因?yàn)殛幍廓M窄、盆腔黏連嚴(yán)重。Ⅱ組患者有2例中轉(zhuǎn)開腹。主要原因?yàn)殛幍廓M窄。兩組患者手術(shù)后拔除尿管，所有患者均正常排尿，無(wú)一例出現(xiàn)尿潴留和尿失禁，無(wú)一例發(fā)生術(shù)中大出血，術(shù)中術(shù)后無(wú)一例需要輸血，無(wú)一例損傷坐骨神經(jīng)。

（三）手術(shù)療效

術(shù)后第1、3、6個(gè)月、以后每年隨訪1次，最長(zhǎng)隨訪時(shí)間達(dá)五年，I組：所有患者陰道頂端和子宮脫垂的主觀癥狀都得到明顯改善，陰道異物感和下墜感消失，漏尿現(xiàn)象得到糾正，主觀治愈率100%。陰道頂端和子宮按照POP-Q分度法均為0度，兩組術(shù)后客觀治愈率為100%。隨訪兩年無(wú)復(fù)發(fā)，術(shù)后性生活時(shí)無(wú)性交困難和性交痛。Ⅱ組所有患者陰道頂端和子宮脫垂的主觀癥狀都得到明顯改善，但術(shù)后隨訪的5年內(nèi)，有5例患者出現(xiàn)陰道殘端脫垂。Ⅱ組較I組術(shù)后復(fù)發(fā)率高，（p<0.05）,有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

三 討 論

子宮脫垂和陰道穹窿脫垂是婦科常見疾病，其發(fā)生與妊娠分娩損傷［1］、卵巢功能減退所致盆底支持組織撕裂、松弛及萎縮有關(guān)。常用的傳統(tǒng)陰式手術(shù)存在一系列問(wèn)題，包括扭曲了盆底解剖，陰道縮短變窄影響性生活質(zhì)量，術(shù)后復(fù)發(fā)率高[2]。自20世紀(jì)50年代，國(guó)外學(xué)者開始探討全新的手術(shù)方式，目前較普及的是開腹或腹腔鏡。開腹手術(shù)腹腔暴露時(shí)間長(zhǎng)，因此術(shù)后肛門排氣延遲，住院時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后病率高，但對(duì)諸如重度盆腹腔黏連、陰道狹窄、子宮過(guò)大等較為適合。腹腔鏡手術(shù)具有深部的手術(shù)野暴露清晰、縫合區(qū)域的解剖部位精確、手術(shù)成功率高、術(shù)后復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)，因此應(yīng)用越來(lái)越廣泛。其中腹腔鏡輔助陰式子宮切除對(duì)手術(shù)器械的要求較低，只要有單極或雙極電凝就可完成手術(shù)。但術(shù)者必須熟悉盆底結(jié)構(gòu)，必須有熟練的腹腔鏡下縫合技術(shù)[3]。

目前已證實(shí)單純子宮切除術(shù)對(duì)盆底修復(fù)改善無(wú)任何意義。且有報(bào)道子宮切除術(shù)后陰道穹窿脫垂的比例較高，尤其是子宮脫垂患者，其發(fā)生率在0.2%-43.0%[4]。傳統(tǒng)子宮切除術(shù)由于切除了子宮主、骶韌帶，造成盆腔結(jié)構(gòu)薄弱，破壞了陰道在解剖上的完整性，術(shù)后不同程度存在陰道殘端脫垂，患者感覺(jué)陰道變短，造成性交不適，影響患者性生活質(zhì)量。腹腔鏡下子宮全切陰道頂端懸吊術(shù)不僅操作簡(jiǎn)單，安全，更重要的是貫穿縫扎雙側(cè)子宮圓韌帶、主韌帶、骶韌帶及陰道頂端，加強(qiáng)了圓韌帶、主韌帶、骶韌帶對(duì)陰道頂端的懸掛和固定作用，這個(gè)新造的陰道穹窿成為了陰道頂點(diǎn)支持的基礎(chǔ)，這一處理使陰道頂端近似正常陰道頂端，恢復(fù)了大體完整的陰道局部解剖和功能解剖。陰道頂端懸吊術(shù)能有效地阻止子宮全切術(shù)后陰道殘端脫垂[5]。

在I組研究中，58例患者均在腹腔鏡輔助下完成手術(shù)，無(wú)一例發(fā)生術(shù)中大出血，術(shù)中術(shù)后無(wú)一例需要輸血，無(wú)一例損傷坐骨神經(jīng)，短期隨訪主、客觀治愈率均為100%，目前最長(zhǎng)隨訪時(shí)間已有5年，未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)患者，提示腹腔鏡輔助陰式子宮全切后陰道頂端懸吊安全有效。其術(shù)中出血量及術(shù)后住院時(shí)間與Ⅱ組經(jīng)陰手術(shù)患者相比無(wú)明顯區(qū)別，提示該手術(shù)較經(jīng)陰道手術(shù)在手術(shù)創(chuàng)傷及出血量方面均無(wú)明顯的區(qū)別。但手術(shù)時(shí)間較Ⅱ組明顯延長(zhǎng)（p<0.05），與術(shù)者腹腔鏡下縫合技術(shù)有關(guān)，相信通過(guò)提高縫合技術(shù)，兩者差距可減小。Ⅱ組較I組術(shù)后復(fù)發(fā)率明顯增高，提示陰道頂端懸吊術(shù)能有效地預(yù)防子宮全切術(shù)后陰道殘端脫垂。總之腹腔鏡輔助陰式子宮全切盆腔重建較經(jīng)腹手術(shù)術(shù)中損傷小，出血量少，操作簡(jiǎn)單、安全，且復(fù)發(fā)率小，是一種較為理想的手術(shù)方法，有極大臨床價(jià)值，值得推廣。

[1]Kane D D,Kerns JM,Lin DL,et al.Early structural effects of oestrogen on pudendal nerve regeneration in the rat[J].BJU Int,2004,93(6):870.

[2]徐宏里,趙躍宏.子宮脫垂的病因及治療[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2005,(4):196-197.

[3]張菊新,凌蕭鳴,李榮麗,等.腹腔鏡輔助陰式全子宮切除術(shù)29例分析[J].實(shí)用診斷與治療雜志,2003,(2):85-87.

[4]Flynn BJ,Webster GD,Surgical management of the apical vagi-nal defect[J].Curr Opin Urol,2002,(4):353-358.Obstet C.yn~l,1999,106:345-350.

[5]童曉文.女性盆底功能障礙性疾病手術(shù)治療的新觀念[J].同濟(jì)大學(xué)學(xué)報(bào),2008,(3):1-3.