張 敏 徐執(zhí)揚 任龍喜

（北京市垂楊柳醫(yī)院骨與關節(jié)中心，北京 100022）

可膨脹髓內(nèi)釘治療肱骨干骨折的臨床研究

張 敏 徐執(zhí)揚 任龍喜

（北京市垂楊柳醫(yī)院骨與關節(jié)中心，北京 100022）

目的 通過對可膨脹髓內(nèi)釘治療肱骨干骨折的回顧性研究，探討可膨脹髓內(nèi)釘治療肱骨干骨折的優(yōu)勢。方法 我科2009年3月至2011年4月采用可膨脹髓內(nèi)釘(Fixion系統(tǒng))治療肱骨干骨折17例。AO分形：A2型7例、A3型6例、B2型4例。手術時間：傷后2～7d，平均4.5d。均為閉合損傷，無血管、神經(jīng)損傷。均采取閉合復位，順行置入可膨脹髓內(nèi)釘(Fixion系統(tǒng))。本研究納入病例均根據(jù)辯證結合中藥治療。結果 所有患者術后獲得7～13個月（平均9.8個月）隨訪。依據(jù)Neer評估標準，優(yōu)9例、良5例、可3例。優(yōu)良率82.3%。結論 可膨脹髓內(nèi)釘治療肱骨干骨折具有微創(chuàng)、簡便、并發(fā)癥少等優(yōu)點，是治療肱骨干骨折簡單，有效的方法，值得臨床推廣。

肱骨干骨折；可膨脹髓內(nèi)釘；內(nèi)固定

肱骨干骨折是臨床較為常見骨折，占全身骨折3%～5%。大多數(shù)肱骨干骨折通過適當?shù)姆鞘中g治療會獲得較好的效果。具有手術指征的骨折既往多采用髓外固定（釘板系統(tǒng)）及髓內(nèi)固定（交鎖髓內(nèi)釘系統(tǒng)）[1]。臨床隨訪中，術中橈神經(jīng)損傷，術后骨折延遲愈合、不愈合時有發(fā)生。隨著內(nèi)植物的改進，手術技巧的提高，2000年意大利人Lepore首先報道了膨脹髓內(nèi)釘治療長骨干骨折，效果滿意[2]。我院于2009年3月至2011年4月采用以色列可膨脹髓內(nèi)釘（Fixion 系統(tǒng)）治療肱骨干骨折17例，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者男性12例，女性5例；年齡21～59歲（平均42.7歲）。左側6例，右側11例。致傷原因：跌落傷7例，交通傷10例。根據(jù)AO/ ASIF分型：A2型7例、A3型6例、B2型4例。術前患者常規(guī)行肱骨全長正、側位X線片檢查，并測量髓腔峽部直徑。

1.2 手術方法

本組患者均采用以色列Disk-O-Tech公司提供的（Fixion系統(tǒng)）治療。術前依照肱骨X線片測量肱骨峽部直徑及長度，以選取適宜的髓內(nèi)釘。要求髓內(nèi)釘膨脹前直徑小于髓腔峽部直徑1～2mm，以利于置入髓內(nèi)釘后有一個可膨脹空間。釘體長度約等于肱骨大結節(jié)至鷹嘴窩上2cm的間距。本組患者均采用順行置入髓內(nèi)釘。常規(guī)術前準備，患者仰臥位，患側肩下墊軟枕，患肢外展30°，掌心向上。于肱骨大結節(jié)內(nèi)側1.5～2cm縱行切口。沿肌纖維方向劈開三角肌，顯露大結節(jié)。入針點位于肱骨大結節(jié)內(nèi)側。閉合整復骨折，位置滿意后尖錐開口，置入導針，“C”型臂透視下確認導針透過骨折端并到達遠端髓腔。不需擴髓，置入處于壓縮狀態(tài)的髓內(nèi)釘，透視下確認釘體長度及骨折復位情況。由助手維持位置。連接壓力泵，于釘尾閥門處注入生理鹽水，膨脹壓控制在50～70bar（1bar=105Pa），并在透視下觀察釘體膨脹情況。完全膨脹后與髓腔內(nèi)壁緊密結合，骨折端無分離，旋轉及微動。去除壓力泵，安裝尾帽。

2 結 果

本組患者術后48h開始保護性功能鍛煉。所有患者均獲得7～13個月（平均9.8個月）隨訪。依據(jù)X線片檢查所有患者全部骨性愈合，愈合時間12～24周（平均17.5周）。無醫(yī)源性血管、神經(jīng)損傷，無感染、斷釘發(fā)生。依據(jù)Neer評估標準，優(yōu)9例、良5例、可3例。優(yōu)良率82.3%。其中1例患者釘尾外移，16周后骨折愈合后，去除髓內(nèi)釘，功能鍛煉后，肩關節(jié)功能大致正常。

3 討 論

肱骨干骨折是上肢常見骨折。具有手術適應證的骨折既往多采取髓外固定（釘板系統(tǒng)）和髓內(nèi)固定（交鎖髓內(nèi)釘系統(tǒng)）。這兩種方法臨床中有許多不足。切開復位鋼板內(nèi)固定：手術創(chuàng)傷大、出血多、手術時間較長、術中需暴露橈神經(jīng)，加大了橈神經(jīng)損傷的可能?；颊吖钦塾虾笕コ齼?nèi)固定鋼板時同樣有損傷橈神經(jīng)的可能。另外釘板系統(tǒng)操作中需剝離骨膜，及其本身的應力遮擋，可能會造成骨折延遲愈合甚至不愈合。交鎖髓內(nèi)釘：交鎖髓內(nèi)釘在治療長骨干中段骨折中已成為“金標準”，具有創(chuàng)傷小、出血少、固定牢靠、可早期功能鍛煉、醫(yī)源性血管神經(jīng)損傷小等優(yōu)點。但其操作中往往需要擴髓，這會增加病人出現(xiàn)脂肪栓塞的風險，還可能造成骨折不愈合的發(fā)生。交鎖髓內(nèi)釘是通過髓腔峽部的釘體與遠近段鎖釘構成“三點”固定，應力過于集中，髓內(nèi)釘及鎖定釘?shù)臄嗔雅R床上時有發(fā)生。遠端鎖定釘有時存在鎖定困難，這需更長時間地使用“C”型臂，就使醫(yī)患更多地暴露在放射線損害下。另外靜力鎖定會增加骨折延遲愈合及骨不連的可能。

可膨脹髓內(nèi)釘是一種新興的骨科內(nèi)固定物。2000年意大利人Lepore首先報道了膨脹髓內(nèi)釘治療長骨干骨折，早期臨床效果滿意。Jovanovic等學者對9例肱骨干骨折合并多發(fā)傷的患者采用可膨脹髓內(nèi)釘治療，取得較好的臨床效果。他們認為膨脹髓內(nèi)釘用于治療肱骨干骨折簡便、快捷，尤其在處理多發(fā)傷的患者時，其優(yōu)勢是其他內(nèi)固定材料所不能替代的[3]。Cappli等對16例肱骨干骨折患者應用膨脹髓內(nèi)釘治療，16例患者優(yōu)14例，良2例[4]。范小良等的研究也取得了良好的臨床療效。他們認為在掌握好適應證和正確操作的前提下，可膨脹髓內(nèi)釘系統(tǒng)是治療肱骨干骨折最理想的方法之一，對于骨質疏松患者尤其如此[5]。典型病例見圖1。

可膨脹髓內(nèi)釘主體由合金柱狀薄管和四根徑向輻條組成。壓縮狀態(tài)外形與髓腔形狀相仿。遠端錐狀，近端配有單向閥門。手術操作中無需擴髓，選取直徑小于髓腔峽部直徑1～2mm的髓內(nèi)釘，壓縮狀態(tài)下置入髓腔。通過壓力泵連接釘尾閥門注入生理鹽水，釘體隨著髓腔形狀均勻膨脹。四根徑向輻條能在整個釘體長度上與髓腔內(nèi)壁緊密接觸，使應力均勻分布于整個骨干。形成矩形截面，與傳統(tǒng)髓內(nèi)釘?shù)膱A形截面相比具有更強的抗旋轉能力。

圖1 患者女性，43歲，左肱骨中段骨折。圖1a.術前X線片；圖1b.閉合復位，可膨脹髓內(nèi)釘固定術后3d X線片，骨折對位、對線良好

總之可膨脹髓內(nèi)釘具有以下優(yōu)點：①損傷小，符合微創(chuàng)理念。無需擴髓，對髓腔內(nèi)膜的損傷降到最低。降低骨不連的發(fā)生率。②操作簡單，縮短手術時間，避免術后傷口感染等并發(fā)癥的出現(xiàn)。③無需鎖釘，減少醫(yī)源性血管、神經(jīng)的損傷。

臨床實踐中筆者認為此類手術的關鍵在于置入釘體前的準確復位，尤其是糾正短縮、旋轉移位，復位的滿意與否直接影響手術的成敗。所以“C”型臂輔助復位至關重要。

另外有文獻報道，可膨脹髓內(nèi)釘不能很好的控制短縮，抗旋轉能力較差[6]。因此選擇適應證上要注意，一般認為可膨脹髓內(nèi)釘在AO分型中對于A型和B型骨折較為適用，對于復雜骨折、近干骺端骨折慎用。

目前中西醫(yī)結合治療骨折在臨床中應用廣泛。本研究納入病例均配合中藥治療。肱骨干受傷后局部肌肉、筋骨、脈絡受損，導致氣滯而血瘀，出現(xiàn)腫脹、疼痛、淤血，結合中醫(yī)辯證，給予行氣止痛、活化瘀藥物。如桃核承氣湯，以減輕局部腫脹，疏通筋絡。手術后肱骨干行堅強內(nèi)固定，根據(jù)骨傷三期，此時骨雖然已連接，并無生長，局部腫脹仍存在，繼續(xù)活血化瘀、行氣止痛藥物的應用。中醫(yī)“腎主骨”，此期結合補腎健骨和續(xù)筋接骨藥物治療，可改善局部血運循環(huán)，促進骨愈合。

總之可膨脹髓內(nèi)釘具有諸多優(yōu)點，值得臨床中推廣應用。

[1] Bucholz RB,Heckman JD,Court-Brown C.Rockwood and Green's Fracture in Adults[M].Lippincott Williams & Wilkins,2009:937-939.

[2] Lepore S,Capuano N,Lepore I,et al.Preliminary clinical and radiographic with the Fixion intramedullary nail: an inflatable Self-locking system for long bone fractures[J].J Orthop Trauma, 2000,14(1):135-140.

[3] Jovanovic A,Pirpiris M,Semirli H,et al.Fixion nail for humeral fractures[J].Inury,2004,35(11):1140-1142.

[4] Cappli RM,Galmarini V,Molinari GP,et al.The Fixion expansion nail in the surgical treatment of diaphyscal fractures of the humerus and tibia[J].Our experience.Chir Organi Mov,2003,88(1):57-64.

[5] 范小良,丁國民,陸凱.可膨脹髓內(nèi)釘治療肱骨干骨折[J].國際骨科學雜志,2007,28(2):133-135.

[6] Smith WR,Ziran B,Agudelo JF,et al.Expandable intramedullary nailing for tibial and femoral fractures: a preliminary analysis of perioperative complications[J].J Orthop Trauma,2006, 20(3):310-316.

The Clinical Study of Expandable Intramedullary Nail in the Treatment of Humeral Shaft Fractures

ZHANG Min, XU Zhi-yang, REN Long-xi
(Department of Bone and Joint Center, Beijing Chuiyangliu Hospital, Beijing 100022, China)

Objective To analyze the outcomes of surgical treatment of shaft of humerus and introduce our experience. Methods Retrospective analysis from March 2009 to April 2011, 17 patients with fracture of shaft of humerus were managed with expandable intramedullary nail (Fixion system). According to AO classification, A2 7cases, A3 6, B2 4. All patients were closed ininjury, there were no nerve and blood vessel injury cases. The mean time of operation was 4.5 days. This study included patients according to the treatment of traditional Chinese medicine combined with syndrome differentiation. Results All cases were followed up over 6 months and the average time was 9.8 months. The clinical results were evaluated with Neer Score, 9 excellent, 5 good, 3 fair, and the rate of excellent and good results reached 82.3%. Conclusions In treatment of fracture of shaft of humerus with expandable intramedullary nail can obtain satisfactory outcomes.

Fracture of shaft of humerus; Expandable intramedullary nail; Internal fixion

R683.41

B

1671-8194（2013）29-0034-02