蔣振東* 李秀珍

（1 皖北煤電集團(tuán)總醫(yī)院呼吸科，安徽 宿州 234011；2 貴陽醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院呼吸科，貴州 貴陽 550004）

米力農(nóng)和環(huán)磷腺苷葡胺治療慢性肺源性心臟病急性加重期的療效比較

蔣振東1* 李秀珍2

（1 皖北煤電集團(tuán)總醫(yī)院呼吸科，安徽 宿州 234011；2 貴陽醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院呼吸科，貴州 貴陽 550004）

目的 比較米力農(nóng)和環(huán)磷腺苷葡胺（心先安）治療慢性肺源性心臟病急性加重期的療效和安全性。方法 64例慢性肺源性心臟病患者隨機(jī)分為治療（米力農(nóng)）組（32例）和對(duì)照（心先安）組（32例）。在常規(guī)綜合治療基礎(chǔ)上，治療組給予米力農(nóng)治療，首劑負(fù)荷量50μg/（kg·min），靜脈注射＞10 min，再以30mg微量泵泵入，維持24h，每日1次，7d為1療程；對(duì)照組予心先安120mg加入5%葡萄糖150mL中靜脈滴注，每日1次，7d為1療程。結(jié)果 米力農(nóng)組顯效率43.8%（14/32），有效率50%（16/32），總有效率93.8%；心先安組顯效率31.3%（10/32），有效率50%（16/32），總有效率81.3%。米力農(nóng)治療組療效優(yōu)于心先安治療組（P＜0.05）。結(jié)論 慢性肺源性心臟病患者使用非洋地黃類強(qiáng)心劑治療既安全，而且療效肯定，米力農(nóng)療效優(yōu)于心先安。

慢性肺心??；米力農(nóng)；心先安

慢性肺源性心臟?。ê?jiǎn)稱慢性肺心?。┦呛粑瞥Ｒ姴?、多發(fā)病之一，常存在嚴(yán)重的呼吸衰竭和心力衰竭，還容易伴發(fā)肺性腦病、酸堿平衡及水電解質(zhì)紊亂等其他并發(fā)癥，嚴(yán)重危害患者的健康。米力農(nóng)和環(huán)磷腺苷葡胺（心先安）是兩種非洋地黃類強(qiáng)心藥，它們的臨床療效已得到充分的肯定。我科自2010年7月至2012年7月期間對(duì)64例慢性肺心病急性加重期患者在常規(guī)綜合治療的基礎(chǔ)上加用了米力農(nóng)改善心功能并與使用心先安療效了進(jìn)行比較，結(jié)果顯示米力農(nóng)的療效優(yōu)于心先安，報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

入選的64例患者診斷均符合七版《內(nèi)科學(xué)》中的慢性肺源性心臟病診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，即在慢性肺或胸廓疾病或肺血管病史基礎(chǔ)上，有肺動(dòng)脈高壓、右心室肥大及右心功能不全的臨床表現(xiàn)，有胸片、心電圖、心臟超聲、動(dòng)脈血?dú)夥治龅茸C實(shí)，同時(shí)均排除冠心病、先心病、擴(kuò)心病或其他心臟病；按紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，入選患者心功能為Ⅲ級(jí)或Ⅳ級(jí)。64例患者隨機(jī)分成兩組。治療組32例，其中男22例，女10例，年齡56～85歲，平均（71.2±12.5）歲，Ⅲ級(jí)19例，Ⅳ級(jí)13例，平均病程11年；對(duì)照組32例，其中男23例，女9例，年齡55～84歲，平均（71.6±11.8）歲，Ⅲ級(jí)20例，Ⅳ級(jí)12例，平均病程10年。兩組患者的性別、年齡、病程及心功能分級(jí)均無顯著性差別（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

兩組患者入院后均常規(guī)予抗感染、解痙平喘、化痰、氧療、抗凝等綜合治療，根據(jù)病情適量利尿、糾正水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡，積極治療并發(fā)癥。治療組在此基礎(chǔ)上以米力農(nóng)首劑負(fù)荷量50μg/（kg· min），靜脈注射＞10min，再以30mg加NS20mL微量泵泵入，維持24h，每日1次，7d為1療程；對(duì)照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上以予心先安120mg加入5%葡萄糖150mL中靜脈滴注，每日1次，7d為1療程。住院期間多次檢測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治龅取?/p>

1.3 療效評(píng)定

顯效：咳喘癥狀明顯減輕、發(fā)紺消失或明顯減輕、肺部啰音明顯減少或消失、肝臟回縮≥2cm或正常、水腫消退、心率＜100次/分，心功能改善2級(jí)，動(dòng)脈血?dú)夥治鍪綪aCO2降低＞20 mmHg，PaO2升高＞30 mmHg；有效：上述各項(xiàng)癥狀、體征部分減輕，心功能改善1級(jí)，動(dòng)脈血?dú)夥治鍪綪aCO2降低＜20 mmHg，PaO2升高＜30 mmHg；無效：治療前后癥狀、體征、心功能及動(dòng)脈血?dú)夥治鰺o變化或加重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療后療效比較

<1)，且各件產(chǎn)品是否為不合格品相互獨(dú)立．

米力農(nóng)組顯效率43.8%（14/32），有效率50%（16/32），總有效率93.8%；心先安組顯效率31.3%（10/32），有效率50%（16/32），總有效率81.3%。見表1。

表1 兩組臨床療效比較（n，%）

2.2 不良反應(yīng)

米力農(nóng)組2例出現(xiàn)心悸，1例血壓下降；心先安組2例出現(xiàn)惡心、嘔吐，1例出現(xiàn)頭痛，但均未影響治療。

3 討 論

慢性肺心病急性加重期常常呼吸衰竭、心力衰竭同時(shí)存在，主要是由于反復(fù)氣道感染、通氣/血流比例失調(diào)致長期慢性缺氧引起肺循環(huán)阻力增加，肺動(dòng)脈高壓，右心負(fù)荷增大，繼而右心室肥厚、擴(kuò)大，導(dǎo)致右心衰竭。目前治療方面主要是抗感染、氧療、改善通氣、糾正水電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡等綜合治療[2]。常根據(jù)病情應(yīng)用強(qiáng)心、利尿及擴(kuò)血管藥物進(jìn)行治療，但由于慢性肺心病患者的慢性缺氧、肝淤血、RAAS系統(tǒng)激活，肝、腎功能會(huì)有不同程度的受損，機(jī)體的代謝和排泄功能下降，易引起蓄積中毒；洋地黃類藥物的正性肌力效應(yīng)同時(shí)心肌耗氧量上升，兒茶酚胺類藥物反復(fù)應(yīng)用使受體上調(diào)，增加心肌收縮力但不良反應(yīng)較多，易引起心律失常和耐藥性[3]。

米力農(nóng)為第二代雙吡啶酮類的正性肌力藥，屬磷酸二酯酶Ⅲ（PDE-Ⅲ）抑制劑，它通過選擇性抑制磷酸二酯酶同功酶Ⅲ增加心肌細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷（cAMP）濃度，加快細(xì)胞內(nèi)外Ca2+的轉(zhuǎn)運(yùn)，增強(qiáng)心肌收縮力，細(xì)胞內(nèi)cAMP通過肌漿網(wǎng)有關(guān)蛋白質(zhì)的磷酸化激活Ca2+-ATP酶，使肌漿網(wǎng)攝取和釋放Ca2+增加，心臟舒張功能改善；同時(shí)可升高細(xì)胞內(nèi)cGMP水平，通過PKG途徑舒張血管平滑肌[4,5]。米力農(nóng)還通過增加支氣管細(xì)胞內(nèi)cAMP水平，作用類似于β受體激動(dòng)劑，具有舒張支氣管的作用。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者治療后病情均較前改善，但治療組總有效率優(yōu)于對(duì)照組，對(duì)照組使用的心先安是cAMP與葡甲胺結(jié)合形成的化合物，是新型cAMP類正性肌力藥物，由于具有較好的親水性，尤其是脂溶性較強(qiáng)，使cAMP易透過細(xì)胞膜，進(jìn)入心肌細(xì)胞內(nèi)發(fā)揮作用，經(jīng)磷酸二脂酶分解成5-AMP，再經(jīng)5-AMP酶降解為腺苷和磷酸，具有正性肌力作用，提高心肌收縮力，增加心臟泵血功能；降低心肌耗氧量，改善心肌細(xì)胞代謝，保護(hù)缺血、缺氧心肌，改善心功能[6]；同時(shí)外源性cAMP亦可作用于血管和支氣管，產(chǎn)生舒張血管和支氣管效應(yīng)。治療組應(yīng)用的米力農(nóng)為非甙類非兒茶酚胺類正性肌力藥，它通過促使肌膜慢鈣通道的蛋白磷酸化，促進(jìn)Ca2+跨膜內(nèi)流增加，收縮蛋白的磷酸化，特別是肌鈣蛋白Ⅰ和肌球蛋白的磷酸化,使肌纖維收縮加強(qiáng)，增強(qiáng)心臟收縮功能；當(dāng)米力農(nóng)用量達(dá)到0.5μg/（kg·min）以上時(shí)對(duì)血管平滑肌直接松弛作用逐漸增加，外周小動(dòng)脈擴(kuò)張，使心臟后負(fù)荷減小，外周容量血管擴(kuò)張，回心血量減少，心臟前負(fù)荷降低，對(duì)右心功能的改善更有益。程德云等研究顯示[7]，米力農(nóng)可以降低肺動(dòng)脈壓力和肺血管阻力，減輕肺動(dòng)脈高壓，使心輸出量有增加趨勢(shì)，說明米力農(nóng)是一種有效的肺血管擴(kuò)張劑。在治療慢性肺心病急性加重期患者本研究顯示米力農(nóng)療效優(yōu)于心先安，可能與米力農(nóng)促使機(jī)體產(chǎn)生的內(nèi)源性cAMP效應(yīng)大于心先安生成的外源性cAMP有關(guān)?？傊狙芯勘砻鲬?yīng)用米力農(nóng)、心先安治療慢性肺心病急性加重期患者均有正性肌力作用，同時(shí)又可擴(kuò)張肺血管，減輕肺動(dòng)脈高壓，舒張支氣管平滑肌；療效肯定，安全可靠，值得推廣。

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1671-8194（2013）29-0139-02

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