曹麗霞 馮立新* 趙文新

（新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)農(nóng)十三師紅星醫(yī)院醫(yī)院感染管理科，新疆 哈密 839000）

198例剖宮產(chǎn)手術(shù)患者圍手術(shù)期抗菌藥物的應(yīng)用分析

曹麗霞 馮立新* 趙文新

（新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)農(nóng)十三師紅星醫(yī)院醫(yī)院感染管理科，新疆 哈密 839000）

目的了解剖宮產(chǎn)患者圍手術(shù)期抗菌藥物的使用現(xiàn)狀，提高臨床合理用藥水平。方法運(yùn)用回顧性調(diào)查法，對剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期用藥品種、頻度、藥物利用指數(shù)及用藥時(shí)間、聯(lián)合用藥等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析與評價(jià)。結(jié)果調(diào)查198例手術(shù)患者全部使用抗菌藥物，用藥時(shí)機(jī)均為術(shù)后靜脈給藥；使用頻度最高的藥物是頭孢呋辛鈉、頭孢西丁、頭孢噻肟鈉；術(shù)后抗菌藥物平均用藥天數(shù)5.79d；術(shù)后無并發(fā)感染；聯(lián)合用藥率15.15%；頭孢呋辛、頭孢硫脒、頭孢噻肟鈉的藥物利用指數(shù)（DUI）＞1。結(jié)論剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用基本合理，以《圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗生素指南》為參照標(biāo)準(zhǔn)，仍需進(jìn)一步規(guī)范。

抗菌藥物；藥物利用評價(jià)；圍手術(shù)期

剖宮產(chǎn)是產(chǎn)科常見的手術(shù)。隨著近年我國剖宮產(chǎn)率逐年上升、多重耐藥菌的不斷出現(xiàn)，圍手術(shù)期抗菌藥物的合理使用，正逐步受到重視。為了解我院剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期抗菌藥物使用情況，現(xiàn)將2011年10～12月間進(jìn)行的198例剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期抗菌藥物的使用進(jìn)行回顧性統(tǒng)計(jì)分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

提取我院產(chǎn)科2011年10～12月間進(jìn)行的剖宮產(chǎn)手術(shù)患者出院病例共計(jì)198份，對其圍手術(shù)期抗菌藥物使用進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

1.2 方法

1.2.1 回顧性調(diào)查法

統(tǒng)計(jì)198例患者圍手術(shù)期抗菌藥物使用情況，建立調(diào)查表。內(nèi)容包括：患者姓名、年齡、住院時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)前診斷、抗菌藥物使用品種、時(shí)機(jī)及天數(shù)、聯(lián)合用藥、術(shù)后感染、切口愈合等。

1.2.2 評價(jià)指標(biāo)

藥物頻度（DDDs）分析法，其是評價(jià)藥物使用頻率、選藥傾向的指標(biāo)，其值越大，表示對該藥品的選擇傾向性越大，反之則越少使用。采用WHO推薦的限定日劑量（DDD）作為藥物利用研究評價(jià)的測定單位，計(jì)算用藥頻度（DDDs），DDDs=用藥總量/該藥的DDD值；藥物利用指數(shù)（DUI），以DUI來評價(jià)抗菌藥物使用的合理性，DUI=用藥總量/（DDD×用藥天數(shù)），規(guī)定DUI≤1為合理。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況

在198例被調(diào)查患者中，產(chǎn)婦年齡最大43歲，最小21歲，平均29.53歲；住院天數(shù)最長20d，最短5d，平均8.36d，平均術(shù)后住院天數(shù)6.73d；產(chǎn)婦中有剖宮產(chǎn)指征者174例（87.88%），無剖宮產(chǎn)指證者24例（12.12%）；剖宮產(chǎn)手術(shù)為Ⅱ類手術(shù)切口，本組被調(diào)查者切口甲級愈合100%，術(shù)后無合并感染情況，經(jīng)剖宮產(chǎn)手術(shù)誕生的新生兒存活率100%。

2.2 抗菌藥物使用品種、頻度

表1 198例剖宮產(chǎn)患者圍手術(shù)期抗菌藥物使用率（%）

本組被調(diào)查患者抗菌藥物使用率100%，抗菌藥物使用品種共計(jì)3大類6個(gè)品種，包括：頭孢菌素類、硝基咪唑類、林克霉素類的頭孢呋辛鈉、頭孢西丁、頭孢噻肟鈉、頭孢硫脒、克林霉素磷酸酯、甲硝唑。藥物頻度（DDDs）較高的品種有：頭孢呋辛鈉、頭孢西丁、頭孢噻肟鈉。DUI＞1的是頭孢呋辛、頭孢硫脒、頭孢噻肟鈉。見表1。

2.3 聯(lián)合用藥

198例患者中168例單聯(lián)（84.85%），二聯(lián)30例（15.15%），其中15例為頭孢呋辛鈉+甲硝唑，11例頭孢西丁鈉+甲硝唑，3例克林霉素磷酸酯+甲硝唑，1例頭孢噻肟鈉+甲硝唑。見表2。

表2 聯(lián)合用藥構(gòu)成（%）

2.4 抗菌藥物使用時(shí)機(jī)時(shí)間

198例剖宮產(chǎn)手術(shù)患者均為術(shù)后使用抗菌藥物，用藥方式均為靜脈給藥。術(shù)后抗菌藥物使用時(shí)間最短3d，最長8d，多見5～6d，平均5.79d。見表3。

表3 抗菌藥物使用時(shí)間構(gòu)成比（%）

3 討 論

3.1 抗菌藥物的品種選擇及使用頻度

剖宮產(chǎn)產(chǎn)后感染的多為內(nèi)源性細(xì)菌所致，且多系需氧菌和厭氧菌的混合感染。主要病原菌為革蘭陰性桿菌、腸球菌屬、B族鏈球菌、厭氧菌等。衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]38號文件《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》其中關(guān)于剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌素藥物，推薦使用一代頭孢類抗菌藥物，對β-內(nèi)酰胺類過敏者可選擇克林霉素預(yù)防葡萄球菌、鏈球菌感染。

從表1可以看出，據(jù)首位的選用品種是頭孢呋辛鈉（124例占62.63%），其為頭孢菌素類，屬二代頭孢類，對革蘭陰性菌有很強(qiáng)的抗菌作用，對革蘭陽性菌的作用弱于一代，二代頭孢可覆蓋多數(shù)盆腔感染致病菌。50例（25.25%）選擇頭孢西丁，據(jù)第二，其屬頭孢菌素類中的頭霉素類，抗菌效力同二代頭孢菌素，對厭氧菌有較強(qiáng)活性，殺菌譜覆蓋剖宮產(chǎn)常見致病菌，適宜做預(yù)防用藥。14例（7.07%）選擇頭孢噻肟，其為第三代頭孢菌素，抗菌譜廣，對革蘭陰性菌有強(qiáng)大活性，對革蘭陽性菌作用不如一代，檔次較高。有兩例（1.01%）選擇頭孢硫脒，作為一代頭孢類抗菌藥物，對革蘭陽性菌及部分陰性菌有抗菌活性，對革蘭陽性球菌的作用尤強(qiáng)。硝基咪唑類抗菌藥物選擇品種是甲硝唑（30例，占15.15%），甲硝唑?yàn)橐淮趸溥蝾愃幬?，具有療效肯定、價(jià)格低廉的特點(diǎn)。頭孢硫脒、甲硝唑的抗菌藥物檔次選擇合理，符合《圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗生素指南》推薦的預(yù)防用藥標(biāo)準(zhǔn)。林克霉素類選擇品種是：克林霉素磷酸酯（8例占4.04%），抗菌活性及治療效果與克林霉素相同，主要對革蘭陽性球菌及厭氧菌有很強(qiáng)的抗菌活性，其與克林霉素的區(qū)別是：它的脂溶性及滲透性比克林霉素好，可肌內(nèi)注射和靜脈滴注給藥，檔次高于克林霉素。本調(diào)查結(jié)果顯示，使用一代和二代、三代頭孢均沒有術(shù)后感染的發(fā)生。

使用頻度高，說明用藥例次多，市場占有份額大。表1顯示，使用頻度據(jù)前三位的藥物分別是：頭孢呋辛鈉、頭孢西丁、頭孢噻肟鈉，使用率分別為63.63%、25.25%、7.07%，是頭孢類的二、三代，用藥起點(diǎn)高。

3.2 抗菌藥物給藥方式和該藥時(shí)機(jī)

盡管口服用藥和靜脈給藥在療效上無差異，但目前臨床傾向靜脈給藥，最佳預(yù)防用抗菌藥物的給藥時(shí)機(jī)是術(shù)前0.5～2h或麻醉開始時(shí)給藥，使手術(shù)切口暴露時(shí)局部組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過程中入侵切口細(xì)菌的藥物濃度，術(shù)后最長48h之內(nèi)停藥[1]。但產(chǎn)科的特殊情況，必須考慮到胎兒的用藥安全性，因此計(jì)劃性剖宮產(chǎn)臨床路徑抗菌藥物首次使用推薦以鉗夾臍帶之后開始。本次調(diào)查198例手術(shù)抗菌藥物使用時(shí)機(jī)均在術(shù)后，使用時(shí)間平均5.79d，高于黃新華等[2]報(bào)道的5.41d，顯示存在用藥時(shí)機(jī)不當(dāng)、術(shù)后用藥時(shí)間長的不合理現(xiàn)象。

3.3 聯(lián)合用藥

抗菌藥物單聯(lián)使用率84.85%，聯(lián)合用藥比例15.15%，高于黃新華等[3]報(bào)道的10.00%，低于劉曉軍等[3]報(bào)道的99.2%。產(chǎn)科手術(shù)多伴有厭氧菌污染，用藥時(shí)需同時(shí)覆蓋厭氧菌，一般在二三代頭孢菌素的基礎(chǔ)上加用針對厭氧菌的甲硝唑。本組調(diào)查顯示，二聯(lián)用藥組合最多為頭孢呋辛鈉+甲硝唑，聯(lián)用合理。其次頭孢西丁鈉+甲硝唑組合，頭孢西丁具有抗厭氧菌效果，聯(lián)合甲硝唑作用重疊?？肆置顾亓姿狨?甲硝唑組合，克林霉素磷酸酯既有抗革蘭陽性菌又有抗厭氧菌的功能，二藥合用作用重疊。女性正常生殖道細(xì)菌以厭氧菌及微需氧菌為主，厭氧菌對外來致病菌具有抗定植作用，過度殺滅厭氧菌，會造成菌群失調(diào)，且不良反應(yīng)、耐藥菌株、藥品費(fèi)用均有增加，因此，使用頭孢西丁和克林霉素磷酸酯預(yù)防術(shù)后感染時(shí)，無需再聯(lián)合其他抗厭氧菌藥物。

3.4 抗菌藥物的藥物利用指數(shù)

在本次調(diào)查中，有抗菌藥物的DUI＞1的現(xiàn)象，存在用藥不合理的現(xiàn)象，原因可能是部分患者存在胎膜早破等異常情況，加上患者的特殊性，要保障母嬰安全，醫(yī)患關(guān)系緊張，醫(yī)師為達(dá)到減免醫(yī)療糾紛的目的，選擇較大劑量所致。

剖宮產(chǎn)手術(shù)實(shí)施對象比較特殊，術(shù)后感染概率較陰道分娩大大增加，加之目前醫(yī)患關(guān)系緊張，患者維權(quán)意識增強(qiáng)等因素，各醫(yī)院均主張圍手術(shù)使用抗菌藥物，但如何合理使用抗菌藥物，既保證有效殺菌預(yù)防術(shù)后感染又盡可能小地影響喂乳，降低醫(yī)療費(fèi)用是大家需要共同長期探討的問題。

[1] 中華人民共和國衛(wèi)生部.國家中醫(yī)藥管理局,總后衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則[S].北京∶中華人民共和國衛(wèi)生部,2004.

[2] 黃新華,黃輝萍,黃海望,等.200例剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期抗菌藥物使用調(diào)查分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2011,21(20)∶4346-4347.

[3] 劉曉軍,李冬梅,張蕊.剖宮產(chǎn)手術(shù)患者圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2010,20(7)∶986-988.

R978.1

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1671-8194（2013）13-0239-02