鞠周維

（貴州遵義市第五人民醫(yī)院，貴州 遵義 563000）

某院醫(yī)囑點評工作中發(fā)現(xiàn)的問題與建議

鞠周維

（貴州遵義市第五人民醫(yī)院，貴州 遵義 563000）

目的 為了解我院住院患者合理用藥情況，進(jìn)一步落實處方點評制度。方法 從我院2011年12月至2012年6月本部的出院病歷中每月每科隨機抽取10份進(jìn)行醫(yī)囑點評，用自制的醫(yī)囑點評表格進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，按不合理醫(yī)囑類型、發(fā)生頻次及科別排序等方面進(jìn)行統(tǒng)計分析，并提出建議。結(jié)果 共抽取350份病歷，不合理醫(yī)囑共發(fā)生1337次，包括不規(guī)范醫(yī)囑1076次、用藥不適宜醫(yī)囑239次、超常醫(yī)囑22次。結(jié)論 點評結(jié)果顯示，我院不規(guī)范醫(yī)囑多，存在用藥不適宜和超常用藥現(xiàn)象；建議組建點評工作組和專家組，加強合理用藥知識培訓(xùn)，嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度，制定藥品目錄或處方集。

醫(yī)囑；點評；分析；建議

根據(jù)《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》（以下稱《規(guī)范》）第三章第九、十條之規(guī)定，醫(yī)院藥學(xué)及相關(guān)部門應(yīng)當(dāng)根據(jù)《規(guī)范》的要求對門、急診處方、病區(qū)醫(yī)囑進(jìn)行綜合點評[1]。為了進(jìn)一步落實處方點評制度，2012年1月，我院在開展門、急診處方點評基礎(chǔ)上開展了病區(qū)醫(yī)囑點評工作?，F(xiàn)將我院2011年12月至2012年6月的醫(yī)囑評價結(jié)果進(jìn)行匯總，分析存在的問題，提出建議，以提高醫(yī)囑質(zhì)量，促進(jìn)合理用藥，保障患者醫(yī)療安全。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從我院2011年12月至2012年6月本部的出院病歷中，每月每科隨機抽取10份進(jìn)行點評，共抽取了350份，點評包括長期和臨時醫(yī)囑。

1.2 方法

采用回顧性研究方式，以《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、藥品說明書、等相關(guān)法規(guī)為指導(dǎo)，按照《規(guī)范》的點評標(biāo)準(zhǔn)，將醫(yī)囑點評結(jié)果分為不規(guī)范醫(yī)囑、用藥不適宜醫(yī)囑及超常醫(yī)囑，采用自制的醫(yī)囑點評表進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，從不合理醫(yī)囑類型、發(fā)生頻次及科別等方面進(jìn)行統(tǒng)計分析。

2 結(jié) 果

2.1 不合理醫(yī)囑類型

共抽查350份病歷，將醫(yī)囑點評結(jié)果分為不規(guī)范醫(yī)囑、用藥不適宜醫(yī)囑及超常醫(yī)囑，其統(tǒng)計結(jié)果見表1。

表1 不合理醫(yī)囑分類統(tǒng)計結(jié)果

2.2 不合理醫(yī)囑發(fā)生頻次

將1337次不合理醫(yī)囑按發(fā)生的不合理項目頻次進(jìn)行統(tǒng)計，其結(jié)果見表2。

表2 不合理醫(yī)囑發(fā)生頻次統(tǒng)計結(jié)果

2.3 各科室產(chǎn)生不合理醫(yī)囑排序

不合理醫(yī)囑涉及到我院本部的呼吸、消化、普外、骨外、婦產(chǎn)等所有科室，其排序結(jié)果見表3。

表3 開具不合理醫(yī)囑的科室排序

3 分析與討論

3.1 醫(yī)囑點評中存在的問題

由表1可知，不合理醫(yī)囑中不規(guī)范醫(yī)囑占80.5%。由表2可知，導(dǎo)致不規(guī)范處方的原因主要表現(xiàn)為：①醫(yī)囑書寫不規(guī)范，藥品名稱使用代號和商品名，如“TAT”、“NS”、“感康”等；藥品未寫規(guī)格、劑型、用法用量或用法用量不清楚，如：“頭孢呋辛酯*1盒”，“硫酸軟骨素眼液，滴眼”。原因是由于我院藥品采購頻率快，品種更新快，藥品目錄不固定，導(dǎo)致了醫(yī)師開具醫(yī)囑時不寫劑型、規(guī)格或數(shù)量不準(zhǔn)確。②醫(yī)師簽名不規(guī)范，主要是無執(zhí)業(yè)資格的實習(xí)醫(yī)師開具或修改醫(yī)囑后無帶教醫(yī)師簽名。③醫(yī)師修改醫(yī)囑未簽名并注明修改日期或者只簽名未注明修改日期；藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名。④未按國家精、麻藥品管理規(guī)定開具麻醉、精神藥品，主要是住院患者使用麻醉藥品哌替啶、精麻藥品鹽酸曲馬多片等無病程記錄[2]。⑤醫(yī)師未根據(jù)衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)【2009】38號文件和《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》使用抗菌藥物，如：超級使用抗菌藥物；使用特殊使用級抗菌藥物無病原學(xué)檢查、無專家會診記錄、無高級職稱醫(yī)師開具；外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物，未按照抗菌藥物管理規(guī)定選擇抗菌藥，療程過長，術(shù)前術(shù)后給藥時間不恰當(dāng)[3,4]。

由表1可知，不合理處方中用藥不適宜醫(yī)囑有占17.9 %。由表2可知，導(dǎo)致不適宜處方的原因主要表現(xiàn)為：①遴選的藥品不適宜。如：普外科腹外疝手術(shù)（應(yīng)選用第一代頭孢菌素類）選用阿洛西林鈉，剖宮產(chǎn)選擇（應(yīng)選用第一代頭孢菌素）頭孢呋辛鈉[3]。②用法、用量不適宜，未考慮到特殊人群用法用量。③重復(fù)給藥，冠心病患者同時使用具有相同成分丹參、三七、冰片的復(fù)方丹參滴丸與銀丹心腦通軟膠囊。④其他用藥不適宜的情況，如容媒不適宜、醫(yī)囑與病程記錄不相符等。

由表1可知，不合理醫(yī)囑中存在有違反診療常規(guī)的超常醫(yī)囑占1.6%。由表2可知，導(dǎo)致不適宜處方的原因主要表現(xiàn)為：①無適應(yīng)證用藥，即醫(yī)囑上開具的藥品，病歷上無該藥相適應(yīng)的診斷、癥狀及體征記錄。②超說明書用藥未注明理由。如：7歲幼兒使用清開靈靜脈滴注，其說明書中禁忌項示：新生兒、嬰幼兒禁用。③無正當(dāng)理由為同一患者同時開具2種以上藥理作用相同藥物。如：高血壓患者同時開具二氫吡啶類鈣離子阻斷劑尼莫地平片、氨氯地平片；支氣管哮喘患者同時開具β2受體激動藥沙丁胺醇?xì)忪F劑與特布他林片等。

由表3可知，不合理醫(yī)囑涉及到我院本部各個科室，其中骨科的不合理醫(yī)囑最多，婦產(chǎn)科最少。

3.2 結(jié)論與建議

醫(yī)囑點評結(jié)果顯示，我院不規(guī)范醫(yī)囑多，存在用藥不適宜和超常用藥現(xiàn)象，需加強管理。筆者提幾點建議：

①建立規(guī)范完整的處方、醫(yī)囑點評組織，加強合理用藥知識培訓(xùn)。組建點評工作小組，負(fù)責(zé)醫(yī)囑點評具體工作及合理用藥知識培訓(xùn)培；組建點評專家組，負(fù)責(zé)對醫(yī)囑的點評結(jié)果的審核，以確保點評結(jié)果的準(zhǔn)確性。②嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度，加大處罰力度。我院制定相關(guān)的制度和懲罰措施，但是執(zhí)行力度強，不能引起醫(yī)師重視。醫(yī)囑點評是促進(jìn)醫(yī)師合理用藥的重要途徑之一，只有在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)科、藥劑科和各臨床科室的共同努力下，才能將該項工作真正落實到位，促提高囑質(zhì)量，杜絕不合理用藥，保障患者用藥安全。③加強本院藥品采購管理，制定藥品基本目錄或處方集，使醫(yī)師人手一冊。

[1] 衛(wèi)生部.醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)[S].衛(wèi)辦醫(yī)管發(fā)[2010]28號,2010.

[2] 衛(wèi)生部.衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)醫(yī)療機構(gòu)麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定的通知[Z].衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2005]438號,2005.

[3] 衛(wèi)生部.衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知[Z].衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]38號,2009.

[4] 衛(wèi)生部.國家中醫(yī)藥管理局,總后勤衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則[S].衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2004] 285號,2004.

R197.3

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1671-8194（2013）27-0287-03