梁少紅 田 峰 鐘惠娟 冼慧儀 馮曙平 侯維寧

（廣州醫(yī)學院荔灣醫(yī)院呼吸科，廣東 廣州 510170）

改良血府逐瘀湯聯(lián)合西醫(yī)治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期并發(fā)肺動脈高壓的臨床研究

梁少紅 田 峰 鐘惠娟 冼慧儀 馮曙平 侯維寧

（廣州醫(yī)學院荔灣醫(yī)院呼吸科，廣東 廣州 510170）

目的 研究改良血府逐瘀湯聯(lián)合傳統(tǒng)西醫(yī)治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）并肺動脈高壓的療效、不良反應及其復發(fā)率。方法 選擇診斷為AECOPD并肺動脈高壓患者50例，隨機分兩組，研究組：口服改良血府逐瘀湯聯(lián)合傳統(tǒng)西醫(yī)（吸氧、抗炎、強心、利尿等）治療，對照組：傳統(tǒng)西醫(yī)治療，療程均為30d。結果 治療后兩組CRP、D-二聚體、ET-1、mPAP均明顯降低，NO、6MWT兩組均明顯升高，兩組比較有明顯的統(tǒng)計學意義，P＜0.05；兩組總有效率、復發(fā)率比較有明顯的統(tǒng)計學意義，P＜0.05。結論 改良血府逐瘀湯聯(lián)合傳統(tǒng)西醫(yī)治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期并肺動脈高壓療效高，不良反應少，復發(fā)率低，可在社區(qū)推廣。

COPD；肺動脈高壓；血府逐瘀湯

慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）的主要病因是氣管-支氣管細菌或病毒感染，長期氣道高阻力狀態(tài)引起慢性缺氧致肺動脈高壓，最后導致慢性肺源性心臟病，甚至出現(xiàn)右心衰竭。COPD并肺動脈高壓的臨床治療中、西醫(yī)各積累了豐富的經(jīng)驗，但中西醫(yī)結合治療報道不多。本文現(xiàn)報道改良血府逐瘀湯聯(lián)合傳統(tǒng)西醫(yī)治療AECOPD并肺動脈高壓的臨床研究如下

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 病例入選標準

COPD、肺動脈高壓診斷標準：參照《慢性阻塞性肺疾病診治指南》診斷標準[1]，住院當天彩色超聲心動圖檢測：肺動脈收縮壓（SPAP）＞3.99kPa（30mmHg），肺動脈舒張壓（DPAP） ＞2.0kPa（15mmHg），平均肺動脈壓（MPAP）≥2.67kPa（20mmHg）；中醫(yī)辨證（診斷）標準：根據(jù)《中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準·中醫(yī)病證療效診斷標準》“肺脹”篇[2]肺腎氣虛、痰瘀阻肺（簡稱氣虛血瘀證）制定。

1.1.2 排除標準

①由肺結核、肺癌、肺血管疾病、脊柱和胸廓病變、肺纖維化等限制性疾病導致的COPD及慢性高原性低氧血癥所致的COPD繼發(fā)肺動脈高壓患者；原發(fā)性肺動脈高壓患者；其他疾病（先天性心臟病、慢性肺血管栓塞、結締組織病、ARDS等）所致繼發(fā)性肺動脈高壓患者；③不符合中醫(yī)診斷標準及分型者；④妊娠期或哺乳期婦女；⑤合并心腦血管、肝、腎、造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病、影響血流動力學疾病、精神病及癡呆患者；⑥近3個月參加過其他臨床試驗者。

1.1.3 研究對象

選擇2011年5月1日至2013年4月30日期間在本院呼吸內科和ICU住院的慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）并肺動脈高壓患者50例，男36例，女14例，年齡（68.5±10.2）歲。隨機分兩組，研究組：27例，男19例，女8例，年齡（67.3±9.4）歲；對照組：23例，男17例，女6例，年齡（69.1±5.7）歲。進入研究前均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 治療方法

對照組：傳統(tǒng)西藥治療（持續(xù)低流量吸氧，營養(yǎng)支持，維持水、電解質平衡，解除支氣管痙攣和給予祛痰藥物，抗炎、利尿、強心、抗凝等綜合治療，給予氨氯地平降低肺動脈壓），療程30d。研究組：在對照組傳統(tǒng)西藥治療基礎上，服用改良血府逐瘀湯，處方：當歸9g、生地9g、川芎15g、桃仁12g、紅花6g、枳殼9g、赤芍6g、柴胡6g、甘草3g、桔梗6g、牛膝12g、漢防己12g、葶藶子15g、黃芪30g、丹參30g、炙麻黃6g，杏仁15g，黨參15g、射干15g，根據(jù)個體差異進行方劑加減。每天1劑，水煎服，分兩次口服，療程30d。

1.2.2 觀察指標

癥狀體征積分：根據(jù)《中醫(yī)病證療效診斷標準》制定[2]。檢測治療前后血清CRP、D-二聚體、血漿ET-1、NO、肺動脈壓力及6分鐘步行試驗的變化。治療組口服改良血府逐瘀湯劑的依從性、湯劑的不良反應及兩組患者的復發(fā)率。

1.2.3 療效判斷標準

顯效：治療后較治療前臨床癥狀、體征積分減少50%以上或消失，平均肺動脈壓（mPAP）下降≥15%以上；好轉：治療后較治療前臨床癥狀、體征積分減少20%以上或消失，mPAP下降≥5%但＜15%；無效：治療后較治療前臨床癥狀、體征均無明顯改善，甚至癥狀加重，mPAP下降＜5%或升高。

1.2.4 統(tǒng)計學處理

數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差表示，采用SPSS16.0軟件包進行統(tǒng)計學分析，采用獨立樣本t檢驗，Pearson相關性分析對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學處理，以P＜0.05差異具有統(tǒng)計學意義為檢驗標準。

2 結 果

2.1 兩組患者治療后觀察指標變化的比較

治療前兩組患者的年齡、性別、體質量指數(shù)差異均無統(tǒng)計學意義，治療前后兩組患者的癥狀體征積分差異均無統(tǒng)計學意義。C反應蛋白（CRP）、D-二聚體、內皮素-1（ET-1）、一氧化氮（NO）、平均肺動脈壓（mPAP）和6min步行試驗（6MWT）治療前后變化見表1，CRP、D-二聚體、ET-1、mPAP比較：治療后兩組均明顯降低，兩組比較有明顯的統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。NO、6MWT比較：治療后兩組均明顯升高，兩組比較有明顯的統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表1 兩組患者治療前后觀察指標的變化（）

表1 兩組患者治療前后觀察指標的變化（）

注：1mmHg=0.133kPa；t值為兩組治療后對比的t值

觀察指標6MWT (m)治療組治療前29.46± 13.18 CRP(mg/ L) D-二聚體(μg/L) ET-1 (ng/L) NO(umol/ ml) mPAP (mmHg) 253.6± 24.8對照組治療前28.74± 13.65 186.5± 31.7 (n=27)治療后13.75± 6.24 327.2± 301.4 57.6± 10.5 61.25± 7.34 47.5± 3.2 215.8± 149.3 52.6± 9.4 69.37± 5.82 35.3± 2.7 179.8± 29.3 (n=23)治療后23.61± 5.48 321.6± 302.8 56.2± 9.7 62.04± 1.53 46.2± 2.8 210.6± 30.4 t值4.3243.2265.3285.5312.2583.561 P值＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05 270.4± 163.5 51.8± 9.3 65.20± 8.0 41.28± 1.5

2.2 治療的療效、口服湯劑的依從性、不良反應及疾病復發(fā)率

總有效率：治療組96.3%（26/27），對照組78.3%（18/23）；研究組中6例在服用中藥治療1～2周出現(xiàn)一過性惡心、嘔吐及腹瀉等，不良反應為22.2%（6/27），3例患者自行終止實驗，其余患者堅持到治療終點，口服湯劑的依從性為88.9%（24/27），疾病復發(fā)3例（11.1%）。對照組患者疾病復發(fā)9例（39.1%）。兩組患者的療效及疾病復發(fā)率比較見表2，兩組總有效率、復發(fā)率比較有明顯的統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表2 兩組患者的療效及疾病復發(fā)率比較

3 討 論

慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）是肺動脈高壓（PH）的關鍵環(huán)節(jié)，中度COPD患者往往合并肺動脈高壓，重度COPD患者一定合并肺動脈高壓。在我國目前關于PH發(fā)病率和患病率的資料仍不多，阜外心血管病醫(yī)院1996～2005年資料統(tǒng)計，10年間PH患者占住院患者的6.63%，其中COPD并肺動脈高壓（PH）占0.89%[3]。COPD患者合并肺動脈高壓通常輕到中度增高、進展緩慢，5%～10%的進展期COPD患者可能合并重度肺動脈高壓、右心功能衰竭，使病情急劇惡化。

目前PH發(fā)病原因尚不清楚，近年來研究認為：肺血管收縮、肺血管重構（內皮細胞和平滑肌細胞增生、炎癥、基質改變）和肺血管原位血栓形成是PH發(fā)生發(fā)展的3個重要病理生理基礎[4]。以往認為缺氧是肺動脈高壓的主要原因，最新的研究表明COPD患者存在全身的系統(tǒng)性炎癥、高凝狀態(tài)，是導致與加重PH的重要原因[5,6]。血清C-反應蛋白和血漿D-二聚體分別反映系統(tǒng)性炎癥和血液高凝狀態(tài)的重要指標，在COPD急性加重期與肺動脈高壓關系的研究報道不多。周義乾等[7]研究表明PH患者存在內皮細胞損傷，血漿ET-1異常增高及NO減少參與了PH發(fā)病機制。PH有傳統(tǒng)的基礎治療（如：氧療、利尿劑、地高辛、抗凝劑、鈣通道阻滯劑等），近年來重點放在調節(jié)收縮血管因子和舒張血管因子上，但臨床實踐后存在不同程度的限制因素。中醫(yī)對COPD并PH的診治研究積累了豐富的經(jīng)驗，《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證并治》中指出：“上氣喘而躁者，屬肺脹?！薄兜は姆āた人浴穭t認識到：“肺脹而咳，或左或右不得眠，此痰夾瘀血礙氣而病?！毙苁蟍8]認為本病屬于本虛標實，以標實為主，血瘀水停、痰濁阻肺兩型。COPD所致缺氧性肺動脈高壓，后者的辨證分型以咳、喘、痰、腫為辨證要點。大多數(shù)人認為本病為本虛標實、虛實夾雜的病證。單純的中醫(yī)中藥治療，起效慢，療效維持時間短，應用注射液治療，患者依從性差。

本研究應用改良血府逐瘀湯聯(lián)合傳統(tǒng)西醫(yī)治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期并肺動脈高壓，結果表明：治療前后兩組患者的癥狀體征積分差異均無統(tǒng)計學意義；治療組治療后CRP、D-二聚體、ET-1、mPAP明顯降低，NO、6MWT明顯升高，總有效率高、疾病復發(fā)率更低，不良反應少，服藥依從性好；對照組治療后上述指標輕度改變，總有效率較低、疾病復發(fā)率明顯較高。表明改良血府逐瘀湯聯(lián)合傳統(tǒng)西醫(yī)治療AECOPD并肺動脈高壓的療效高，復發(fā)率低，可在社區(qū)推廣。因研究樣本數(shù)較少，需更多的臨床實踐進一步論證。

[1] 中華醫(yī)學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組.慢性阻塞性肺疾病診治指南(2007年修訂版)[J].中華結核和呼吸雜志,2007, 30(1):8-17.

[2] 國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標準[S].南京:南京大學出版社,1994:27-33.

[3] 程顯聲,郭建華,何建國,等.1996-2005年阜外心血管病醫(yī)院肺動脈高壓住院構成比變化[J].中華心血管病雜志,2007,35(3):251-254.

[4] Humbert M,Morrell NW,Archer SL,et al.Cellular and molecular pathobiology of pulmonary arterial hypertension[J].J Am Coll Cardiol,2004,43(12 Suppl S):13S-24S.

[5] Emiel FM,Karin HG,Mieke AD,et al.Systemic inflamma-tion in chronic obstructive pulmonary disease[J]. Proc Am ThoracSoc, 2007,4(8):626-634.

[6] 謝敏,王曾禮.慢性阻塞性肺病的血栓前狀態(tài)[J].中華內科雜志, 1998,37(9):616-618.

[7] 周義乾,張素榮,李金蘭. 肺動脈高壓血漿內皮素-1和一氧化氮水平變化及臨床意義[J]. 新鄉(xiāng)醫(yī)學院學報,2009,26(2):164-166.

[8] 黃琦.辨證治療慢性肺心病心力衰竭56例[J].浙江中醫(yī)學院學報,1990,14(8):469.

The Clinical Research in Treatment with Improved Xuefu Zhuyu Decoction Combined Traditional Western Medicine in Acute Exacerbation of Chronic Obstructive Pulmonary Diseases with Pulmonary Hypertension

LIANG Shao-hong, TIAN Feng, ZHONG Hui-juan, XIAN Hui-yi, FENG Shu-ping, HOU Wei-ling
(Department of Pneumology, Liwan Hospital of Guangzhou Medical College, Guangzhou 510170,China)

Objective To study the curative effect, untoward effect and recurrence rate in treatment with improved Xuefu Zhuyu Decoction combined traditional western medicine in AECOPD with Pulmonary Hypertension. Method To choose 50 patients which were diagnosed AECOPD with Pulmonary Hypertension, and divided into two groups randomly.Research Group: take improved Xuefu Zhuyu Decoction orally combined traditional western medicine（oxygen uptake, anti-inflammation, strong heart, diuresis and so on. Contral Group: treat with traditional western medicine. The course of the treatment was 30 days. Result In two groups, CRP, D-dimer, ET-1 and mPAP decreased, NO and 6MWT increased significantly. The differences between the two groups were significantly, P＜0.05. There were obvious statistical significance in effective rate and recurrence rate in two groups, P＜0.05. Conclusion There are definite curative effect, less adverse reaction and low recurrence rate by the treatment with improved Xuefu Zhuyu Decoction combined traditional western medicine in acute exacerbation of Chronic obstructive pulmonary diseases with Pulmonary Hypertension. It is worth popularizing community.

COPD; Pulmonary Hypertension; Xuefu Zhuyu Decoction

R563.8

B

1671-8194（2013）30-0016-02