于海國

（山東省淄博市張店區(qū)中醫(yī)院，山東 淄博 255035）

微創(chuàng)手術治療老年股骨轉子間骨折

于海國

（山東省淄博市張店區(qū)中醫(yī)院，山東 淄博 255035）

目的 探討微創(chuàng)治療老年股骨轉子間骨折的方法，總結老年股骨轉子間骨折的臨床經驗。方法 結合我科臨床開展的微創(chuàng)手術治療股骨轉子間骨折病例，總結、歸納股骨轉子間骨折不同微創(chuàng)手術的優(yōu)缺點、手術適應證的選擇依據。結果 PF組的手術操作時間短（P＜0.01）、手術中失血量少、切口長度較短（P＜0.01），因而手術創(chuàng)傷要小于PFN組。手術中需要C型臂透視次數(shù)、時間PF組要明顯少于PFN組（P＜0.01），術后下地負重行走時間兩組大致相等（P＞0.05）。結論 微創(chuàng)手術治療股骨轉子間骨折，大大降低了手術風險，減少了各種并發(fā)癥（如心腦血管疾病、肺栓塞、褥瘡等）的發(fā)生，患者預后普遍良好。

轉子間骨折；微創(chuàng)；PFN；膨脹髓內釘（Fixion PF）；內固定

股骨轉子間骨折多發(fā)于老年人群，老年人基礎病較多，發(fā)生骨折后，往往并發(fā)癥較多，有很高的病死率，早期手術治療，可以降低病死率，減少并發(fā)癥。手術內固定方法很多，如：DHS、股骨近端外側鎖定板等，AO股骨近端髓內釘PFN，因抗旋轉穩(wěn)定性強以及遠端具有動、靜兩種鎖釘孔設計而得到廣泛應用。我院于2009年5月至2012年5月，先后采用PFN及膨脹髓內釘（Fixation PF）兩種不同內固定方式，治療老年股骨轉子間骨折共96例，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

臨床病例共96例，其中男37例，女59例，年齡59～86歲，平均71.64歲。致傷原因：跌傷78例，交通傷13例，高處墜落傷5例。合并內科疾病67例，其中糖尿病33例，心臟病23例，腦血管疾病l7例，高血壓42例。根據AO/ASIF分型：A1型17例，A2型57例，A3型22例。

1.2 治療分組

根據就診次序和隨機排列表，將96例患者隨機分組。PFN組74例，PF組22例。兩組患者在年齡、性別、骨折分型方面予以統(tǒng)計列表。所有病例手術均由相同醫(yī)師完成。PFN組和PF組患者術前一般資料對比見表1。

1.3 手術方法

PFN組：麻醉滿意后，患者仰臥于牽引手術臺上，常規(guī)術區(qū)皮膚消毒、鋪無菌巾，粘貼無菌護膚膜，患側髖關節(jié)輕度內收內旋，C型臂透視下牽引復位，滿意后，于大轉子近端做縱行切口，約7cm，逐層切開皮膚、皮下組織、深筋膜，小心止血，充分顯露臀中肌并鈍性分開，充分顯露股骨大轉子尖，于股骨大轉子尖頂點處用開口器開口，將導針插入髓腔，C型臂透視滿意后，用擴髓器擴髓，于大轉子尖頂點處用開口器開口，將導針插入髓腔，C型臂透視滿意后，用擴髓器擴髓，髓腔擴大合適滿意后，拔出擴髓器和導針，插入連接瞄準器的PFN，PFN安放位置滿意后，遠近端分別用鎖定螺釘和拉力螺釘固定。

表1 PFN組和PF組患者術前一般資料對比

PF組：麻醉滿意后，患者仰臥于牽引手術臺上，常規(guī)術區(qū)皮膚消毒、鋪無菌巾，粘貼無菌護膚膜。牽引床機械牽引內收、內旋患肢，C型臂透視見骨折位置滿意后，自大轉子尖向近端做約5cm長縱行切口，依次切開皮膚、皮下組織、深筋膜，鈍性分離臀中肌，充分顯露股骨大轉子尖，自大轉子尖內側約0.5cm處用開口器開口，C型臂透視見開口器進入點和方向合適后插入導針，依次用不同型號直徑的彈性空心鉆擴大轉子入口，將PF主釘插入股骨近端髓腔內，C型臂透視深度合適后調整前傾角，先通過瞄準器遠端鎖孔向股骨頸內打入一枚導針，術中C型臂透視見導針位于股骨頸中下1/3處，見導針位置滿意后，用8mm空心鉆頭沿導針鉆孔，C型臂透視鉆頭尖端距股骨頭關節(jié)面接近0.5cm，測量深度合適后，選合適的股骨頭栓釘，擰入股骨頸中，向栓釘內注入生理鹽水直至壓力穩(wěn)定在120Bar（1Bar=105Pa），術中C型臂透視見股骨頭栓釘頭部膨脹成橄欖形為止。再向主釘內注入生理鹽水，逐漸加壓至70Bar，術中C型臂透視見主釘明顯膨脹，其經向輻條緊密貼附在髓腔內壁上，骨折移位復位良好。于是鎖定股骨頭栓釘滑動限制器，以防止其旋轉和退出。若再加強骨折端穩(wěn)定性，還可通過瞄準器近端鎖孔向股骨頸內再擰入一枚加強釘。最后C型臂透視，見骨折復位好，主釘及股骨頭栓釘膨脹好，內固定可靠適宜，遂將主釘尾端密封帽擰緊，沖洗并依次縫合關閉切口，無菌敷料包扎，術畢。

1.4 術后處理

兩組患者均于術后3d內預防性使用抗生素。術后第1天開始，康復師指導患者行股四頭肌等長收縮鍛煉，患肢外展鍛煉。術后第2天開始，低分子肝素鈣皮下注射，抗凝藥物應用，預防血栓形成。術后第3天開始，指導患者在床上主動屈膝、屈髖活動，被動抬高患肢，按摩軟組織，防止褥瘡及血栓形成。術后12d切口拆線。術后1個半月拍片復查，若骨折愈合好，有骨痂形成，視情況可允許患者部分負重行走；術后3個月再次拍片復查，若骨折愈合好，位置好，則根據情況允許患者完全負重行走。對于逆轉子間型小轉子游離、轉子下骨折不穩(wěn)定型患者，可適當延長開始負重行走時間。拍片復查根據骨折愈合情況，囑咐患者何時下地開始負重。

1.5 隨訪指標和統(tǒng)計學分析

將兩組患者的手術切口長度、手術操作時間、術中失血量、C型臂透視時間、總的住院時間以及骨折臨床愈合。采用SPSS11.0軟件，根據兩組樣本數(shù)據分布情況分別采用t檢驗或秩和檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

PF組的手術操作時間短（P＜0.01）、手術中失血量少、切口長度較短（P＜0.01），因而手術創(chuàng)傷要小于PFN組。手術中需要C型臂透視次數(shù)、時間PF組要明顯少于PFN組（P＜0.01），術后下地負重行走時間兩組大致相等（P＞0.05）。術后近期的并發(fā)癥未出現(xiàn)深部血腫、下肢深靜脈血栓形成。術后均未出現(xiàn)切口感染、切口不愈合，由于創(chuàng)傷小，下地時間早，均未出現(xiàn)肺栓塞發(fā)生。所有患者均予以隨訪，隨訪時間半年至兩年，平均14個月。PF組和PFN組骨折愈合時間無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。兩組手術治療方法與以往大切口剝離肌肉和骨膜DHS鋼板內固定相比，微創(chuàng)治療效果大大明顯，術后功能恢復快、效果好。

3 討 論

據統(tǒng)計，股骨轉子間骨折要比股骨頸骨折平均年齡高10歲左右，多數(shù)患者是高齡患者，其基礎病較多，如冠心病、心肌梗死、高血壓、糖尿病，即使查體結果行，其重要臟器代償能力差，治療風險大。保守治療又難以解決長期臥床帶來的并發(fā)癥，如：墜積性肺炎、褥瘡、下肢深靜脈血栓形成、泌尿系感染等。手術是降低病死率的有效方法，因而減少手術創(chuàng)傷、縮短手術時間、降低圍手術期并發(fā)癥，使用微創(chuàng)的方法治療這類骨折，是廣大骨科同仁追求的目標[1]?，F(xiàn)在PFN固定由于有較高的維持股骨近端旋轉穩(wěn)定性，同時又不需要擴大股骨干部髓腔，加之其半閉合的微創(chuàng)操作技術，因而被認為是一種微創(chuàng)固定股骨近端骨折的內固定方法。在臨床應用上，其療效值得肯定。但是PFN內固定也有其不完善的地方：首先，PFN內固定需要在股骨頸中打入2枚螺釘，直徑較粗，占據股骨頸空間較大，破壞骨質較多，且要求準確在頸中，浪費手術時間較多一點。有時需要在手術期間不斷地調整釘子螺釘?shù)奈恢?，在實施調整的過程中，骨折位置有可能再次移位。第二，股骨頸中骨松質的把持力較小，螺釘易松動，DHS也存在同樣問題[2]。第三，主釘遠端交鎖螺釘孔定位困難，鎖定釘安裝不順利，增加了手術操作時間和術中使用C形臂透視的時間。

PF是在Garmma釘基礎上設計出來的一種新型內固定系統(tǒng)，其主釘是由合金柱狀薄管和四根徑向輻條組成，其具有髓內中心位固定的優(yōu)勢，在未加壓膨脹前呈壓縮折疊狀，而其膨脹后，則在髓內順應髓腔的形狀而膨脹，其徑向輻條與髓腔內壁緊密貼附，達到髓腔內自鎖的效果，應力均勻分布于整個骨干，形成所謂的“沙漏樣固定”，與所不同之處，普通交鎖髓內固定為三點固定，其應力集中之處易發(fā)生骨折[3]。其主釘直徑為10或12mm，最大膨脹直徑可達160%，因此主釘-髓腔內壁的最大固定面積較大；主釘膨脹后與髓腔內壁的壓力可達600mmHg，從而形成有效抗旋轉穩(wěn)定。膨脹釘?shù)倪@種設計，滿足軸向穩(wěn)定及旋轉穩(wěn)定的同時，能夠減少插釘時導致的髓內壓，避免髓內血供的破壞，有助于加速術后髓內血供的重建。股骨頭栓釘膨脹后，它的三根徑向輻條有助于增加股骨頭栓釘在股骨頭內的抗扭轉力，栓釘可在栓釘滑槽內限定范圍內相對主釘滑動，加壓骨折斷端。PF膨脹髓內釘?shù)纳鲜龉潭ㄔ硎蛊涓m用于老年骨質疏松骨折的治療，而且避免了擴髓和交鎖帶來的手術創(chuàng)傷和髓腔內出血[4]。輻條與髓腔內壁能緊密貼附，使應力均勻分布于整個骨干，固定后抗扭力、抗折彎力明顯強于普通交鎖髓內釘[5]。其股骨頭栓釘在股骨頭頸內膨脹，由原始直徑8mm膨脹至12mm，釘頭的膨脹使頭內松質骨骨質被推擠而致密，膨脹的直徑大大增加了釘骨界面，有效提高其抗拔出強度及抗旋轉能力。髓內釘固定后在軸向為彈性固定，微動特性有助于生理性應力作用于骨折端產生軸向加壓，從而促進骨痂的快速形成[6]。尤其是骨質疏松患者，擴髓會損傷局部血運，影響骨折愈合。

總之，PF組手術操作相對簡化，手術時間明顯縮短，尤其相對于傳統(tǒng)的DHS手術，也減少了C型透視次數(shù)和時間，并且也減少了切口暴露時間，降低出血量。

[1] 馮明利,沈惠良,雍宜民.影響股骨轉子間骨折療效相關因素分析[J].中華創(chuàng)傷雜志,2003,19(2):80-83.

[2] 劉艷輝,劉艷玲,高鳳梅,等.4種手術方法治療老年骨質疏松性股骨轉子間骨折療效分析[J].臨床骨科雜志,2012,15(4):418.

[3] 章唪,鄒劍,羅從風.股骨近端髓內釘與動力髖螺釘治療老年股骨轉子間及轉子下骨折的比較研究[J].中華骨科雜志,2004,24(11):649-652.

[4] 吳利軍,楊峰,張振清.防旋股骨近端髓內釘治療老年股骨轉子間骨折[J].臨床骨科雜志,2012,15(4):467.

[5] 王立恒.手術治療老年股骨轉子間骨折療效觀察[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志,2012,21(28):3141.

[6] 馮傳漢,張鐵良.臨床骨科學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:1052-1072.

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1671-8194（2013）26-0222-03