顧媛媛 馮來會

（河南省鄭州人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河南 鄭州 450003）

心源性腦栓死出血轉(zhuǎn)換28例臨床分析

顧媛媛 馮來會

（河南省鄭州人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河南 鄭州 450003）

目的 探討心源性腦栓死后出血性換的臨床診斷和防治方法。方法 選取我院收治的28例心源性腦栓死后出血性轉(zhuǎn)換患者，對其臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 CT檢查顯示24例患者表現(xiàn)為點(diǎn)狀、線狀的出血性梗死或片狀血腫，但不伴有占位征象；而4例患者表現(xiàn)為腦實(shí)質(zhì)性血腫，且并伴有占位征象。經(jīng)過治療后，18例患者好轉(zhuǎn)，3例因再次栓塞加重，7例死亡，出血程度越嚴(yán)重，病死率越高。結(jié)論 心房纖顫是引發(fā)心源性腦栓死的重要危險(xiǎn)因素，一旦頸內(nèi)動脈系統(tǒng)出現(xiàn)大面積栓死很容易引發(fā)出血性轉(zhuǎn)換，進(jìn)行抗凝、溶栓以及降纖時注意預(yù)防發(fā)生出血轉(zhuǎn)換。

心源性腦栓死；出血轉(zhuǎn)換；房顫

心源性腦栓死是臨床上神經(jīng)科的常見急癥，尤其對腦栓死后并發(fā)出血性轉(zhuǎn)換，其發(fā)生率可達(dá)15%～43%，大大增加了臨床治療的難度，嚴(yán)重影響溶栓療效和安全性，并發(fā)出血性轉(zhuǎn)換與發(fā)生血管損傷和再灌注密切相關(guān)[1]。掌握心源性腦栓死后出血性轉(zhuǎn)換的臨床表現(xiàn)，對于臨床快速診斷并及時進(jìn)行有效地處理具有重要意義。為研究心源性腦栓死后出血性換的臨床診斷和防治方法，我院選取收治的28例心源性腦栓死后出血性轉(zhuǎn)換患者，對其臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年2月至2012年2月期間我院收治的102例心源性腦栓死，其中28患者出現(xiàn)出血轉(zhuǎn)換，所有患者診斷均參照第四次全國腦血管病學(xué)術(shù)會議所制定的心源性腦栓死相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時經(jīng)CT檢查證實(shí)并發(fā)出血性轉(zhuǎn)換。其中男16例，女12例，年齡43～84歲，平均年齡（62.5±8.4）歲，其中24例有房顫史，11例并發(fā)心臟瓣膜病變，8例患有冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，8例有高血壓史，9例有糖尿病病史。

1.2 病前用藥

11例患者長期給予口服阿司匹林，劑量80～100mg/d，服用時間1～8年；3例發(fā)病前使用華發(fā)林，劑量為3mg/d，沒有及時監(jiān)測凝血因子；2例為使用尿激酶75×104U溶栓治療；2例發(fā)病前曾使用降纖藥物，其余10例發(fā)病前使用過一種或者多種不同類型的中藥。

1.3 臨床診斷

臨床表現(xiàn)首發(fā)癥狀為偏癱、偏癱病失語、意識障礙、癲癇、眩暈、頭暈并發(fā)復(fù)視或者球麻痹。正常腦栓死發(fā)病后行頭顱CT檢查可顯示為正?；蛘哐芊植紖^(qū)的低密度病灶，而發(fā)生出血性轉(zhuǎn)換后腦血管低密度病灶內(nèi)會出現(xiàn)不規(guī)則的條紋或者點(diǎn)片狀的高密度影，嚴(yán)重時可融合形成大片，有占位征象。非增強(qiáng)CT掃描檢查可見典型血管分布的低密度病灶內(nèi)密度增變高，即可診斷為出血轉(zhuǎn)換。根據(jù)梗死后出血比例和占位效應(yīng)將梗死后出血分為輕、中、重度出血，重度出血：出血比例超過30%，且具有明顯的占位效應(yīng)；中度出血：出血比例10%～30%，且具有輕度占位效應(yīng)；輕度出血：出血比例小于10%，且無占位效應(yīng)。

1.4 臨床治療

一旦確診后停止溶栓、降纖、抗凝、抗血小板聚集以及擴(kuò)血管藥物治療，根據(jù)患者的具有情況采用個體化治療原則，適當(dāng)給予脫水以及腦保護(hù)劑等對癥治療。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)分析采用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)軟件，比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

CT檢查顯示24例患者表現(xiàn)為點(diǎn)狀、線狀的出血性梗死或片狀血腫，但不伴有占位征象；而4例患者表現(xiàn)為腦實(shí)質(zhì)性血腫，且并伴有占位征象。經(jīng)過治療后，18例患者好轉(zhuǎn)，3例因再次栓塞加重，7例死亡，其中2例死于腦疝，2例死于心力衰竭，3例死于多臟器功能衰竭，出血程度越嚴(yán)重，病死率越高，見表1。

表1 臨床治療預(yù)后分析[n(%)]

3 討 論

臨床研究顯示腦栓死后發(fā)生出血轉(zhuǎn)換，與腦栓死后受損血管通透性變高發(fā)生血流再灌注有關(guān)，血管發(fā)生栓塞后3d之內(nèi)栓子會發(fā)生移動、自溶以及血管再通，若血管閉塞時血管壁滲透性變高，血流再通時很容易出血[2]。側(cè)支循環(huán)形成是發(fā)生出血轉(zhuǎn)換的必要條件，血管再通與側(cè)支血流開放以及血流增加具有密切相關(guān)性。藥物因素也是引發(fā)出血轉(zhuǎn)換的重要因素，早期溶栓治療可以促進(jìn)血管再通，但會出現(xiàn)溶栓后出血，研究表示使用華發(fā)林可以降低栓塞的危險(xiǎn)度且不會增加出血的危險(xiǎn)，而長期應(yīng)用抗凝藥物或者服用阿司匹林會增加出血轉(zhuǎn)換的風(fēng)險(xiǎn)[3]。另外殘存的血流量、梗死部位和面積以及早期CT改變也是發(fā)生出血轉(zhuǎn)換的主要危險(xiǎn)因素[4]。

通過本組資料研究顯示，CT檢查顯示心源性腦栓死后出血性換，大多數(shù)患者可表現(xiàn)點(diǎn)狀、線狀的出血性梗死或片狀血腫，但不伴有占位征象；少數(shù)患者表現(xiàn)為腦實(shí)質(zhì)性血腫，且并伴有占位征象；出血程度越嚴(yán)重，病死率越高，預(yù)后越長。為預(yù)防心源性腦栓死發(fā)生出血轉(zhuǎn)換，治療時一定要嚴(yán)格掌握溶栓的適應(yīng)證，腦栓死急性期時謹(jǐn)慎使用華法林、阿司匹林以及低分子肝素等藥物，密切監(jiān)控患者的凝血功能變化情況，尤其要密切監(jiān)測房顫史的患者，注意控制患者血壓和血糖。及時復(fù)查CT，尤其在治療后7d之內(nèi)。一旦確診發(fā)生出血轉(zhuǎn)換，及時停用溶栓、抗凝等藥物以消除腦水腫，必要時可適當(dāng)使用止血藥，若患者出血量較大，可與神經(jīng)外科醫(yī)師合作治療，以避免發(fā)生腦疝。

[1] 楊志勇,劉雪霏.缺血性腦卒中急性期發(fā)生出血性轉(zhuǎn)化的相關(guān)危險(xiǎn)因素分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)師,2009,13(1):26-28.

[2] 徐建華.36例心源性腦栓塞后出血性轉(zhuǎn)換臨床分析[J].江蘇醫(yī)藥,2011,37(22): 2712-2713.

[3] Nandigam RNK,Viswanathan A,Delgado R,et al.MR Imaging Detection of Cerebral Microbleeds: Effect of Susceptibility-Weighted Imaging. Section Thickness and Field Strength[J]. AJNR,2008,11(9): 1355.

[4] 瞿啟飛.心源性腦栓死出血轉(zhuǎn)換42例臨床分析[J].吉林醫(yī)學(xué),2012,33 (36): 7954-7955.

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1671-8194（2013）26-0079-02