嚴(yán)湘麗邢桂霞*

(1 第一人民醫(yī)院急診科，江蘇 常州 213003；2 解放軍第102醫(yī)院感染控制科，江蘇 常州 213003)

急診科Ⅰ類切口手術(shù)圍手術(shù)期使用抗菌藥物的調(diào)查分析

嚴(yán)湘麗1邢桂霞2*

(1 第一人民醫(yī)院急診科，江蘇 常州 213003；2 解放軍第102醫(yī)院感染控制科，江蘇 常州 213003)

目的 了解急診科Ⅰ類切口手術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物的應(yīng)用現(xiàn)狀及合理性，為加強(qiáng)抗菌藥物合理使用和規(guī)范管理提供依據(jù)。方法 采用前瞻性與回顧性相結(jié)合的方法，調(diào)查醫(yī)院2011年6月至12月急診科Ⅰ類切口手術(shù)213例，并對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析。結(jié)果 Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防用藥率達(dá)100.0%，聯(lián)合用藥率59.6%。使用頻率居前三位的依次為一代頭孢菌素24.3%、喹諾酮20.2%、三代頭孢菌素16.2%。術(shù)前≤2h用藥有45例，占21.1%；術(shù)前＞2h用藥56例，占26.3%，術(shù)前未用藥106例，占49.8%。結(jié)論 存在抗菌藥物使用率高、選擇不當(dāng)、用藥時(shí)機(jī)不恰當(dāng)、時(shí)間過長等現(xiàn)象。應(yīng)加強(qiáng)急診科Ⅰ類切口圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用的管理和監(jiān)督，促進(jìn)臨床醫(yī)師合理用藥。

急診科Ⅰ類切口手術(shù)；抗菌藥物；合理用藥

手術(shù)部位感染（SSI）是常見的醫(yī)院感染，有效的控制切口感染不僅減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且還創(chuàng)造社會(huì)效益。圍手術(shù)期抗菌藥物合理使用是預(yù)防手術(shù)部位感染的措施之一，如使用不當(dāng)，則導(dǎo)致不良反應(yīng)增加，細(xì)菌或真菌的耐藥，構(gòu)成人類健康的威脅。了解醫(yī)院急診科Ⅰ類切口手術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物的使用現(xiàn)狀及存在的主要問題，為加強(qiáng)預(yù)防性抗菌藥物使用規(guī)范管理提供依據(jù)。本次采用前瞻性、回顧性相結(jié)合的方法，對(duì)我院急診科2011年6月至2011年12月出院的四種Ⅰ類切口手術(shù)病例213例進(jìn)行調(diào)查?，F(xiàn)將調(diào)查結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

我院從2011年6月至2011年12月，急診科出院的四種Ⅰ類切口手術(shù)病例213例。其中脊柱損傷性手術(shù)78例；下肢閉合性損傷手術(shù)76例；上肢閉合性損傷手術(shù)45例；其他手術(shù)14例。入選的病例中：男性146例，女性67例。年齡4～79歲，平均年齡46.8歲。住院日2～45d，平均住院日10.8d。

1.2 調(diào)查方法

采用前瞻性與回顧性相結(jié)合的調(diào)查方法。專職人員在患者手術(shù)24h內(nèi)下病房，查閱交班報(bào)告，根據(jù)調(diào)查病例種類，選擇Ⅰ類切口手術(shù)病例，記錄患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)、入院日期、疾病診斷、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、抗菌藥物使用等信息。整個(gè)圍手術(shù)期連續(xù)追蹤至出院，參照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]38號(hào)《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》為依據(jù)，最后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié) 果

2.1 抗菌藥物種類

213例Ⅰ類切口手術(shù)患者中，抗菌藥物使用率100.0%，使用抗菌藥物346例次，所用抗菌藥物的主要種類、使用頻數(shù)排序見表1。

表1 抗菌藥物使用種類及構(gòu)成比

2.2 用藥時(shí)機(jī)

213例手術(shù)患者中術(shù)前30min～2h使用抗菌藥物45例，術(shù)前未用藥物106例。見表2。

表2 Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物用藥時(shí)機(jī)

2.3 聯(lián)合用藥

抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用率100.0%，四種Ⅰ類切口手術(shù)聯(lián)合用藥見表3。

表3 聯(lián)合用藥分布構(gòu)成比（%）

2.4 術(shù)后預(yù)防用藥時(shí)間

術(shù)后用藥持續(xù)時(shí)間1d 6例，占2.8%，持續(xù)用藥2d 8例，占3.8%，用藥≥3d 170例，占79.8%，持續(xù)用藥8～14d 29例，占13.6%。

3 討 論

3.1 抗菌藥物預(yù)防使用率高

《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》規(guī)定：Ⅰ類切口手術(shù)局部無炎癥、無損傷也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通器官，通常不需預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物。僅在下列情況考慮預(yù)防用藥：①手術(shù)范圍大、時(shí)間長、污染機(jī)會(huì)增加。②手術(shù)涉及重要器官，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等。③異物植入手術(shù)，如人工心臟瓣膜植入、永久性心臟起搏器放置、人工關(guān)節(jié)置換等。④高齡或免疫缺陷者等高危人群[1]。本次調(diào)查中，我院急診科213例均為Ⅰ類切口手術(shù)，抗菌藥物預(yù)防性使用率高達(dá)100.0%，無指征用藥率達(dá)86.9%。因此，醫(yī)院臨床科室應(yīng)加強(qiáng)圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物的管理，嚴(yán)格把握用藥指征，改變過度依賴抗菌藥物預(yù)防手術(shù)部位感染的狀況，減少圍手術(shù)期抗菌藥物的使用率[2]。

3.2 抗菌藥物選擇不當(dāng)

表1中使用最多的抗菌藥物為一代頭孢菌素，占24.2%，符合38號(hào)文件規(guī)定。但排列其第二的是喹諾酮類藥物，占20.2%，除泌尿系統(tǒng)外，喹諾酮抗菌藥物不得作為其它系統(tǒng)的外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥[1]。三、四代頭孢菌素分別是第三、四位?？咕幬锸褂么嬖跈n次偏高、價(jià)格偏貴現(xiàn)象，不僅造成衛(wèi)生資源的極大浪費(fèi)，還是導(dǎo)致細(xì)菌耐藥和真菌的產(chǎn)生。以上說明我院在藥物選擇上，嚴(yán)重違反了《抗菌藥物臨床指導(dǎo)原則》，這就要求醫(yī)師嚴(yán)格掌握藥物指征，根據(jù)藥物的藥動(dòng)學(xué)，藥效學(xué)等相關(guān)知識(shí)，選擇有效、安全、經(jīng)濟(jì)的抗菌藥物。

3.3 預(yù)防用藥時(shí)機(jī)不當(dāng)

有效預(yù)防用藥的時(shí)機(jī)，應(yīng)與切開皮膚（黏膜）前30min或麻醉誘導(dǎo)時(shí)開始給藥，以保證在發(fā)生細(xì)菌污染之前血液及組織中的藥物已達(dá)到有效濃度。過早給藥會(huì)造成術(shù)中體內(nèi)藥物濃度不足而達(dá)不到預(yù)防的目的，而術(shù)后給藥錯(cuò)過了細(xì)菌發(fā)生污染或定植的時(shí)間，同樣難以達(dá)到預(yù)期效果[3]。本次調(diào)查顯示，在術(shù)前30min～2h內(nèi)給藥僅有45例，術(shù)前未用術(shù)后補(bǔ)給藥106例，這些患者均錯(cuò)過了最佳用藥的時(shí)機(jī)，沒有發(fā)揮預(yù)防用藥的作用。

3.4 預(yù)防用藥療程過長

抗菌藥物預(yù)防手術(shù)部位感染，按規(guī)定不得超過24h，個(gè)別情況可延長至48h。大多數(shù)研究表明術(shù)后使用抗菌藥物的功效只有12h或者更少。短期和長期使用抗菌藥物預(yù)防術(shù)后療效進(jìn)行比較，短期的證明同樣有效[4]。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我院急診科Ⅰ類切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物存在術(shù)前過早用藥和術(shù)后用藥過長現(xiàn)象。213例病例中，用藥時(shí)間3～7d 170例，持續(xù)用藥8～12d 29例，共占93.4%。術(shù)后用藥過長，不但不能有效預(yù)防感染，還容易導(dǎo)致細(xì)菌耐藥、真菌產(chǎn)生，甚至發(fā)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)，也額外增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3.5 聯(lián)合用藥不規(guī)范

聯(lián)合用藥指征是單用一種抗菌藥物不能控制的嚴(yán)重感染，其目的是增強(qiáng)抗菌藥物能力，擴(kuò)大抗菌譜范圍，提高臨床抗菌藥物治療效果。因此，Ⅰ類切口手術(shù)無需聯(lián)合使用抗菌藥物。調(diào)查213例病例中有127例聯(lián)合用藥，占59.6%，其中，下肢閉合性損傷手術(shù)聯(lián)合用藥率達(dá)31.9%，嚴(yán)重違反了《指導(dǎo)原則》，屬于典型的不合理用藥范疇。

綜上所述，圍手術(shù)期抗菌藥物臨床使用現(xiàn)狀，應(yīng)加強(qiáng)抗菌藥物的規(guī)范化使用管理任。針對(duì)不合理問題應(yīng)強(qiáng)化監(jiān)管，要提高圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用的合理性，必須嚴(yán)格掌握手術(shù)預(yù)防用藥的指征；選擇合理的預(yù)防用藥時(shí)機(jī)；提高醫(yī)務(wù)人員手術(shù)技巧、縮短手術(shù)時(shí)間、嚴(yán)格無菌操作及良好的術(shù)后護(hù)理，預(yù)防術(shù)后感染，縮短手術(shù)后抗菌藥物的使用時(shí)間，才能使抗菌藥物的預(yù)防使用進(jìn)一步合理化、規(guī)范化[5]。只有眾多綜合措施，才能使得手術(shù)部位呈最低感染率。

[1] 衛(wèi)生部,國家中醫(yī)藥管理局,總后衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則[Z].衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2004]285號(hào),2004.

[2] 蒲丹,譚成,張衛(wèi)東,等.1380例Ⅰ、Ⅱ類手術(shù)切口圍手術(shù)期抗菌藥物的調(diào)查研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2010,20(8):1134-1135

[3] 李寶珍,平寶華,關(guān)仙花.Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物調(diào)查分析[J].中國感染控制雜志,2009,3(8):122-123.

[4] 曾明輝,李福宣.Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物調(diào)查分析[J].藥事組織,2009,18(17):36-37.

[5] 左亞沙,羅盛鴻,楊光.髖關(guān)節(jié)置換術(shù)抗菌藥物應(yīng)用分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2012,22(6):1248-1250.

Prophylactic Use of Antibiotic by Orthopedics Patients with Emergency Ⅰ Incision during Perioperative Period

YAN Xiang-li1, XING Gui-xia2*
(1 Department of Emergency, the First People's Hospital, Changzhou 213003, China; 2 Infection Control Branch, The PLA 102 Hospital, Changzhou 213003, China)

Objective To analyze the application status and rationality of the antimicrobial agents with emergency Ⅰ incision during perioperative period, so as to provide some more evidences rational antibiotic usage and standard antibiotic administration. Methods Combining the prospective and retrospective method, 213 orthopedics patients with emergency Ⅰ incision were chosen from Jun to December 2011. The data of antibiotic usage was analyzed. Result The ratio of antibiotic usage with emergency Ⅰ incision was 100.00%; drug combination usage was 59.6%. The use frequencies were the first generation cephalosporin 24.3%, quinolone 20.2%, and the third generation cephalosporin 16.2%. 21.1% (45 patients) of antibiotic usage was 2 hours before the surgery, 26.3% (56 patients) was 2 hours after the surgery, and 49.8% (106 patients) of antibiotics by orthopedics patients use no antibiotic before the surgery. Conclusion The prophylactic use of antibiotics by orthopedics patient with emergency Ⅰ incision has high rate of utilization, inappropriate choice, improper medication timing and long treatment time, etc. So, the management of antibiotic usage should be strengthened, and promote the rational use of drugs.

Emergency Ⅰ incision; Antibiotic; Rational use of drug

R969.3

B

1671-8194（2013）26-0039-02

*通訊作者：E-mail： xgx102@163.com