王福平

Sarcopenia 及其營(yíng)養(yǎng)策略

王福平

Sarcopenia（肌肉衰減征）是隨增齡發(fā)生的以肌肉質(zhì)量、體積以及肌肉力量下降為主要特征的中老年人高發(fā)的機(jī)能退行性改變，主要表現(xiàn)為骨骼肌纖維質(zhì)量下降、肌肉力量下降、肌肉代謝能力下降、結(jié)締組織和脂肪組織增多等綜合退行性病征。國(guó)內(nèi)學(xué)者將其譯為肌肉衰減征[1]，骨骼肌減少癥或少肌癥[2]或肌肉丟失[3]。作者認(rèn)為李海鵬翻譯的肌肉衰減征更為確切，可以體現(xiàn)老年人骨骼肌的綜合退行性病征，即體現(xiàn)骨骼肌量方面的―減”和功能方面的―衰”[1]。Sarcopenia是由多因素引起的一種老年人常見的病征，包括醫(yī)學(xué)、行為學(xué)、環(huán)境等因素。研究已經(jīng)發(fā)現(xiàn)Sarcopenia的發(fā)生機(jī)制可能與脊椎運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元丟失、內(nèi)源性生長(zhǎng)激素減少、胰島素樣生長(zhǎng)因子分泌減少、蛋白質(zhì)攝入減少、細(xì)胞因子分解加強(qiáng)以及身體活動(dòng)減少等有關(guān)[4]。其中，Sarcopenia與Anorexia密切相關(guān)。Anorexia是一種增齡性攝食減少征，筆者將其譯為―老年性厭食癥”，隨年齡增長(zhǎng)，即使健康個(gè)體食物攝入也在逐漸減少[5]。國(guó)外學(xué)者認(rèn)為正是由于Anorexia和身體活動(dòng)減少造成了老年人多發(fā)的Sarcopenia[5]。本文旨在從老年人攝食減少、體成分改變等方面闡述Sarcopenia發(fā)生的可能機(jī)制，以及營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充對(duì)Sarcopenia的預(yù)防和治療作用。

1 Sarcopenia的鑒定及其流行病學(xué)研究

Sarcopenia是一種隨年齡增長(zhǎng)而發(fā)生的骨骼肌衰減征，所以其鑒定指標(biāo)多集中于身體形態(tài)學(xué)及體成分指標(biāo)，一些骨骼肌機(jī)能指標(biāo)也常作為判定sarcopenia的評(píng)價(jià)參數(shù)[6]。（1）相對(duì)骨骼肌指數(shù)（Relative skeletal muscle index，RSMI），這是一個(gè)相對(duì)普通的參數(shù)，它是四肢骨骼肌（appendicular skeletal muscle，ASM） 的質(zhì)量與身高平方的比值，即ASM/ height2（kg/ m2），該參數(shù)在不同性別間存在一定的差異[7]。通常用雙能X射線吸收儀掃描四肢肌肉來(lái)判定是否患有sarcopenia，也可用人體測(cè)量方程來(lái)衡定。另外，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中核磁共振技術(shù)（MRI）及計(jì)算機(jī)斷層掃描技術(shù)（CT）也可以用來(lái)檢測(cè)ASM。男性的RSMI若低于7.26kg/m2、女性RSMI若低于5.45kg/m2就被認(rèn)定為患有sarcopenia。（2）骨骼肌質(zhì)量百分比指數(shù)（percentage skeletal muscle index, SMI%），它的計(jì)算公式為：總骨骼肌質(zhì)量/體重×100，總骨骼肌質(zhì)量常用體成分生物電阻抗分析儀（Bioelectrical Impedance Analysis, BIA）測(cè)試[8]。（3）體脂質(zhì)量指數(shù)（fat free mass/height2，F(xiàn)FMI），定義為體脂質(zhì)量與身高平方的比值[9]。另外，瘦體重、肌肉力量及手握力的降低也被用來(lái)鑒定sarcopenia。臨床上將體重指數(shù)的降低作為sarcopenia的前兆[10]。

研究顯示從45歲起人的骨骼肌即開始不斷的衰減[11]，如果不采取任何預(yù)防措施那么到90歲時(shí)，肌肉質(zhì)量下降可達(dá)50%[12]。流行病學(xué)顯示Sarcopenia的發(fā)生率隨年齡的增長(zhǎng)而升高，80歲以上老人Sarcopenia發(fā)生的幾率尤其高可達(dá)50%[7-12]。許多不同的調(diào)查得出的60歲以上老人發(fā)生Sarcopenia的幾率大致在20%左右。另外，Sarcopenia與肥胖癥可一并發(fā)生于同一個(gè)體，國(guó)外學(xué)者將其稱作Sarcopenic Obesity（SO），并且在60-69歲之間的老年人有2%為SO，而80歲以上的老年人有10%為SO[13]。最近，有資料表明老年人在生病后易減體重，而當(dāng)治愈后體重又會(huì)增加，但這種增加主要是脂肪，而不是先前丟失的肌肉[14]。這些個(gè)體具有高發(fā)病率和高致殘率[14]。這就使得由于脂肪過(guò)多而掩蓋了肌肉質(zhì)量不足而給臨床診斷帶來(lái)困難。

圖1 A和B分別為兩位同為72歲、來(lái)自同一社區(qū)、體重指數(shù)均為25kg/m2的女性的大腿中部CT掃描圖。A無(wú)Sarcopenia發(fā)生；B有Sarcopenia發(fā)生

2 Anorexia與Sarcopenia 的關(guān)系

健康的老年人食欲較年輕時(shí)下降被稱為老年性厭食征（anorexia of aging），可能是老年人營(yíng)養(yǎng)不良的主要危險(xiǎn)因素[15]。食物攝入隨增齡而下降，這種隨年齡增長(zhǎng)而發(fā)生的生理性食欲下降部分是由于胃底的順應(yīng)性改變和膽囊收縮素的釋放和活動(dòng)造成的。另外，男性睪酮含量下降導(dǎo)致瘦素水平升高，而瘦素水平的升高會(huì)增強(qiáng)食欲缺乏癥。老年人飽感、饑餓感調(diào)控受損可能是老年性厭食的誘因，參與調(diào)控人類飽感和饑餓感的激素包括：膽囊收縮素（ cholecystokinin, CCK）、肽YY（peptide YY, PYY）、胰島素、胰高血糖素、ghrelin和瘦素等[16]。

男性隨增齡睪酮水平下降[17]，隨著性激素結(jié)合球蛋白水平的上升，無(wú)論是游離的還是具有生物效度睪酮都會(huì)顯著的下降[18]。睪酮的下降造成肌肉質(zhì)量和力量隨增齡而下降，即出現(xiàn)Sarcopenia 的征象。另外，睪酮水平的下降導(dǎo)致機(jī)體活動(dòng)能力的下降，如完成簡(jiǎn)單的日常生活活動(dòng)的能力下降等。睪酮的補(bǔ)償可以增加男性肌肉質(zhì)量和力量，也可以增加女性的肌肉質(zhì)量[19]。瘦素是由脂肪細(xì)胞產(chǎn)生的一種肽激素。瘦素能使機(jī)體產(chǎn)生厭食反應(yīng)和增強(qiáng)新陳代謝率。中年女性瘦素水平隨體脂含量的增加而升高，但老年女性瘦素水平卻隨體脂含量的增加而下降[20]。女性更年期后，瘦素水平的升高使食物攝入減少，而男性中，盡管老年的時(shí)候體脂會(huì)減少，但瘦素水平在整個(gè)生命過(guò)程中都是持續(xù)上升的，研究證明運(yùn)用睪酮療法可使瘦素水平明顯降低[21]，睪酮含量的下降與瘦素水平的上升有著密切的聯(lián)系，這可能就是男性瘦素水平持續(xù)升高的原因。隨年齡增長(zhǎng)而發(fā)生的食物攝入減少的程度男性要大于女性[5]，造成這種現(xiàn)象的一個(gè)重要的病理學(xué)原因可能是老年男性瘦素水平升高繼發(fā)性引起雄性激素不足。此外，隨增齡發(fā)生的睪酮水平下降對(duì)Sarcopenia 發(fā)展發(fā)揮了一定的作用。脂肪可促進(jìn)十二指腸釋放飽激素——膽囊收縮素，老年人膽囊收縮素的基準(zhǔn)水平要高于年輕人，并且膽囊收縮素對(duì)十二指腸內(nèi)脂肪的應(yīng)答顯著增加[22]。人和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)已經(jīng)證明，膽囊收縮素是一種強(qiáng)力的飽腹感促進(jìn)劑。此外，有證據(jù)表明，細(xì)胞分裂素對(duì)食欲缺乏癥和肌肉衰減癥的發(fā)病機(jī)制也起作用，這兩種病癥更加快了老年人身體的虛弱。

Anorexia是造成老年人營(yíng)養(yǎng)不良的主要因素，老年人的營(yíng)養(yǎng)不良造成體內(nèi)激素代謝紊亂，激素代謝紊亂又惡化了老年人的營(yíng)養(yǎng)不良狀況，這個(gè)過(guò)程有中樞飽感和饑餓感神經(jīng)的參與[5]。老年性厭食癥使老年人熱量及蛋白質(zhì)攝入不足，機(jī)體的分解代謝大于合成代謝，使肌肉的分解增加，且剩余肌肉功能減弱，從而促進(jìn)了Sarcopenia的發(fā)生及惡化。Sarcopenia屬于營(yíng)養(yǎng)不良綜合癥，主要表現(xiàn)為蛋白質(zhì)的攝入減少和肌肉蛋白質(zhì)的分解增加[23]?？偟膩?lái)說(shuō)Anorexia可以導(dǎo)致Sarcopenia，但Sarcopenia不會(huì)導(dǎo)致Anorexia[24]。

然而，有關(guān)Sarcopenia的病理生理學(xué)進(jìn)程還有待進(jìn)一步的研究，但有兩個(gè)誘發(fā)Sarcopenia的因素是較為容易改變的：飲食和身體活動(dòng)。飲食老年人保持機(jī)體代謝平衡的關(guān)鍵因素，是維持肌肉力量的基本條件，足夠的蛋白質(zhì)攝入可以在一定程度上緩解Sarcopenia。

3 老年人營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及推薦攝入量

雖然在營(yíng)養(yǎng)領(lǐng)域判定老年人營(yíng)養(yǎng)不良的研究已經(jīng)有很長(zhǎng)一段時(shí)間，但具體的營(yíng)養(yǎng)不良診斷標(biāo)準(zhǔn)卻一直模糊不清，最近由Peter B. Soeters等[25]提出了判定營(yíng)養(yǎng)不良的四方面的指標(biāo)：（1）營(yíng)養(yǎng)平衡測(cè)量，它是指通過(guò)飲食歷史、排泄物營(yíng)養(yǎng)流失、能量消耗和氮平衡來(lái)衡量營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。（2）體成分檢測(cè)，包括體重、身高、體質(zhì)指數(shù)、三角肌皮褶厚度等。（3）機(jī)體炎癥反應(yīng)檢測(cè)，主要指檢測(cè)機(jī)體白蛋白、C-反應(yīng)蛋白、血紅蛋白及細(xì)胞因子水平。（4）功能檢測(cè)，通過(guò)檢測(cè)肌肉功能如手握力、免疫功能、認(rèn)知功能等從側(cè)面衡量營(yíng)養(yǎng)狀況。另一個(gè)具有影響力的的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)是“迷你營(yíng)養(yǎng)測(cè)量（mini nutritional assessment，MNA）”[26]，它包括一些簡(jiǎn)單的測(cè)量和問(wèn)題，其中形態(tài)學(xué)指標(biāo)有：體重、身高和體重流失；飲食調(diào)查包括：食物和體液攝入等8個(gè)小問(wèn)題；主觀評(píng)價(jià)方面包括對(duì)自身健康和營(yíng)養(yǎng)的感受；另外還有關(guān)于身體整體的評(píng)價(jià)如生活方式、醫(yī)療情況等。

老年人的生理特點(diǎn)，決定了其膳食營(yíng)養(yǎng)應(yīng)具有一定的特殊性?？偟恼f(shuō)來(lái)，老年人的合理膳食應(yīng)當(dāng)是由低熱量、充足的優(yōu)質(zhì)蛋白、少量脂肪、多種維生素和無(wú)機(jī)鹽構(gòu)成的平衡膳食。中國(guó)營(yíng)養(yǎng)協(xié)會(huì)推薦老年人能量攝入量以每日7531～8368J為宜，但老年人中的個(gè)體差異很大，其營(yíng)養(yǎng)需要應(yīng)與老人的年齡、性別、體格和活動(dòng)量等相適應(yīng)，按個(gè)體情況予以確定。

（1）熱能。老年人的基礎(chǔ)代謝比青壯年時(shí)期約降低10%-20%[27]。因老年人運(yùn)動(dòng)量日益減少，故其熱量攝取不宜過(guò)多。65歲以上的老年人，熱量的總供給量可減少10%-20%，一般控制在每天7952-10045KJ較為適宜。（2） 蛋白質(zhì)。老年人的物質(zhì)代謝分解過(guò)程大于合成過(guò)程，呈現(xiàn)負(fù)氮平衡。因此，老年人需要獲得較充足的優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)來(lái)補(bǔ)充組織蛋白的消耗。但由于老年人具有消化能力較弱、腎功能減退等生理特點(diǎn)，故其膳食蛋白質(zhì)總量的供應(yīng)不宜過(guò)多。一般可按成年人的供給量（即每天每公斤體重1～1.2g）供給，最多不得超過(guò)每天每公斤體重1.5g。老年人每天蛋白質(zhì)的攝取量應(yīng)保持在60g-70g，占膳食總熱量的12%-15%。植物蛋白較好，可減少冠心病的發(fā)病機(jī)會(huì)。豆類食品具有降低膽固醇的作用，是老年人的理想食品。（3）脂肪。老年人膳食脂肪的量不宜過(guò)高。一般以占總熱量的20%～25%為宜，其中提高膳食中的不飽和脂肪酸的含量對(duì)健康是有益的。第四，無(wú)機(jī)鹽與維生素。老年人必需的無(wú)機(jī)鹽包括鈣、磷、鐵、鎂、鈉、鉀、氯、鋅、碘、銅、錳、氟、硒等，大致與成年人相同。老年人尤應(yīng)注意鈣的攝入，以防止骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)推薦超過(guò)50歲人群的鈣攝入量為1 000mg/d[28]，攝入足夠的維生素有利于機(jī)體抗氧化，增強(qiáng)機(jī)體抵抗某些疾病的能力。經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)老年人維生素水平較年輕人低，所以老年人應(yīng)多攝入一點(diǎn)維生素。

4 Sarcopenia的營(yíng)養(yǎng)策略

現(xiàn)已證明采用營(yíng)養(yǎng)策略可預(yù)防和減緩Sarcopenia的發(fā)生，近年來(lái)大量關(guān)于Sarcopenia營(yíng)養(yǎng)策略的實(shí)驗(yàn)研究主要集中于以下兩個(gè)方面。

（1）補(bǔ)充必需氨基酸。Solerte等[29]研究發(fā)現(xiàn)66-84歲間具有Sarcopenia的老年人在上午10點(diǎn)和下午5點(diǎn)分別口服氨基酸混合物8g（其中亮氨酸2.5g，賴氨酸1.3g，異亮氨酸 1.25g ，纈氨酸 1.25 g，蘇氨酸 0.7g ，半胱氨酸 0.3 g，組氨酸 0.3g，苯丙氨酸 0.06 g，色氨酸 0.04g）16個(gè)月后發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組相比口服氨基酸組體重增加、血糖顯著下降、胰島素水平及胰島素抵抗作用顯著降低、TNF-α兩個(gè)月后就顯著降低而IGF-1水平顯著升高、瘦體重顯著增加，并且氨基酸補(bǔ)充并沒(méi)有使腎功能受損。提示口服氨基酸可使機(jī)體合成類激素和細(xì)胞因子增加，提高機(jī)體合成代謝，促進(jìn)蛋白質(zhì)合成增加瘦體重。同時(shí)分解類細(xì)胞因子TNF-α降低說(shuō)明口服氨基酸可以有效抑制蛋白質(zhì)的分解作用，使機(jī)體有分解代謝轉(zhuǎn)向合成代謝。另外，口服氨基酸可降低機(jī)體胰島素抵抗調(diào)節(jié)機(jī)體物質(zhì)和能量代謝[29]，降低糖基化血紅蛋白濃度[30]。此外，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也證明補(bǔ)充氨基酸可以延緩和抵抗Sarcopenia。Orietta等[31]用具有Sarcopenia老年大鼠進(jìn)行實(shí)驗(yàn)，采用溶液方式使大鼠每天攝取0.1g/kg 的氨基酸，氨基酸組成如表1。結(jié)果發(fā)現(xiàn)比目魚?、裥秃廷騛型肌纖維橫截面積都顯著升高，幾乎可以達(dá)到健康老年組的水平，且沒(méi)有發(fā)現(xiàn)肌纖維數(shù)量的變化，進(jìn)一步證明補(bǔ)充氨基酸可以增加肌肉質(zhì)量，抵抗Sarcopenia的發(fā)生。此外該實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)補(bǔ)充氨基酸組大鼠mTOR活性顯著升高，提示肌纖維的增加可能是通過(guò)mTOR信號(hào)傳導(dǎo)通路介導(dǎo)。大量實(shí)驗(yàn)已經(jīng)證明補(bǔ)充氨基酸可以預(yù)防，延緩和治療Sarcopenia，研究證明給69-73歲的健康男性靜脈注射谷氨酸可提高混合肌合成[32]，另一項(xiàng)研究對(duì)同一年齡段老年人進(jìn)行口服必需氨基酸同樣發(fā)現(xiàn)機(jī)體混合肌合成增加[33]。那么氨基酸補(bǔ)充量又如何確定呢？美國(guó)食品與營(yíng)養(yǎng)科學(xué)委員會(huì)建議老年人蛋白質(zhì)攝入量為0.8g/kg/d[34]。老年人氨基酸補(bǔ)充應(yīng)因年齡、性別、體格和活動(dòng)量具體而定，因而新的標(biāo)準(zhǔn)推薦量還有待進(jìn)一步研究。另外，有研究表明身體活動(dòng)結(jié)合氨基酸補(bǔ)充增強(qiáng)肌肉力量，提高身體活動(dòng)能力[35]。

表1 氨基酸組成及相對(duì)百分比（引自O(shè)rietta[31]等，2008）

（2）補(bǔ)充抗氧化劑。老年人骨骼肌氧化應(yīng)激及氧化損傷增加，研究證明[36]氧化損傷增加在老年人Sarcopenia發(fā)生發(fā)展過(guò)程中扮演重要角色，其中機(jī)制被認(rèn)為是隨年齡增長(zhǎng)，線粒體代謝異常產(chǎn)生過(guò)量的活性氧（reactive oxygen species，ROS），造成體內(nèi)氧化應(yīng)激損傷，使骨骼肌代謝出現(xiàn)異常，蛋白質(zhì)出現(xiàn)負(fù)平衡。此外，由于線粒體DNA（mtDNA） 的位置特殊性，使其在沒(méi)有組蛋白的保護(hù)下，不斷地受到自由基的攻擊，加之修復(fù)效率不高，所以mtDNA損傷的不斷累積導(dǎo)致了老年人肌肉功能紊亂[37]。因此，骨骼肌線粒體功能的紊亂與Sarcopenia的發(fā)生密切相關(guān)。亞油酸（CLA）是一種多不飽和脂肪酸，大量研究表明它對(duì)身體有許多益處如可降低癌癥發(fā)病率、降低體脂、增加瘦體重、加強(qiáng)食物利用率、防止氧化損傷、調(diào)節(jié)脂代謝和降低糖耐受。并且最近被美國(guó)食品藥物管理批準(zhǔn)為安全的食品補(bǔ)充劑。小鼠實(shí)驗(yàn)證明[38]補(bǔ)充CLA可阻止肌肉蛋白質(zhì)流失，機(jī)制尚不清楚。Rahman等[39]對(duì)小鼠分別補(bǔ)充c9t11-CLA，t10c12-CLA，和c9t11-CLA+t10c12-CLA （CLA-mix） 六個(gè)月后檢測(cè)其氧化與抗氧化標(biāo)志物發(fā)現(xiàn)，過(guò)氧化氫含量增加，但ATP和抗氧化酶含量比對(duì)照組都高，且脂質(zhì)過(guò)氧化作用降低，其機(jī)制可能是CLA誘導(dǎo)無(wú)損傷的、機(jī)體可耐受的氧化損傷，然后通過(guò)提高抗氧化酶CAT、GPX活性加以防御，從而提高機(jī)體對(duì)氧化應(yīng)激的良性適應(yīng)。實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)c9t11-CLA+t10c12-CLA組要有更強(qiáng)的氧化應(yīng)激及更高水平的適應(yīng)。同時(shí)線粒體對(duì)抗ROS能力增強(qiáng)，ATP產(chǎn)生增多，線粒體功能得到保護(hù)，從而預(yù)防Sarcopenia的發(fā)生。但CLA補(bǔ)充量的研究以及關(guān)于人的實(shí)驗(yàn)值得深入探討。另外，具有抗氧化作用的維生素補(bǔ)充也可以清除老年人體內(nèi)過(guò)量的自由基，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)，及線粒體功能，預(yù)防和阻止Sarcopenia的發(fā)生和發(fā)展。

5 總 結(jié)

隨著老齡化人口數(shù)目的驟增，未來(lái)我國(guó)老年人中患Sarcopenia的人數(shù)將會(huì)非常龐大，Sarcopenia也將會(huì)成為我國(guó)面臨的一個(gè)越來(lái)越嚴(yán)重的社會(huì)公共健康問(wèn)題，而其治方法的研究才剛剛起步，營(yíng)養(yǎng)作補(bǔ)充為一個(gè)行之有效的延緩Sarcopenia的方法已經(jīng)得到越來(lái)越的證明，但其補(bǔ)充物種類、補(bǔ)充劑量和具體機(jī)制還不甚清楚，是未來(lái)值得研究的方向。

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WANG Fu-ping

目的：探討患Sarcopenia老年人的營(yíng)養(yǎng)狀況，及營(yíng)養(yǎng)不良在Sarcopenia發(fā)生中的角色，探尋治療Sarcopenia的營(yíng)養(yǎng)策略。方法：采用文獻(xiàn)綜述法，對(duì)近些年關(guān)于Sarcopenia的發(fā)生機(jī)制及營(yíng)養(yǎng)治療措施進(jìn)行研究分析。結(jié)果：營(yíng)養(yǎng)不良是造成老年人發(fā)生Sarcopenia的可能誘因，特定營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)補(bǔ)充可以延緩、預(yù)防甚至治療Sarcopenia。結(jié)論：營(yíng)養(yǎng)不良是老年人Sarcopenia的發(fā)生的關(guān)鍵誘因，氨基酸、共軛亞油酸的補(bǔ)充可以預(yù)防和減輕Sarcopenia的征狀。

Sarcopenia；營(yíng)養(yǎng)；Anorexia；氨基酸，共軛亞油酸

Objective: to discuss the nutritional status of the elderly with Sarcopenia, and the role of malnutrition in Sarcopenia patient, so as to search the treatment strategies of Sarcopenia. Methods: using the method of literature review, to analyze the mechanism of Sarcopenia and to study the nutritional treatment measures for Sarcopenia. Results: malnutrition is an possible cause of Sarcopenia, and certain nutrition supplements can prevent or delay the occurring of Sarcopenia. Conclusion: malnutrition play a key role in the occurring of Sarcopenia in elderly, but Amino acids and Conjugated Linoleic acid supplements can prevent and reduce the Sarcopenia symptoms.

Sarcopenia; Nutrition; Anorexia; Amino acids; Conjugated Linoleic acid

G804.52

A

1007―6891（2013）03―0046―06

2012-07-06

呂梁學(xué)院，山西 呂梁，033000。P.E.Dept. of Lvliang University, ShanXi Lvliang, 033000, China.