夏文輝，樊寶瑞，金泳海，倪才方

下肢靜脈曲張是常見(jiàn)病，其發(fā)病率居我國(guó)血管疾病首位［1］。大隱靜脈高位結(jié)扎加分段剝脫術(shù)（Muller術(shù)）是該病的傳統(tǒng)治療方式，但存在創(chuàng)傷較大、瘢痕較多、影響美觀、康復(fù)時(shí)間長(zhǎng)、容易復(fù)發(fā)等諸多弊端。靜脈腔內(nèi)激光治療（endovenous laser treatment，EVLT）［2］因具備微創(chuàng)、安全可靠、操作簡(jiǎn)便、不留瘢痕、并發(fā)癥少且復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)，日益受到人們的推崇。本文報(bào)道我科在導(dǎo)管引導(dǎo)下施行EVLT術(shù)治療原發(fā)性大隱靜脈曲張患者的療效。

1 材料與方法

1.1 一般資料

2011年8月—2012年8月收治30例原發(fā)性大隱靜脈曲張患者，男13例，女l7例，年齡（55.0±10.5）歲，病程（19.1±12.9）年。經(jīng)下肢彩色多普勒超聲證實(shí)病變下肢共44條，其中23例33條下肢施行EVLT術(shù)，余11條病變下肢因病變較輕，患者未要求治療。按國(guó)際靜脈聯(lián)盟臨床分級(jí)CEAP分類(lèi)法［3］：C2 7條，C3 1條，C4 17條，C5 2條，C6 6條。23例患者術(shù)前存在患肢沉重感，所有患者下肢前內(nèi)側(cè)存在淺靜脈迂曲怒張（圖1），12例患者足靴區(qū)皮膚色素沉著，6例伴隨小腿皮膚慢性潰瘍和濕疹，曲張淺靜脈內(nèi)無(wú)局部血栓形成。9例病變?cè)谧笙轮?例僅累及右下肢，13例累及雙側(cè)下肢。所有患者均排除腹部和盆腔病變，下肢血管多普勒超聲檢查排除深靜脈血栓，下肢靜脈瓣膜功能試驗(yàn)（Trendelenburg試驗(yàn)）雙陽(yáng)性，深靜脈通暢試驗(yàn)（Perthes試驗(yàn)）陰性［4］。

1.2 手術(shù)方法

患者取立位，術(shù)前用龍膽紫在皮膚表面標(biāo)記曲張的大隱靜脈主干及其分支行徑?；颊哐雠P于DSA機(jī)床上，備皮，硬膜外麻醉成功后，經(jīng)足背靜脈行患側(cè)下肢靜脈順行造影，明確深靜脈通暢情況（圖2）?；紓?cè)腹股溝區(qū)及患側(cè)下肢消毒，鋪巾鋪單。于患肢內(nèi)踝處，以18 G套管針穿刺，穿刺不順利者可經(jīng)皮膚行0.5 cm小切口分離大隱靜脈，遠(yuǎn)端結(jié)扎，近端插入導(dǎo)絲導(dǎo)管。穿刺成功后置入鞘管，順行置入0.035英寸超滑導(dǎo)絲，導(dǎo)入5 F單彎形造影導(dǎo)管，在導(dǎo)絲導(dǎo)引下置于隱股靜脈瓣下方，造影明確隱股匯合位置，其下1.5 cm處體表予以標(biāo)記。沿導(dǎo)管引入激光光纖，打開(kāi)激光治療儀并調(diào)暗手術(shù)室亮度，設(shè)定發(fā)射功率：膝上14 W、膝下12 W，波長(zhǎng)940 nm。設(shè)定間歇脈沖操作模式，每個(gè)脈沖1 s，間隔1 s。于紅色光標(biāo)指引下將光纖置于體表標(biāo)記處。為減少激光燒灼時(shí)的疼痛，于大隱靜脈及分支皮下注入膨脹局麻配方藥劑，同時(shí)患側(cè)下肢抬高，減少靜脈內(nèi)血液。術(shù)者腳踏踏板控制激光輸出，發(fā)射激光同時(shí)以0.5～1.0 cm/s的速度自大隱靜脈近端向遠(yuǎn)端緩慢回撤光纖，跟隨燒灼點(diǎn)，助手沿大隱靜脈行程應(yīng)用棉墊壓迫，以排空局部靜脈腔內(nèi)血液，使血管腔閉合。對(duì)小的交通支及小的曲張團(tuán)塊采用套管針多點(diǎn)多方位穿刺予以激光消融。對(duì)于大的靜脈團(tuán)，則結(jié)合皮膚小切口靜脈團(tuán)點(diǎn)狀剝脫法處理。術(shù)畢，大隱靜脈激光燒灼部位用棉墊壓迫和彈力繃帶纏繞包扎2～7 d，解除彈力繃帶后常規(guī)穿彈力襪2～3個(gè)月，并予低分子肝素鈣預(yù)防性抗凝治療以防止下肢深靜脈血栓形成。

2 結(jié)果

共隨訪患者23例（24條肢體），隨訪率72.7%（24/33），隨訪時(shí)間4～16個(gè)月。全部患者都成功耐受EVLT，單肢平均手術(shù)時(shí)間（45.0±15.4）min。術(shù)后住院時(shí)間（3.17±0.87）d。隨訪時(shí)患肢沉重感、皮膚色素沉著和濕疹樣改變、皮膚潰瘍顯著減輕或消失，無(wú)靜脈曲張復(fù)發(fā)或殘留（圖3）。發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥20條肢體，占83.3%（20／24），部分患者有多個(gè)并發(fā)癥出現(xiàn)。其中皮下血腫或淤血19條肢體，占79.1%（19／24），主要發(fā)生在大隱靜脈主干中下段及小腿點(diǎn)狀穿刺部位，大多于2周內(nèi)自行吸收。大隱靜脈主干及小腿局部條索狀腫塊或硬結(jié)8條肢體，占33.3%（8／24）。皮膚淺表灼傷2條肢體，占8.3%（2／24），無(wú)深Ⅱ度以上灼傷，經(jīng)換藥治療2周內(nèi)愈合。隱神經(jīng)損傷4條肢體，占16.7%（4／24），多數(shù)患者于3個(gè)月內(nèi)好轉(zhuǎn)，重者口服神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥和理療，6個(gè)月后癥狀減輕。血栓性淺靜脈炎5條肢體，占20.8%（5／24），給予局部理療和外涂多磺酸黏多糖軟膏后緩解。術(shù)后無(wú)靜脈曲張復(fù)發(fā)或殘留。本組未出現(xiàn)術(shù)后感染及深靜脈血栓形成。

3 討論

EVLT是通過(guò)光導(dǎo)纖維在曲張靜脈內(nèi)輸送紅外線激光，導(dǎo)致靜脈腔內(nèi)血液沸騰產(chǎn)生蒸氣氣泡，引起血管內(nèi)皮細(xì)胞和內(nèi)膜廣泛熱損傷，從而誘導(dǎo)靜脈全程血栓形成，最終導(dǎo)致靜脈閉塞［5］。組織學(xué)觀察證實(shí)，激光治療后，靜脈內(nèi)皮細(xì)胞脫落、缺失，中層彈力纖維斷裂、結(jié)構(gòu)紊亂［6］，腔內(nèi)繼發(fā)血栓形成，血栓機(jī)化與管壁粘連，導(dǎo)致管腔閉塞。激光治療后大隱靜脈纖維化完全，不會(huì)遺留股、隱靜脈瓣膜返流，術(shù)后復(fù)發(fā)率低。

本研究中，我們選取了30例（治療33條肢體）下肢靜脈曲張患者，未采用高位結(jié)扎大隱靜脈，在導(dǎo)管引導(dǎo)下施行激光消融治療。術(shù)前造影可以起到：①明確治療肢體有無(wú)深靜脈血栓形成以排除繼發(fā)性下肢靜脈曲張。②根據(jù)造影結(jié)果將單彎導(dǎo)管置于隱股匯合處下1.5 cm，以防光纖誤入股靜脈。造影后，在紅色光標(biāo)指引下緩慢回撤光纖使曲張的大隱靜脈閉塞，隨后給予壓迫、包扎激光行經(jīng)靜脈處之皮膚，術(shù)后常規(guī)穿戴彈力襪約3個(gè)月。術(shù)后的隨訪表明，未采用高位結(jié)扎大隱靜脈取得了與傳統(tǒng)外科手術(shù)治療下肢靜脈曲張，及以往采用高位結(jié)扎大隱靜脈聯(lián)合腔內(nèi)激光治療大隱靜脈曲張相同的療效，且嚴(yán)重并發(fā)癥并未增加。在以往的下肢靜脈曲張腔內(nèi)激光治療研究中，多數(shù)術(shù)者常采用結(jié)扎大隱靜脈匯入股靜脈段。其目的通常有［7］：①避免光纖誤入股靜脈；②防止術(shù)后大隱靜脈血栓漫延到股靜脈。本組病例全部在導(dǎo)管造影明確大隱靜脈匯入股靜脈無(wú)血栓形成的前提下，未采用高位結(jié)扎大隱靜脈。原因在于導(dǎo)管引導(dǎo)下激光治療下肢曲張靜脈過(guò)程中，因有紅色光標(biāo)指引和導(dǎo)管導(dǎo)引，保證了在未采用高位結(jié)扎大隱靜脈，光纖亦不會(huì)誤入股靜脈。同時(shí)，因?yàn)樾g(shù)中激光光纖回退速度合適，助手壓迫激光燒灼的曲張靜脈及時(shí)，術(shù)畢較長(zhǎng)時(shí)間的包扎壓迫治療的下肢和穿戴長(zhǎng)達(dá)近3個(gè)月的彈力襪及有效的抗凝治療，有力地保證了治療的曲張靜脈充分閉合。術(shù)后大隱靜脈開(kāi)放導(dǎo)致大隱靜脈血栓蔓延至股靜脈的概率極大的降低。術(shù)后隨訪證明，未觀察到因未結(jié)扎大隱靜脈而出現(xiàn)股靜脈血栓形成和治療部位的曲張靜脈復(fù)發(fā)等嚴(yán)重并發(fā)癥。本研究的優(yōu)勢(shì)在于因未高位結(jié)扎大隱靜脈，患者的創(chuàng)傷相對(duì)以往的腔內(nèi)激光治療下肢靜脈曲張聯(lián)合高位結(jié)扎大隱靜脈更小，但治療效果與其無(wú)明顯差異。

EVLT術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥有皮下淤血、大隱靜脈主干及小腿局部條索狀硬結(jié)或腫塊、小腿局部麻木感、皮膚灼傷、血栓性靜脈炎等［8］。本研究中，有皮下片狀淤血19例，大隱靜脈主干及小腿局部條索狀硬結(jié)8例，小腿皮膚灼傷2例，血栓性靜脈炎5例，小腿局部麻木感5例，多數(shù)病例出現(xiàn)在開(kāi)展EVLT早期，這些并發(fā)癥均較輕微或引起的臨床后果不甚嚴(yán)重。本研究中并發(fā)癥的發(fā)生率與以往研究相比，未見(jiàn)明顯增加。出現(xiàn)并發(fā)癥的原因及防治措施為：①皮下片狀淤血為最常見(jiàn)的并發(fā)癥。主要發(fā)生在大隱靜脈主干中下段及小腿點(diǎn)狀穿刺部位。出現(xiàn)皮下片狀淤斑的原因?yàn)閷?dǎo)絲導(dǎo)管刺破血管、光纖燒破或刺破血管及壓迫不良。插入導(dǎo)絲時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔，若導(dǎo)絲在行進(jìn)過(guò)程中遇到較大阻力，須變換角度和方向，在適合的溫度下應(yīng)勻速退出。②大隱靜脈主干及小腿局部條索狀腫塊或硬結(jié)。EVLT術(shù)后早期多數(shù)患者在大隱靜脈主干或小腿可觸及有壓痛的條索狀腫塊或硬結(jié)，與激光燒灼引起的組織損傷、無(wú)菌性炎癥反應(yīng)、局部淤血等有關(guān)。多數(shù)患者在2～4周癥狀完全消失，無(wú)需特殊處理。③小腿局部出現(xiàn)麻木感、隱神經(jīng)損傷。由于隱神經(jīng)在脛前內(nèi)側(cè)與大隱靜脈伴行，激光產(chǎn)生的熱效應(yīng)易造成鄰近隱神經(jīng)損傷而出現(xiàn)相應(yīng)分布區(qū)域的感覺(jué)異常。降低激光輸出功率、適當(dāng)加快光纖后撤速度可能有利于減少該并發(fā)癥的發(fā)生。④小腿皮膚灼傷。脛前皮下脂肪較少，熱效應(yīng)也可使皮膚灼傷。在處理膝下大隱靜脈主干及屬支時(shí)，降低激光功率，加快退行速度，適當(dāng)減小壓迫力度。⑤血栓性靜脈炎。靜脈炎反應(yīng)與激光對(duì)血管壁的刺激以及淺靜脈腔內(nèi)的血栓有關(guān)，個(gè)體差異較大。治療完畢后即時(shí)壓迫，可減少靜脈腔內(nèi)的血栓，從而減少靜脈炎的發(fā)生和減輕靜脈炎癥狀，同時(shí)術(shù)后活動(dòng)要適量、適度。

本研究表明，導(dǎo)管引導(dǎo)下、未采用高位結(jié)扎大隱靜脈的EVLT具有較外科手術(shù)及以往腔內(nèi)激光治療下肢靜脈曲張聯(lián)合高位結(jié)扎大隱靜脈創(chuàng)傷小、瘢痕少、恢復(fù)快、術(shù)后疼痛輕、住院時(shí)間短、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)勢(shì)。但本研究因隨訪時(shí)間較短、病例數(shù)有限，有待進(jìn)一步研究。

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