李惠，高堃，翟仁友，戴定可，黃強(qiáng)，王劍鋒

膽道感染是膽系結(jié)石、膽管腫瘤及其他引起膽道梗阻的膽道疾病最常見的并發(fā)癥，也是造成患者全身炎性反應(yīng)綜合征（SIRS）、多臟器損害（MOD）和死亡的重要原因之一。因此，膽道感染的早期診斷并及時治療十分必要。血清降鈣素原（procalcitonin，PCT）是評價細(xì)菌感染的靈敏指標(biāo)。本研究通過對所有良、惡性膽道梗阻患者行經(jīng)皮肝穿膽道引流術(shù)（percutanous biliary drainage，PTBD）治療，在通暢引流膽汁、對疾病進(jìn)行治療的同時實(shí)現(xiàn)了多次膽汁取材，并在留取膽汁的同時行PCT檢測、血常規(guī)等檢查，以探討血清PCT在膽道細(xì)菌感染性疾病中的臨床意義。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 一般資料收集我科2011年11月至2012年6月收治的因膽道梗阻行PTBD治療的患者共53例，所有患者均無膽道系統(tǒng)外的其他部位細(xì)菌感染，行CT、MRI獲取影像學(xué)資料、所有患者均行PTBD術(shù)，術(shù)中及術(shù)后1次或多次留取膽汁標(biāo)本行膽汁培養(yǎng)，根據(jù)癥狀體征及術(shù)后膽汁培養(yǎng)分為細(xì)菌感染組及非細(xì)菌感染組：膽汁培養(yǎng)為細(xì)菌陽性且伴隨發(fā)熱、腹痛等臨床癥狀的患者為細(xì)菌感染組；膽汁培養(yǎng)為陰性或單獨(dú)真菌感染者為非細(xì)菌感染組；若培養(yǎng)陽性，但無發(fā)熱腹痛等癥狀，考慮為定殖菌或非致病菌，亦歸為非感染組。

1.1.2 儀器設(shè)備膽汁培養(yǎng)使用法國生物梅里埃公司BacT/Alert 3D全自動血培養(yǎng)儀及VITEK 2 Compac全自動細(xì)菌鑒定分析儀；使用該公司mini-VIDAS全自動酶聯(lián)熒光分析儀及配套試劑進(jìn)行血清PCT定量檢測，精確度為0.01 ng/ml。

1.2 方法

患者于PTBD術(shù)中經(jīng)套管抽吸膽汁10～20 ml進(jìn)行培養(yǎng)；術(shù)后1次或多次經(jīng)引流管采集膽汁進(jìn)行培養(yǎng)，取材過程嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，以安爾碘或聚維酮碘消毒引流管管口，使用無菌注射器抽吸膽汁，取10～20 ml膽汁，分別接種入密封需氧瓶及厭氧瓶，采集后立即送檢，并置于35℃需氧、厭氧環(huán)境培養(yǎng)5 d，若培養(yǎng)陽性則行藥敏實(shí)驗(yàn)。所有患者于術(shù)前、留取膽汁標(biāo)本當(dāng)日或24 h之內(nèi)采集外周靜脈血檢測PCT、血常規(guī)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用Excel錄入并建立數(shù)據(jù)庫，用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示；檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

共53例患者入選，其中男32例，女21例，年齡47～89歲，平均（64±11）歲；所有患者經(jīng)CT、MRI或病理明確診斷：良性膽管狹窄3例，惡性膽管梗阻50例，其中膽管癌13例，膽囊癌4例，胰腺癌16例，肝癌7例，胃癌4例，壺腹部癌3例，十二指腸癌2例，腹膜后富細(xì)胞神經(jīng)纖維瘤1例，兩組患者年齡、性別構(gòu)成比及疾病構(gòu)成差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。根據(jù)分組定義標(biāo)準(zhǔn)，分為細(xì)菌感染組33例，膽汁培養(yǎng)中獲得細(xì)菌共91株，包括糞腸球菌（21株）、肺炎克雷伯菌（8株）、弗氏枸櫞酸桿菌（7株）、大腸埃希菌（5株）、尿腸球菌（5株）、銅綠假單胞菌（4株）、陰溝腸桿菌（4株）、鮑曼不動桿菌（3株）等。此外尚有表皮葡萄球菌、人型葡萄球菌、草綠色鏈球菌等。非細(xì)菌感染組20例。

2.2 兩組檢測結(jié)果比較

細(xì)菌感染組與非細(xì)菌感染組PCT、WBC、中性粒細(xì)胞比值（NE%）結(jié)果具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），細(xì)菌感染組PCT、WBC、NE%高于非細(xì)菌感染組（表1）。

表1 感染組、非感染組PCT、WBC、NE%對比

2.3 PCT在膽道感染中的診斷價值

本研究采用ROC曲線下面積評估PCT、WBC、NE%對膽道感染診斷的臨床價值大小，PCT、WBC、NE%的ROC曲線下面積分別為0.929，0.738，0.734（圖1）。

根據(jù)ROC曲線，當(dāng)PCT取0.25 ng/ml為陽性判斷標(biāo)準(zhǔn)、WBC取8.89×109/L為陽性判斷標(biāo)準(zhǔn)、NE%取74.25%為陽性判斷標(biāo)準(zhǔn)時的靈敏度、特異度見表2。

表2 PCT、WBC、NE%ROC曲線下面積及靈敏度、特異度

2.4 PTBD對PCT變化的影響

所有細(xì)菌感染組患者術(shù)后常規(guī)使用第二代、第三代頭孢菌素或環(huán)丙沙星治療，其中3例患者因感染嚴(yán)重使用美羅培南，比較細(xì)菌感染組患者術(shù)前及術(shù)后第3天PCT、WBC、NE%值（表3），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)后PCT、WBC、NE%明顯降低（表3）。

表3 感染組術(shù)前術(shù)后PCT、WBC、NE%對比

3 討論

膽道感染是外科常見的感染性疾病，可導(dǎo)致細(xì)菌入血，引起嚴(yán)重的膿毒血癥，甚至發(fā)生感染性休克或多器官功能損害。如何快速明確診斷并選擇恰當(dāng)治療手段，是降低膽道感染病死率的關(guān)鍵。膽道感染的直接證據(jù)為膽汁培養(yǎng)，但培養(yǎng)所需周期相對較長；其他主要實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)包括白細(xì)胞總數(shù)、NE%及C反應(yīng)蛋白等。PCT作為評價細(xì)菌感染的敏感指標(biāo)，在評價呼吸系統(tǒng)感染［1-2］、泌尿系統(tǒng)感染［3］、腹腔感染［4-5］及血流感染［6-7］等的診斷中得到越來越廣泛的應(yīng)用。在一些研究中，PCT也被用于指導(dǎo)抗生素應(yīng)用，如在Christ-Crain等［8］的研究中，將可疑下呼吸道感染的患者根據(jù)PCT值決定是否使用抗生素：PCT＜0.1 ng/L時避免應(yīng)用抗生素；0.1～0.25 ng/L時不鼓勵應(yīng)用抗生素；0.25～0.5 ng/L時建議應(yīng)用抗生素；PCT≥0.5 ng/L時強(qiáng)烈建議應(yīng)用抗生素。結(jié)果表明，與對照組相比，PCT指導(dǎo)組的抗生素暴露時間明顯減少。但目前尚缺乏PCT在膽道感染中應(yīng)用價值的相關(guān)報道。在本研究中，所有患者通過PTBD治療實(shí)現(xiàn)了膽汁的多次方便取材，通過膽汁培養(yǎng)及PCT檢測，評價PCT在膽道感染診斷中的應(yīng)用價值。

正常情況下，PCT并不釋放入血，在健康人血液中PCT含量極低（＜0.10 ng/L）。1983年Chesney等［9］發(fā)現(xiàn)，在葡萄球菌引起的感染性休克患者血液中PCT可升高，首次將PCT與敗血癥、炎癥反應(yīng)聯(lián)系起來。隨后的研究不斷證明，在細(xì)菌性炎癥或感染時，PCT可顯著升高。研究表明PCT的半衰期為20～24 h，重癥感染時PCT水平可成倍升高，全身感染后4 h即可檢測到，6 h后急劇上升，并在6～24 h內(nèi)維持于較高水平，感染控制后會很快降至正常［10］。細(xì)菌感染狀態(tài)下體內(nèi)PCT主要由甲狀腺外組織產(chǎn)生，如神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、單核細(xì)胞。其原理考慮為細(xì)菌感染時，細(xì)菌內(nèi)毒素和炎性反應(yīng)所釋放的細(xì)胞因子（如IL-1、TNF-α、IL-6等）可誘導(dǎo)PCT mRNA表達(dá)，從而刺激各器官的巨噬細(xì)胞、單核細(xì)胞分泌大量PCT；并且由于病毒感染時產(chǎn)生的干擾素γ可削弱PCT mRNA的表達(dá)，因此，PCT可用于鑒別細(xì)菌及病毒感染［11-15］。在本研究中，細(xì)菌感染組PCT均值高于非感染組（P＜0.01）；通過ROC曲線分析PCT、WBC、NE%評價膽道感染的靈敏度及特異度：PCT的曲線下面積為0.929，高于WBC（0.738）及NE%（0.734）。本實(shí)驗(yàn)使用法國生物梅里埃公司mini-VIDAS全自動酶聯(lián)熒光分析儀及配套試劑進(jìn)行血清PCT定量檢測，參考值定義為：＜0.25 ng/ml基本沒有細(xì)菌感染或感染恢復(fù)期；0.25～0.5 ng/ml可能存在局部感染，非特異性炎癥；0.5～2 ng/ml可能存在嚴(yán)重的細(xì)菌感染；2～10 ng/ml存在嚴(yán)重的細(xì)菌感染；＞10 ng/ml重度全身感染。本研究中，當(dāng)PCT取0.25 ng/ml為陽性界值時，約登指數(shù)最大，這與參考值一致；其特異度和靈敏度分別可達(dá)91.9%和87.5%，均高于WBC、NE%。可見PCT在膽道感染的診斷中有顯著價值，其診斷價值高于白細(xì)胞總數(shù)及NE%，是膽道感染診斷的有效指標(biāo)，具有較高的靈敏度及特異度。

對于膽道感染的治療，主要包括抗炎和解除梗阻兩方面。正常情況下膽汁內(nèi)無菌生長，當(dāng)膽道梗阻時，腸道菌可經(jīng)Vater壺腹或膽腸吻合口逆行進(jìn)入膽道，近年來文獻(xiàn)報道的膽汁培養(yǎng)細(xì)菌譜及其耐藥性分析顯示，導(dǎo)致膽道感染細(xì)菌以革蘭陰性菌為主，主要為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、糞腸球菌等，其中腸球菌屬細(xì)菌的檢出率在近些年迅速上升［16］。在抗炎藥物選擇方面，由于感染的膽汁中培養(yǎng)出的病原菌大都來自腸道［17］，根據(jù)此特點(diǎn)，當(dāng)膽汁培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果尚未回報時，可先根據(jù)腸道菌群特點(diǎn)進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療。同時還應(yīng)考慮到抗菌藥物的膽汁內(nèi)濃度。頭孢菌素類藥物是臨床最為常見的抗菌藥物種類，第二代、第三代頭孢菌素在膽道感染的預(yù)防及治療中應(yīng)用較廣；氟喹諾酮類藥物組織分布廣，能在膽汁中保持較高的藥物濃度，在膽道感染的經(jīng)驗(yàn)性治療中較為常用；而頭孢他啶和亞胺培南、美羅培南可以作為重癥膽道感染的首選用藥［16］。本研究術(shù)后常規(guī)使用第二代、第三代頭孢菌素或環(huán)丙沙星作為抗炎治療的首選，當(dāng)患者術(shù)前及術(shù)后出現(xiàn)寒戰(zhàn)、持續(xù)高熱、腹痛、術(shù)后黃疸無明顯下降等重癥膽道感染癥狀時，則更換為亞胺培南或美羅培南治療。

及時解除膽道梗阻，是治療膽道感染的另一個重要方面，尤其是急重癥膽道感染。一般的處理原則為急性期有效的解除膽汁淤滯、通暢引流，降低膽道壓力，避免感染進(jìn)一步加重；同時需要做到對患者盡可能小的創(chuàng)傷；而在病情相對穩(wěn)定時期則盡量解決膽道感染的病因［18］。對于惡性梗阻性黃疸，行膽管引流術(shù)可在較小創(chuàng)傷下引流膽汁，解除膽管梗阻，緩解臨床癥狀，延長生存期，并可作為二期手術(shù)前的準(zhǔn)備措施，是膽道感染的重要治療方法。在本研究中，膽道感染患者經(jīng)PTBD治療聯(lián)合抗炎治療后的PCT、WBC、NE%均值均低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）?？梢?，PTBD術(shù)聯(lián)合抗生素是膽道感染的有效治療措施，對于不宜手術(shù)解決梗阻的膽管感染患者，盡早行PTBD治療，可使膽道感染得到有效控制，避免感染加重帶來的嚴(yán)重后果。

總之，血清PCT濃度檢測在膽道感染的診斷中具有高靈敏度和較高特異度，其診斷價值高于白細(xì)胞總數(shù)及NE%，具有較高的診斷價值。未來的研究將更多關(guān)注于PCT在膽道感染的治療方面的應(yīng)用，如是否可根據(jù)PCT值決定抗菌藥物的使用等，從而使其發(fā)揮更大的臨床價值。

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