童秋玲，夏炎火，葛力瑜，張 旭，陳為安，李又成

腦橋梗死是腦梗死中較常見的臨床類型之一，主要表現(xiàn)為典型的腦橋交叉綜合征，即同側(cè)顱神經(jīng)及對(duì)側(cè)運(yùn)動(dòng)或感覺受累，如Millard-Gubler綜合征、Foville綜合征或Raymond-Cestan綜合征等。由于腦橋特殊的解剖結(jié)構(gòu)，典型的腦橋交叉綜合征少見，其臨床表現(xiàn)易被誤診為大腦半球梗死。本研究通過比較臨床體征相近的腦橋梗死與大腦半球梗死，分析兩者在危險(xiǎn)因素、影像學(xué)結(jié)果以及各臨床特征間的異同，為臨床早期鑒別提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2011年7月—2012年9月在溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的急性腦梗死患者的臨床資料，所有患者經(jīng)臨床及顱腦磁共振成像 (MRI)證實(shí)符合新發(fā)腦梗死，均在發(fā)病5 d內(nèi)行顱腦CT及顱腦MRI、磁共振血管造影(MRA)。選取其中臨床資料齊全的97例患者為研究對(duì)象。入選標(biāo)準(zhǔn):(1)發(fā)病年齡18～80歲;(2)發(fā)病在1周內(nèi)的急性腦梗死患者;(3)僅表現(xiàn)為一側(cè)運(yùn)動(dòng)和 (或)感覺障礙等對(duì)側(cè)大腦半球梗死體征。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)既往卒中或其他顱內(nèi)病變遺留神經(jīng)功能障礙者;(2)伴有眩暈、共濟(jì)失調(diào)等高度提示病灶位于后循環(huán)者;(3)伴發(fā)典型腦橋梗死體征者，如交叉性神經(jīng)體征、眼震、眼球運(yùn)動(dòng)障礙或側(cè)視障礙等;(4)伴發(fā)意識(shí)障礙者。按顱腦MRI所示梗死部位分為腦橋梗死組和大腦半球梗死組。其中腦橋梗死組46例，男25例、女21例，病灶位于腦橋左側(cè)24例、右側(cè)17例、雙側(cè)5例，年齡52～85歲、平均 (67.4±9.9)歲;大腦半球梗死組51例，男29例、女22例，病灶位于腦橋左側(cè)31例、右側(cè)19例、雙側(cè)1例，年齡37～86歲、平均 (62.6±12.5)歲。

1.2 方法 回顧性分析97例患者的臨床特征及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。

1.2.1 臨床特征 收集患者腦血管病危險(xiǎn)因素，包括年齡、煙酒情況及高血壓、糖尿病、冠心病、血脂異常、高同型半胱氨酸血癥及梅毒的患病情況等。根據(jù)病例資料獲取患者的起病方式、發(fā)病早期 (≤1周)病情有無進(jìn)展、臨床癥狀及體征。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查方法 (1)血清學(xué)檢查:患者入院后次日抽靜脈血檢測(cè)血脂、空腹及餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白(HbA1c)、出凝血系列、同型半胱氨酸 (Hcy)、梅毒血清學(xué)試驗(yàn)、人類免疫缺陷病毒 (HIV)抗體、血常規(guī)、血電解質(zhì)及肝腎功能等。(2)檢查心電圖及心臟彩超。(3)影像學(xué)檢查:顱腦MRI采用GE Signa HDX 3.0T磁共振掃描儀，掃描序列包括軸位T1WI、T2WI、液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列 (FLAIR)、磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像 (DWI)及矢狀位T1WI;MRA采用3DTOF技術(shù)，檢查顱內(nèi)大動(dòng)脈的狹窄或閉塞情況，以本院Annet PACS系統(tǒng)為平臺(tái)分析圖像。參考文獻(xiàn)［1］將腦橋梗死分為A(旁正中部型)、B(外側(cè)部型)、C(被蓋部外側(cè)型)、D(混合型)4型。影像學(xué)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn):MRA示動(dòng)脈管腔節(jié)段性狹窄，其遠(yuǎn)端動(dòng)脈分支減少或顯影差者為狹窄;動(dòng)脈血流中斷，其遠(yuǎn)端動(dòng)脈不顯影，無血流信號(hào)者為閉塞。顱腦CT所示病灶與顱腦MRI相符，且能解釋體征者為顱腦CT陽性。(4)顱內(nèi)外血管檢查:采用Acuson公司Sequoia 512型超聲診斷儀，7～12 MHz線陣探頭，檢查頸椎動(dòng)脈及雙下肢動(dòng)脈。以動(dòng)脈內(nèi)膜-中層厚度 (IMT)增厚 (≥1.2 mm)和探及動(dòng)脈粥樣硬化斑塊 (動(dòng)脈內(nèi)-中膜局部隆起、增厚，向管腔內(nèi)突出)視為動(dòng)脈粥樣硬化的評(píng)價(jià)指標(biāo)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以 (x±s)表示，組間比較采用成組t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料比較采用四格表χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征比較 腦橋梗死患者A型32例，B型4例，C型2例，D型8例。兩組性別、吸煙率、飲酒率和高血壓、冠心病、血脂異常、高同型半胱氨酸血癥、梅毒、兩側(cè)頸動(dòng)脈粥樣硬化、雙下肢大動(dòng)脈粥樣硬化、安靜下起病、頭痛、構(gòu)音障礙的發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05);而腦橋梗死組年齡和糖尿病、基底動(dòng)脈狹窄或閉塞、其他顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄、早期病程進(jìn)展、非旋轉(zhuǎn)性頭暈、飲水嗆咳的發(fā)生率均高于大腦半球梗死組，而早期顱腦CT陽性率低于大腦半球梗死組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05，見表1)。

2.2 臨床體征 腦橋梗死及大腦半球梗死的臨床體征表現(xiàn)可相似，顱腦MRI所示病灶既可位于腦橋，也可位于大腦半球不同部位 (見圖1～3)，且兩組不同臨床體征的發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05);其中兩組對(duì)側(cè)偏癱發(fā)生率分別為34.8%和39.2%，對(duì)側(cè)偏癱+偏身感覺減退發(fā)生率分別為21.7%和21.6%(見表2)。

圖1 表現(xiàn)為右側(cè)純運(yùn)動(dòng)性輕偏癱 (PMH)(DWI)Figure 1 Patients with pure motor hemiparesis(DWI)

圖2 表現(xiàn)為右側(cè)均等性偏癱及偏身感覺減退 (DWI)Figure 2 Patients with hemiplegia and hemihypoesthesia on the right side(DWI)

表1 兩組臨床特征比較Table 1 Comparison of clinical characteristics between two groups

表2 兩組臨床體征的發(fā)生率比較〔n(%)〕Table 2 Comparison of the incidence of clinical signs between two groups

圖3 表現(xiàn)為右側(cè)不均等性偏癱 (上肢遠(yuǎn)端重于下肢)(DWI)Figure 3 Patients with different degrees of hemiplegia on the right side(the distal upper extremity more serious than lower limbs)(DWI)

3 討論

1965年，F(xiàn)isher首次報(bào)道腦橋腔隙性梗死可表現(xiàn)為純運(yùn)動(dòng)性輕偏癱 (PMH)等類似于大腦半球的體征，其后Nighoghossian等［2］發(fā)現(xiàn)腦橋梗死中表現(xiàn)為PMH者高達(dá)28.5%。近年來，隨著顱腦MRI在臨床上的普遍應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)部分腦橋梗死患者除表現(xiàn)為PMH外，也可表現(xiàn)為嚴(yán)重的偏癱和 (或)偏身感覺障礙、單純肢體癱瘓，甚至單肢癱瘓等對(duì)側(cè)大腦半球梗死體征，容易導(dǎo)致臨床定位診斷錯(cuò)誤，延誤治療。

本研究發(fā)現(xiàn)腦橋梗死組在臨床體征方面表現(xiàn)形式多樣，可表現(xiàn)為錐體束不同部位受損的組合，以對(duì)側(cè)偏癱或 (和)偏身感覺減退最多見，但與大腦半球梗死組相比，各種臨床體征的發(fā)生率無明顯差異。有報(bào)道腦橋梗死所致的PMH上肢遠(yuǎn)端多重于下肢［3］，但就這一體征而言，兩組間也無明顯差異，提示兩組在臨床體征的表現(xiàn)形式、肢體癱瘓程度等方面非常相近，僅靠臨床體征很難鑒別，這是臨床誤診的關(guān)鍵。而腦橋梗死出現(xiàn)半球梗死體征的原因可能與其解剖結(jié)構(gòu)、血管分布、病灶部位等密切相關(guān)［4］。本研究發(fā)現(xiàn)體征類似于大腦半球梗死的腦橋梗死，多見于A型，即腦橋基底部的旁中央動(dòng)脈分布區(qū)，早期顱腦CT陽性發(fā)現(xiàn)極少 (僅2例)，這可能與CT對(duì)腦干梗死的顯示率較低有關(guān)，也可能與病灶較小及后顱窩的骨性偽影干擾有關(guān)。由于無法在發(fā)病早期通過顱腦CT確定責(zé)任病灶位置，尤其在部分缺乏MRI的基層醫(yī)院，導(dǎo)致不能及時(shí)做出診斷，正確評(píng)估病情，從而延誤治療。因此，探尋對(duì)此類腦橋梗死有鑒別意義的臨床特點(diǎn)非常重要。

目前腦橋梗死的具體病因及危險(xiǎn)因素尚不明確。以往認(rèn)為高血壓是最重要的危險(xiǎn)因素［5］，但本研究發(fā)現(xiàn)腦橋梗死組中高血壓發(fā)生率與大腦半球梗死組無明顯差異，且兩組在頸動(dòng)脈及雙下肢動(dòng)脈粥樣硬化方面也無差異，提示兩組均有動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)病基礎(chǔ)，高血壓是兩組共同的危險(xiǎn)因素。但本研究中糖尿病在腦橋梗死組中更常見，這可能與不同危險(xiǎn)因素對(duì)前、后循環(huán)的影響不同，而糖尿病更容易累及椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)，尤其是腦橋基底部旁正中動(dòng)脈有關(guān)，也可能與供應(yīng)腦橋的血管多為穿支動(dòng)脈，糖尿病可促使小動(dòng)脈及微小動(dòng)脈發(fā)生病變有關(guān)［6-8］。本研究發(fā)現(xiàn)與大腦半球梗死組相比，腦橋梗死組年齡較大，但Ling等［9］報(bào)道兩組在年齡上無明顯差異，這可能與Ling等入選患者的病情較輕，且入組病例數(shù)較少 (腦橋梗死組僅12例)有關(guān)。本研究也發(fā)現(xiàn)腦橋梗死組基底動(dòng)脈狹窄或閉塞發(fā)生率明顯高于大腦半球梗死組，提示基底動(dòng)脈狹窄或閉塞是其主要的血管性病因。

在臨床表現(xiàn)方面，本研究發(fā)現(xiàn)腦橋梗死組中發(fā)病早期(≤1周)病情多進(jìn)展，在這些早期病情進(jìn)展的患者中合并糖尿病23例，明顯多于大腦半球梗死組8例，這可能與糖尿病可加重腦橋穿支動(dòng)脈粥樣硬化，引發(fā)局部血液流變學(xué)環(huán)境惡化，導(dǎo)致高凝狀態(tài)，從而擴(kuò)大梗死面積，加重臨床癥狀有關(guān)［10］。本研究觀察到腦橋梗死組起病早期多伴有非旋轉(zhuǎn)性頭暈，這種非旋轉(zhuǎn)性頭暈主要出現(xiàn)于起病早期，并非長(zhǎng)期存在，且頭暈與發(fā)病早期的血糖水平無關(guān)。但本研究也發(fā)現(xiàn)當(dāng)患者伴有飲水嗆咳時(shí)，則腦橋梗死的可能性更大。通常認(rèn)為卒中后飲水嗆咳多見于延髓或雙側(cè)皮質(zhì)延髓束受損，而在本研究中，單側(cè)腦橋梗死也可出現(xiàn)飲水嗆咳，這可能與梗死后血流動(dòng)力學(xué)改變使健側(cè)腦干的皮質(zhì)延髓通路出現(xiàn)異常反應(yīng)有關(guān)，也可能與吞咽肌群接受運(yùn)動(dòng)皮層支配的不對(duì)稱性 (即存在顯著的單側(cè)優(yōu)勢(shì)化支配)有關(guān)［11］。對(duì)于存在飲水嗆咳的患者，入院后需盡早行吞咽評(píng)估，以指導(dǎo)用餐，避免誤吸或窒息。

綜上所述，與大腦半球梗死體征相似的腦橋梗死因臨床癥狀不典型，早期顱腦CT陽性率低，在缺乏顱腦MRI的基層醫(yī)院，容易誤診，值得關(guān)注。這就提醒臨床醫(yī)師，對(duì)于查體表現(xiàn)與大腦半球梗死體征相似的患者，應(yīng)詳細(xì)詢問病史，仔細(xì)查體，當(dāng)患者年齡較大，有糖尿病史，尤其是發(fā)病早期存在非旋轉(zhuǎn)性頭暈或 (和)飲水嗆咳，顱腦CT未見病灶時(shí)，應(yīng)高度懷疑病灶位于腦干，此類患者發(fā)病早期 (即急性期內(nèi))病情多有加重傾向，需與家屬言明，并盡早行顱腦MRI檢查，及時(shí)給予針對(duì)性治療，以免延誤病情。

1 喬亞男，王默力.腦橋梗死部位與椎基底動(dòng)脈狹窄或閉塞的關(guān)系［J］.中華神經(jīng)科雜志，2011，4(4):229-233.

2 Nighoghossian N，Ryvlin P，Trouillas P，et al.Pontine versus capsular pure motor hemiparesis［J］.Neurology，1993，43(11):2197-2201.

3 吳菁，李威.腦橋梗死50例臨床分析［J］.中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2010，13(3):3-7.

4 陳珂楠.腦橋旁正中梗死研究進(jìn)展 ［J］.中國(guó)臨床神經(jīng)科學(xué)，2012，20(1):104-108.

5 Kwan MW，Mak W，Cheung RT，et al.Ischemic stroke related to intracranial branch atheromatous disease and comparison with large and small artery diseases ［J］.J Neurol Sci，2011，303(1/2):80-84.

6 Subramanian G，Silva J，Silver FL，et al.Risk factors for posterior compared to anterior ischemic stroke:an observational study of the Registry of the Canadian Stroke Network ［J］.Neuroepidemiology，2009，33(1):12-16.

7 Ichikawa H，Kuriki A，Kinno R，et al.Occurrence and clinicotopographical correlates of brainstem infarction in patients with diabetes mellitus［J］.J Stroke Cerebrovasc Dis，2012，21(8):890-897.

8 Ichikawa H，Mukai M，Hieda S，et al.Involvement of the basilar artery in diabetes mellitus:an MRI study of brainstem infarctions［J］.Eur Neurol，2010，64(4):230-235.

9 Ling L，Zhu L，Zeng J，et al.Pontine infarction with pure motor hemiparesis or hemiplegia:A prospective study ［J］.BMC Neurol，2009，9:25.

10 陸正齊，李海燕，胡學(xué)強(qiáng)，等.腦干梗死合并糖尿病的臨床特點(diǎn)及預(yù)后分析［J］.中華內(nèi)科雜志，2011，50(1):27-31.

11 Kim MS，Lee SJ，Kim TU，et al.The influence of laterality of pharyngeal bolus passage on Dysphagia in hemiplegic stroke patients［J］.Ann Rehabil Med，2012，36(5):696-701.