馮春蝶 王福玲 袁 芳 林 偉 (青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院婦科，青島 266003)

子宮內(nèi)膜異位癥(EMs)為婦產(chǎn)科常見的良性疾病，但具有類似惡性腫瘤遠處轉(zhuǎn)移及種植生長的能力。針對EMs的發(fā)病機制有多種學(xué)說，具體發(fā)病機制不清，其明確診斷及治療尤其是Ⅰ、Ⅱ期患者的明確診斷一直困擾著臨床醫(yī)師。目前Sampson的子宮內(nèi)膜種植學(xué)說是被大眾認可的主要學(xué)說之一。該學(xué)說不能解釋為何將近76%～90%的婦女存在經(jīng)血逆流，只有10%～15%左右的婦女發(fā)生子宮內(nèi)膜異位癥［1］。隨著研究的深入，人們逐漸認識到細胞因子及免疫因素在子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)生、發(fā)展中的重要作用［2］。本實驗通過檢測 IL-17、IL-6 和 TGF-β在EMs患者異位內(nèi)膜及在位內(nèi)膜組織的表達，探討其與EMs發(fā)生、發(fā)展的關(guān)系，以期為臨床治療內(nèi)異癥提供思路。

1 對象與方法

1．1 對象 選擇2011年9月至2012年3月青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院婦科因卵巢巧克力囊腫行腹腔鏡手術(shù)治療患者的異位內(nèi)膜，根據(jù)修正的美國生育協(xié)會(r-AFS)提出的 EMs分期法，所有患者均為Ⅲ～Ⅳ期。平均年齡(28±3)歲。腹腔鏡術(shù)中留取卵巢巧克力囊腫的囊壁約1 cm×1 cm，其中有20例患者因不孕同時行宮腔鏡檢查術(shù)，取其在位內(nèi)膜，平均年齡(30±5)歲;同時取因婦科良性疾病在門診行宮腔鏡檢查術(shù)患者的正常子宮內(nèi)膜15例作為正常對照，平均年齡(30±3)歲。組織標(biāo)本立即放－80℃冰箱保存待測。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

1．2 入選標(biāo)準(zhǔn) ①留取異位內(nèi)膜的患者術(shù)后病理均證實為EMs。②同期行宮腔鏡檢查術(shù)的患者術(shù)后病理證實為良性子宮內(nèi)膜。③無內(nèi)外科合并癥，近6個月未使用過激素治療。

1．3 試劑與方法 兔抗人 anti-IL-17，anti-IL-6，anti-TGF-β均購自北京博奧森生物技術(shù)有限公司。DAB顯色劑，北京中山生物技術(shù)有限公司。采用Elivision免疫組化法檢測組織中IL-17、IL-6及TGF-β的表達，操作步驟嚴格按說明書進行，DAB顯色，蘇木精復(fù)染。

1．4 結(jié)果判斷 IL-17、IL-6和TGF-β陽性顆粒主要出現(xiàn)在間質(zhì)浸潤的淋巴細胞中，定位在細胞漿，染色為棕黃色或棕褐色，每張切片隨機選取5個有代表性的視野，每組有5張切片。根據(jù)染色強度及染色面積進行劃分:無染色:0分;淺黃色:1分;棕黃色:2分;棕褐色:3分。根據(jù)染色面積劃分:無染色:0分;＜30%:1分;30% ～60%:2分;＞60%:3分。0分陰性，1分弱陽性，2～4分陽性，5～6分強陽性。陰性及弱陽性視為陰性，陽性及強陽性視為陽性進行組間比較。

1．5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17．0軟件進行統(tǒng)計分析，組間比較采用卡方檢驗(χ2)，組間相關(guān)性檢驗采用Pearson相關(guān)分析，所有檢驗結(jié)果為P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 IL-17陽性顆粒主要定位在間質(zhì)浸潤的淋巴細胞的細胞漿，呈散在分布，在異位內(nèi)膜主要呈強陽性表達(見圖1A)，在35例中強陽性表達占25例，在異位內(nèi)膜的總體陽性率85．7%，明顯高于在位內(nèi)膜的 20．0%(P ＜0．01)和對照組的 6．7%(P ＜0.01)，IL-17在在位內(nèi)膜的表達高于正常內(nèi)膜，其差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0．05)。

圖1 IL-17、IL-6和TGF-β在異位內(nèi)膜、在位內(nèi)膜和正常內(nèi)膜表達的典型代表圖(免疫組化染色，×200)Fig．1 H＆E staining and the expressions of IL-17，IL-6 and TGF-β in ectopic endometrium tissues，eutopic endometrium tissues and normal endometrium tissues，typical representative figures(HE，×200)

表1 IL-17、IL-6和TGF-β在子宮內(nèi)膜組織的表達、例數(shù)分布及陽性率Tab．1 Expressions of IL-17，IL-6 and TGF-β in endometrium tissues，distribution and positive ratio

2．2 IL-6在異位內(nèi)膜表達強陽性例數(shù)為15例，總體陽性率60%，明顯高于正常內(nèi)膜的13．3%(P＜0．01)，在位內(nèi)膜表達的陽性率為40%，與其余兩組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0．05)。見表1。

2．3 TGF-β在異位內(nèi)膜表達強陽性例數(shù)為29例，總體陽性率為97．1%，明顯高于在位內(nèi)膜的20．0%(P ＜0．01)和正常內(nèi)膜的13．3%(P ＜0．01)，TGF-β在在位內(nèi)膜的表達高于正常內(nèi)膜，但其差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0．05)。見表1。

2．4 三者在對照組均無強陽性表達。IL-17在異位內(nèi)膜的表達與IL-6和 TGF-β呈正相關(guān)(r=0．91、0.97，P ＜0．01)。

3 討論

子宮內(nèi)膜異位癥(EMs)是指具有生長功能的子宮內(nèi)膜組織出現(xiàn)在子宮腔及宮體肌層以外的其它部位，是一種常見的慢性婦科疾病，主要臨床表現(xiàn)有慢性盆腔痛、不孕等，發(fā)病率近年有增高趨勢，是導(dǎo)致不孕最主要的原因之一。發(fā)病機制較為復(fù)雜，目前Sampson的子宮內(nèi)膜種植學(xué)說是被大眾認可的主要學(xué)說之一。該學(xué)說不能解釋為何將近76%～90%的婦女存在經(jīng)血逆流，只有10% ～15%左右的婦女發(fā)生EMs，提示還有其它因素決定EMs的發(fā)生、發(fā)展。免疫因素在EMs發(fā)生發(fā)展中的作用是近幾年研究的熱點。EMs患者體液免疫及細胞免疫均發(fā)生較多改變，體液免疫改變主要體現(xiàn)在抗子宮內(nèi)膜抗體、抗卵巢抗體等特異性抗體的出現(xiàn)，及抗核抗體、抗磷脂抗體、抗多聚核苷酸等非特異性抗體的出現(xiàn)［3］。細胞免疫改變主要體現(xiàn)在各種免疫細胞及其細胞因子在病灶局部相互作用，使盆腔微環(huán)境的免疫功能發(fā)生改變，不能及時有效的清除粘附種植在腹膜表面的子宮內(nèi)膜細胞，盆腔內(nèi)多種細胞因子的作用直接促進了異位內(nèi)膜細胞的粘附、種植及生長［4］。

Th17細胞是一類新發(fā)現(xiàn)的CD4+T細胞亞群，幼稚型CD4+T細胞在不同細胞因子誘導(dǎo)下可分化為不同的效應(yīng)細胞，當(dāng)微環(huán)境中以TGF-β占優(yōu)勢時通過活化SMAD3通路使幼稚型CD4+T向調(diào)節(jié)性T(Treg)細胞分化，當(dāng)TGF-β和炎性細胞因子IL-6共同存在時啟動STAT3通路促使幼稚型CD4+T向Th17細胞分化，因此TGF-β和IL-6被看作是Th17細胞分化的啟動者［5］。Th17細胞以分泌白介素17(IL-17)為特征，IL-17是促進炎癥發(fā)生的重要細胞因子，能促進機體局部產(chǎn)生趨化因子，從而介導(dǎo)單核細胞和中性粒細胞的迅速聚集［6］。目前認為IL-17在多種炎癥性疾病及自身免疫性疾病如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(RA)、克羅恩病(Crohn's)、多發(fā)性硬化(MS)等疾病中發(fā)揮重要作用，IL-17可能是這些疾病治療的靶點［7］。IL-6可由巨噬細胞、Th2細胞、及活化的成纖維細胞分泌，是炎癥反應(yīng)的敏感標(biāo)記物，參與體內(nèi)的炎癥反應(yīng)和免疫調(diào)節(jié)［8］。在RA中IL-17能促進滑膜細胞表達IL-6，從而誘發(fā)關(guān)節(jié)的慢性炎癥反應(yīng)及組織損壞［9］。本研究結(jié)果提示IL-17在異位內(nèi)膜細胞表達的陽性率與IL-6成正相關(guān)，IL-17在其它細胞因子的共同作用下可能直接促進了異位內(nèi)膜間質(zhì)細胞產(chǎn)生IL-6，從而進一步加重局部的炎癥反應(yīng)，推測EMs可能是一種慢性炎癥性疾病，而IL-17和IL-6所介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)可能是慢性盆腔痛、盆腔炎癥和盆腔粘連的基礎(chǔ)。

已有研究發(fā)現(xiàn)多種細胞可以分泌 TGF-β［10］，如內(nèi)皮細胞、成纖維細胞、B細胞、T細胞、巨噬細胞等，有促進和抑制腫瘤細胞增殖的雙重作用，在多種腫瘤組織如神經(jīng)膠質(zhì)瘤、惡性黑色素瘤、乳腺癌等組織中過量表達，在腫瘤微環(huán)境中可抑制樹突狀細胞(DCs)、細胞毒性T細胞(CTL)、NK細胞的活性。目前關(guān)于IL-17與TGF-β和IL-6在EMs異位內(nèi)膜組織相關(guān)性的研究較少，本課題結(jié)果表明異位內(nèi)膜組織TGF-β的陽性率高達97%，顯著高于在位內(nèi)膜及正常內(nèi)膜，提示異位內(nèi)膜的間質(zhì)細胞可能分泌TGF-β，使盆腔微環(huán)境呈現(xiàn)免疫耐受狀態(tài)，有助于異位內(nèi)膜細胞的粘附、種植和生長，并與IL-6協(xié)同刺激盆腔微環(huán)境中幼稚型CD4+T向Th17細胞分化，增加局部組織IL-17的濃度?？傊琓GF-β可能降低了免疫活性細胞因子的濃度及活性，IL-17與IL-6進一步加重了盆腔內(nèi)炎癥反應(yīng)，促進EMs進一步發(fā)展。經(jīng)血逆流是EMs的誘因，盆腔內(nèi)免疫環(huán)境、細胞因子的改變可能是EMs發(fā)生發(fā)展的直接原因，因此針對上述細胞因子的免疫調(diào)節(jié)治療將是EMs治療的靶點。

綜上所述，IL-17、IL-6和TGF-β可能在內(nèi)異癥的發(fā)生、發(fā)展過程中發(fā)揮了促進作用，但是三者在局部組織相互作用的分子機制及與疾病分期的關(guān)系尚需更進一步研究，三者在內(nèi)異癥患者的表達升高是內(nèi)異癥疾病的發(fā)病原因還是結(jié)果尚不能明確判斷。

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