謝 波，沈 梅，葉文鑫，舒 彥，梁 臻，張心男

（浙江省立同德醫(yī)院泌尿外科，浙江 杭州 310012）

依帕司他聯(lián)合行為療法治療女性糖尿病膀胱的臨床療效評價

Evalution on clinic efficacy of epalrestat combined with behavioral therapy in treatment of diabetic cystopathy in women

謝 波，沈 梅，葉文鑫，舒 彥，梁 臻，張心男

（浙江省立同德醫(yī)院泌尿外科，浙江 杭州 310012）

目的：探討依帕司他聯(lián)合行為療法治療女性糖尿病膀胱（DCP）的臨床療效，為DCP患者提供更多有效的治療方法。方法：選擇本院DCP患者68例，采用隨機數(shù)字表法將其分為對照組和治療組，每組34例，2組患者均予以相同的行為療法，治療組患者在此基礎上加用依帕司他片，1片（50mg）／次，3次／日，療程均為8周。8周后觀察2組患者的殘余尿和首次排尿感時膀胱內尿量的減少量和最大尿流率（Qmax）的增加值。結果：治療組和對照組患者殘余尿減少≥100mL者分別為11例（32.35%）和6例（17.65%）；殘余尿減少50～99mL者分別為17例（50.00%）和10例（29.41%）；殘余尿減少＜50mL者分別為6例（17.65%）和18例（52.94%）；總有效率分別為82.35%和47.06%，二者比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。治療組和對照組首次排尿感時膀胱內尿量減少≥100mL者分別為12例（35.29%）和5例（14.71%）；首次排尿感時膀胱內尿量減少50～99mL者分別為15例（44.12%）和11例（32.35%）；首次排尿感時膀胱內尿量減少＜50mL者分別為7例（20.59%）和18例（52.94%）；總有效率分別為79.41%和47.06%，二者比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。治療組和對照組患者 Qmax增加值≥3mL·s－1者分別為9例（26.47%）和5例（14.71%）；Qmax增加值1～2mL·s－1者分別為16例（47.06%）和12例（35.29%）；Qmax增加值＜1mL·s－1者分別為 9例（26.47%）和 17例（50.00%）；二者分別為73.53%和50.00%，二者比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。治療組患者未見明顯不良藥物反應。結論：依帕司他聯(lián)合行為療法能明顯改善女性DCP患者的排尿功能，對女性DCP有良好的療效。

糖尿病膀胱；依帕司他；行為療法

糖尿病膀胱（diabetic cystopathy，DCP）是糖尿病神經病變的一種，其發(fā)生率為25%～87%［1］，隨著?？漆t(yī)師對該疾病認識的深入，在泌尿外科門診中確診DCP的比例不斷增加。目前DCP主要治療方法包括行為療法、藥物治療和手術治療等，已證實行為療法有一定療效。依帕司他作為一種新型的醛糖還原酶抑制劑，可改善糖尿病并發(fā)的末梢神經障礙。目前國內外關于依帕司他聯(lián)合行為療法治療女性DCP少有報道。為了解依帕司他對女性DCP患者的治療作用，本研究應用依帕司他聯(lián)合行為療法治療女性DCP，旨在探討藥物聯(lián)合行為療法治療DCP的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年6月—2011年7月在本院就診并確診的68例女性DCP患者，年齡49～71歲，平均年齡（60.51±11.12）歲，DCP病程5～11年，平均病程（7.81±11.48）年。采用隨機數(shù)字表法將所有患者分成對照組和治療組，每組各34例。經統(tǒng)計學分析，2組患者年齡、DCP病程和糖化血紅蛋白水平比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 納入標準 參照《神經源性膀胱》的診斷標準納入研究對象［2］：①早期尿頻、尿急，中晚期排尿間隔延長；②排尿困難，殘余尿增多，尿潴留，尿失禁；③上尿路擴張，尿液返流；④尿路感染；⑤尿動力學檢查提示膀胱感覺功能障礙，高順應性，逼尿肌收縮力減弱。

1.3 排除標準 具備下列任一條件者排除在本研究之外［2］：①曾患有腦血管意外、脊柱外科手術、小腦共濟失調、腦癱、顱內腫瘤、壓力正常的腦積水、智力障礙、帕金森病、多系統(tǒng)萎縮、多發(fā)性硬化癥、脊髓發(fā)育不良、骶骨發(fā)育不良、脊髓損傷、椎間盤疾病和椎管狹窄者；②曾行直腸癌根治術、根治性子宮全切術者；③獲得性免疫缺陷綜合征、格林－巴利綜合征、帶狀皰疹、人T淋巴細胞病毒、萊姆病、脊髓灰質炎、梅毒和結核病者；④Hinman綜合征者；⑤重癥肌無力者；⑥膀胱流出道梗阻者；⑦殘余尿＜150mL者。

1.4 治療方法 治療組患者予以依帕司他片（伊衡，山東達因海洋生物制藥股份有限公司）口服，1片（50mg）／次，3次／日。2組患者中有尿路感染者先控制感染，同時控制血糖至正常范圍。2組患者均予以行為療法：①定時排尿與間歇性自家清潔導尿相結合；②排尿時下腹部手法壓迫，增加排尿壓。治療8周后，觀察2組患者臨床療效。

1.5 療效評定 參考文獻［3－4］制定療效評價標準。膀胱殘余尿減少量的評定標準：①顯效，臨床異常癥狀、體征消失，恢復自主排尿，殘余尿減少≥100mL；②有效，臨床異常癥狀、體征好轉，偶有遺尿感，殘余尿減少50～99mL；③無效，臨床癥狀、體征無明顯好轉，或不能自行排尿，殘余尿減少＜50mL。首次排尿感時膀胱內的尿量減少量評定標準：①顯效，尿量減少≥100mL；②有效，尿量減少50～99mL；③無效，尿量減少＜50mL。最大尿流率（Qmax）增加值評定標準：①顯效，Qmax增加值≥3mL·s－1；②有效，Qmax增加值1～2mL·s－1；③無效，Qmax增加值＜1mL·s－1，或者無增加甚至減少。總有效例數(shù)＝有效例數(shù)＋顯效例數(shù)。

1.6 統(tǒng)計學分析 應用SPSS 18.0軟件進行統(tǒng)計學分析。2組患者殘余尿減少量、首次排尿感時膀胱內尿量減少量和Qmax增加值組間比較采用方差分析。

2 結 果

2.1 2組患者殘余尿減少量療效 治療組和對照組患者殘余尿減少≥100mL者分別為11例（32.35%）和 6 例 （17.65%）；殘余尿減少 50～99mL者 分 別 為 17 例 （50.00%）和 10 例（29.41%）；治 療 總 有 效 率 分 別 為 82.35% 和47.06%，治療組總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2＝9.273，P＝0.002）。見表1。

表1 2組患者殘余尿減少量及有效率Tab.1 The reduction of residual urine and effective rates of the patients in two groups ［n＝34，n（η／%））

2.2 2組患者首次排尿感時膀胱內尿量減少量治療組和對照組患者中首次排尿感時膀胱內尿量減少≥100mL者分別為12例（35.29%）和5例（14.71%）；首次排尿感時膀胱內尿量減少50～99mL者 分 別 為 15 例 （44.12%）和 11 例（32.35%）；總有效率分別為79.41%和47.06%，治療組患者的總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2＝7.654，P＝0.006）。見表2。

2.3 2組患者Qmax增加值 治療組和對照組患者Qmax增加值≥3mL·s－1者分別為9例（26.47%）和5例（14.71%）；Qmax增加值1～2mL·s－1者分別為16例（47.06%）和12例（35.29%）；總有效率分別為73.53%和50.00%，治療組的總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2＝3.985，P＝0.046）。見表3。

表2 2組患者首次排尿感時膀胱內尿量減少量及有效率Tab.2 The reduction of the bladder urine and the effective rates of the patients with the first desire to void in two groups［n＝34，n（η／%）］

表3 2組患者最大尿流率增加值及有效率Tab.3 The addition of Qmaxand the effective rates of the patients in two groups ［n＝4，n（η／%）］

3 討 論

糖尿病的并發(fā)癥，如視網膜病變、腎臟病變和心血管病變等，嚴重影響人們的身體健康，各國科學家已進行大量的研究。但因DCP早期臨床癥狀隱匿，容易被忽視。DCP是糖尿病患者的一系列排尿癥候群，包括膀胱過度活動、膀胱敏感性下降、膀胱順應性增加、逼尿肌收縮乏力、尿潴留和充溢性尿失禁等。DCP具體發(fā)病機制尚未完全清楚，大多數(shù)學者［1，5－7］認為：糖尿病所致的神經和血管病變及其引發(fā)的逼尿肌損傷是DCP主要致病因素。Kebapci等［8］認為：內臟傳入神經纖維損傷致膀胱感覺下降、逼尿肌收縮乏力、殘余尿的增多和膀胱容量的增大是DCP的主要特點。DCP是一個隱匿而漸進的過程，通過逐步降低膀胱感覺功能，增加了首次排尿感時膀胱內的尿量［9］，從而使膀胱排尿反射延遲，無癥狀地增加膀胱容量直到尿潴留發(fā)生。也有學者［1，10］認為：早期糖尿病造成高血糖滲透性利尿，膀胱逼尿肌代償性肥大，使儲尿期膀胱處于高敏狀態(tài)，出現(xiàn)尿頻、尿急和尿失禁。隨著病程的發(fā)展，毒性代謝產物不斷堆積，逼尿肌出現(xiàn)失代償，最終導致無張力性膀胱。

依帕司他是一種新型醛糖還原酶非競爭性抑制劑，對醛糖還原酶具有選擇性抑制作用，可以阻斷多元醇通路，抑制糖尿病性外周神經病變患者紅細胞中山梨醇的積累。依帕司他不但可以保護高糖狀態(tài)下的感覺神經功能，改善糖尿病引起的四肢麻木、自發(fā)疼痛和感覺遲鈍等主觀癥狀［5］，還可以提高糖尿病周圍神經組織的神經生長因子含量，改善神經傳導。動物實驗表明：依帕司他可以顯著抑制糖尿病大鼠的坐骨神經、視網膜中山梨醇的累積，提高運動神經傳導速度和自主神經機能，改善模型動物坐骨神經的血流并使其肌醇含量回升。因此，依帕司他被應用于治療糖尿病周圍神經的感覺和傳導障礙，其主要不良反應為皮膚紅斑、水泡和皮疹等，本研究中依帕司他未出現(xiàn)明顯的副作用。

本研究結果顯示：對照組患者首次排尿感時膀胱內尿量減少的總有效率為47.06%?；颊呤状闻拍蚋袝r膀胱內尿量明顯減少，可能是由于定時排尿與間歇性自家清潔導尿相結合的行為療法避免了膀胱過度充盈，減少了逼尿肌纖維的斷裂損傷，維護了正常的膀胱肌層。治療組患者采用依帕司他治療后，首次排尿感時膀胱內尿量減少的總有效率從47.06%上升至79.41%。依帕司他治療機制可能是其阻斷多元醇通路，保護了高糖狀態(tài)下的膀胱感覺神經纖維，并提高其神經生長因子水平，改善神經傳導，使膀胱的尿意敏感性提高，從而減少了首次排尿感時的尿量。高血糖引發(fā)神經纖維的Na＋－K＋－ATP酶的活性被抑制，致腰骶神經節(jié)神經生長因子合成減少或神經生長因子轉運障礙，使得膀胱與其聯(lián)系中斷，也是導致DCP的原因之一［11－12］。Yoshimura等［13］認為：DCP的形成是逼尿肌功能改變、神經源性損傷和尿路上皮功能失調等諸多因素共同作用的結果。本研究中治療組患者殘余尿減少的總有效率為82.35%，高于對照組（47.06%）；且治療組患者的Qmax增加值也有顯著改善，總有效率為73.53%，高于對照組（50.00%）。上述結果說明依帕司他可能是通過減少山梨醇和果糖的堆積，減少對逼尿肌和尿道括約肌的功能損害而改善膀胱的排空，減少殘余尿量。

綜上所述，依帕司他聯(lián)合行為療法可以作用于DCP患者的感覺神經，減少首次排尿感時膀胱內的尿量、促進膀胱排空、減少殘余尿和增加Qmax，從而更好地保護患者的腎功能，因此本文作者認為：依帕司他聯(lián)合行為療法治療女性DCP安全有效，值得臨床推廣。

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R587.l

B

1671－587Ⅹ（2013）03－0597－04

10.7694／jldxyxb20130336

2013－02－04

浙江省衛(wèi)生廳醫(yī)藥衛(wèi)生科技計劃項目資助課題 （2011KYA027）

謝 波 （1976－），男，浙江省瑞安市人，主治醫(yī)師，醫(yī)學碩士，主要從事排尿功能障礙及泌尿生殖系腫瘤的研究。

謝 波 （Tel：0571－89972377，E－mail：dragonxb＠gmail.com）