羅仁夏

（福建省人力資源和社會(huì)保障廳 福州 350001）

支付制度改革的共贏要素分析
——基于福建省典型地區(qū)的實(shí)踐

羅仁夏

（福建省人力資源和社會(huì)保障廳 福州 350001）

福建省多數(shù)設(shè)區(qū)市采取總額控制下的復(fù)合型付費(fèi)方式。其中，三明、廈門、福州市的改革各具特色和亮點(diǎn)，他們所取得的初步成效為正在推進(jìn)的支付制度改革提供了經(jīng)驗(yàn)借鑒和思路啟示。充分發(fā)揮支付制度改革對(duì)醫(yī)療行為的激勵(lì)約束作用，實(shí)現(xiàn)醫(yī)、患、保共羸，亟待加強(qiáng)標(biāo)化管理、開展談判協(xié)商、推進(jìn)“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”。

支付制度改革；總額控制；標(biāo)準(zhǔn)化；共羸

以醫(yī)、患、保三方共羸為目標(biāo)，以對(duì)醫(yī)療行為的激勵(lì)約束為手段，福建省多數(shù)設(shè)區(qū)市實(shí)施總額控制下的復(fù)合式支付方式改革。其中，三明市、廈門市、福州市呈現(xiàn)出各具特色的改革路徑，給正在推進(jìn)的支付制度改革留下了諸多啟示和思考。

1 典型城市的改革路徑及效果

1.1 三明市

路徑：總額控制下的標(biāo)化管理與量化考核。

效果：基金由收不抵支變?yōu)槁杂薪Y(jié)余。

一是實(shí)行復(fù)合式付費(fèi)方式。近年來，三明市職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金受贍養(yǎng)比等多種因素影響，連續(xù)多年出現(xiàn)當(dāng)期收不抵支。2011年下半年改革支付制度，以統(tǒng)籌基金支付能力為基礎(chǔ)實(shí)施總額控制。按照經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙方共管、風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)的原則，由原來的定額結(jié)算轉(zhuǎn)變?yōu)樽≡横t(yī)療費(fèi)用“次均定額預(yù)付、部分單病種付費(fèi)、差額后付、指標(biāo)考核、稽核管理”。結(jié)合住院率、平均每一出院患者醫(yī)療費(fèi)用、平均住院日等指標(biāo)進(jìn)行考核結(jié)算。

二是合理確定控費(fèi)指標(biāo)。醫(yī)保管理部門與財(cái)政、衛(wèi)生等部門緊密協(xié)作，做到政策聯(lián)訂、推進(jìn)聯(lián)動(dòng)、考核聯(lián)手，明確四項(xiàng)控費(fèi)指標(biāo)：一是醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院標(biāo)準(zhǔn)符合率不低于95%、住院率不高于3.6%。二是明確次均費(fèi)用定額標(biāo)準(zhǔn)，職工醫(yī)保平均每一出院者醫(yī)療費(fèi)用，三甲醫(yī)院控制在8600元以內(nèi)、三乙醫(yī)院控制在8300以內(nèi)，市屬二級(jí)醫(yī)院控制在5800元以內(nèi)，縣屬二級(jí)醫(yī)院控制在5000元以內(nèi)，二級(jí)中醫(yī)院控制在3800元以內(nèi)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制在2000元以內(nèi)。三是明確住院天數(shù)，三級(jí)醫(yī)院不超過12天，二級(jí)醫(yī)院不超過11天，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)不超過3天。四是明確檢查陽性率，大型設(shè)備檢查陽性率二級(jí)醫(yī)院在70%以上，三級(jí)醫(yī)院在75%以上；三級(jí)醫(yī)院全年大型醫(yī)療設(shè)備檢查費(fèi)用控制在醫(yī)療總費(fèi)用的5.5%以內(nèi)，二級(jí)醫(yī)院控制在3.5%以內(nèi)。

三是協(xié)商簽訂協(xié)議。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)就《醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》、《醫(yī)療結(jié)算協(xié)議書》的內(nèi)容及控費(fèi)指標(biāo)主動(dòng)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行溝通、協(xié)商，達(dá)成共識(shí)。日?；擞墒?、縣經(jīng)辦機(jī)構(gòu)交叉進(jìn)行。

四是量化考核。年度結(jié)算考核由市政府牽頭，監(jiān)察局、財(cái)政局、人社局、衛(wèi)生局聯(lián)合組成考核小組，對(duì)二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與控費(fèi)情況進(jìn)行量化考核。制定了詳細(xì)的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，從基礎(chǔ)管理、費(fèi)用控制、合理檢查用藥、執(zhí)行醫(yī)保政策、優(yōu)質(zhì)服務(wù)等五個(gè)方面進(jìn)行全面考核；根據(jù)考核結(jié)果，由市政府出資獎(jiǎng)勵(lì)醫(yī)院院長。

從2012年1月實(shí)施醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)用總額控制一年來，定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用增長趨勢(shì)總體得到控制，次均門診醫(yī)療費(fèi)用和次均住院醫(yī)療費(fèi)用明顯下降，2012年全市職工醫(yī)保住院總費(fèi)用增長率同比下降20%。統(tǒng)籌基金從2011年出險(xiǎn)8000多萬元，到2012年底扭轉(zhuǎn)為結(jié)余2600多萬元。醫(yī)療費(fèi)用趨向合理，藥占比從2011年的49%下降為41%。亂開大處方現(xiàn)象得到有效遏制，過度檢查、過度治療和過度用藥等浪費(fèi)醫(yī)療資源的現(xiàn)象得到較大改善。病人合理分流，入出院指征更加合理，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診業(yè)務(wù)有了普遍提升，門診量與住院人數(shù)結(jié)構(gòu)更趨合理，掛床住院減少，住院率降低。全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際收入增長22%。初步形成醫(yī)保、醫(yī)院、患者三方共贏局面。

根據(jù)考核結(jié)果，市財(cái)政撥付100萬元獎(jiǎng)勵(lì)資金，對(duì)2012年完成控費(fèi)指標(biāo)好的醫(yī)院院長分別給予了4-10萬元的獎(jiǎng)勵(lì)。

1.2 廈門市

路徑：只要納入單病種付費(fèi)病種，不設(shè)置退出機(jī)制。

效果：納入病種住院醫(yī)療費(fèi)用低于未納入病種。

實(shí)行住院費(fèi)用按定額結(jié)算為主、按項(xiàng)目單列結(jié)算為輔，部分疾病按單病種結(jié)算的綜合結(jié)算方式。有21個(gè)病種實(shí)行單病種結(jié)算，占住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算總額的10%左右。廈門市實(shí)施單病種付費(fèi)的特點(diǎn)是只要納入單病種付費(fèi)結(jié)算管理的病種，不設(shè)置退出機(jī)制，必須全部按單病種付費(fèi)結(jié)算，“超支不補(bǔ)，結(jié)余歸院”。

單病種結(jié)算定額指標(biāo)根據(jù)當(dāng)年本市經(jīng)濟(jì)、物價(jià)增長指數(shù)、醫(yī)學(xué)臨床路徑、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別和類別、前三年住院醫(yī)療費(fèi)結(jié)算額，參考其他城市同病種定額標(biāo)準(zhǔn)等因素，確定二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)各單病種當(dāng)年度的結(jié)算定額指標(biāo)，并以此為基準(zhǔn)，上調(diào)10%作為三乙醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)、上調(diào)15%作為三甲醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，下調(diào)10%作為一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。所使用的病種醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)包括可能出現(xiàn)的合并癥、并發(fā)癥等費(fèi)用。

從納入單病種結(jié)算病種的實(shí)際執(zhí)行情況看，近三年在總體住院費(fèi)用大幅增長的情況下，單病種費(fèi)用增速明顯低于其他住院病種醫(yī)療費(fèi)用的增長。多數(shù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過納入病種費(fèi)用的結(jié)余“以豐補(bǔ)缺”，達(dá)到結(jié)算平衡的效果。

1.3 福州市

路徑：推行血透基本服務(wù)包。

效果：減輕尿毒癥患者個(gè)人負(fù)擔(dān)。

為減輕尿毒癥患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，市醫(yī)保中心從2012年底開始，選擇兩家三甲醫(yī)院試行城鎮(zhèn)醫(yī)保尿毒癥患者優(yōu)惠措施。凡第一診斷為慢性腎臟病5期的參保人員，可在試點(diǎn)醫(yī)院享受每周2次免費(fèi)血透治療。血透基本服務(wù)包括血管路、透析器、透析液、內(nèi)簍針、生理鹽水、消毒耗材和血液透析操作、血透監(jiān)測(cè)等?；痉?wù)包定額標(biāo)準(zhǔn)為350元/次，醫(yī)?；鹧a(bǔ)償90%，試點(diǎn)醫(yī)院減免10%。

為建立醫(yī)患保三方共羸的基本服務(wù)包，市醫(yī)保中心深入各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)血透室進(jìn)行費(fèi)用調(diào)查，參考2010年及2011年尿毒癥特殊門診費(fèi)用支出構(gòu)成、物價(jià)部門核定的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目內(nèi)涵等進(jìn)行成本測(cè)算，然后與有關(guān)定點(diǎn)醫(yī)院協(xié)商談判，最終得到了醫(yī)院的認(rèn)可。

血透基本服務(wù)包為尿毒癥患者每年減少1.2萬元個(gè)人支付。在沒有明顯增加醫(yī)?；鹬Ц兜那闆r下，有效減輕了參保患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。同時(shí)也為試點(diǎn)醫(yī)院帶來正面的社會(huì)效益。

2 體會(huì)與思考

分析我省三個(gè)城市的改革實(shí)踐，筆者以為推進(jìn)支付制度改革有幾個(gè)關(guān)系亟待科學(xué)把握。

2.1 支付制度改革與標(biāo)化管理的關(guān)系

標(biāo)準(zhǔn)化是做好醫(yī)療保險(xiǎn)工作的基礎(chǔ)，更是支付制度改革的基石。不論選擇何種支付方式組合，做準(zhǔn)做精次均費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)、住院率、住院天數(shù)、藥占比、大型設(shè)備檢查陽性率及其費(fèi)用在醫(yī)療總費(fèi)用中的占比等指標(biāo)的測(cè)算都不可或缺。它是醫(yī)療保險(xiǎn)主導(dǎo)談判、醫(yī)保與醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立合理分擔(dān)機(jī)制的科學(xué)依據(jù)，是實(shí)現(xiàn)醫(yī)患保共羸的基礎(chǔ)。我們講要發(fā)揮醫(yī)保支付制度改革對(duì)醫(yī)療行為的激勵(lì)約束作用，必須建立在科學(xué)標(biāo)化的基礎(chǔ)上。所提指標(biāo)讓醫(yī)療服務(wù)提供方認(rèn)可、信服，才能促使其自覺規(guī)范醫(yī)療行為，在確保服務(wù)質(zhì)量的同時(shí)，自覺控制醫(yī)療費(fèi)用。三明市的基金使用由收不抵支變?yōu)槁杂薪Y(jié)余，不僅在于實(shí)行了新的支付方式組合，更在于將總額控制指標(biāo)細(xì)化為一系列具體指標(biāo)。指標(biāo)的細(xì)化增強(qiáng)了執(zhí)行的可行性，在談判協(xié)商、達(dá)成共識(shí)基礎(chǔ)上形成的指標(biāo)增強(qiáng)了雙方執(zhí)行的自覺性。標(biāo)化管理和談判協(xié)商是推進(jìn)支付制度改革、實(shí)現(xiàn)三方共贏不可或缺的要素。

2.2 疾病臨床路徑管理與單病種付費(fèi)的關(guān)系

目前醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)推行的臨床路徑管理，當(dāng)病人發(fā)生合并癥、并發(fā)癥等情況時(shí)可以退出路徑。同時(shí)“十二五”醫(yī)改規(guī)劃又強(qiáng)調(diào)“結(jié)合疾病臨床路徑實(shí)施，在全國范圍內(nèi)積極推行按病種付費(fèi)”。這里，“退出”與“結(jié)合”就發(fā)生了矛盾，成為一個(gè)亟待破解的問題。廈門市采取的“不設(shè)置退出機(jī)制”的辦法，總體看納入病種不多，執(zhí)行的可行性較大。如果擴(kuò)大納入的范圍和病種數(shù)量，難免出現(xiàn)退出路徑的現(xiàn)象。這就有可能產(chǎn)生另一個(gè)問題，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在實(shí)施單病種付費(fèi)結(jié)算的情況下，“挑肥揀瘦”或“只賺不賠”，給基金支付帶來風(fēng)險(xiǎn)，還會(huì)使病種付費(fèi)與臨床路徑的結(jié)合失去現(xiàn)實(shí)的操作性。從理論上講，醫(yī)保按病種付費(fèi)應(yīng)該與臨床路徑管理相結(jié)合，但如何避免上述問題還是一個(gè)尚需破解的課題。

2.3 支付制度改革與醫(yī)療、醫(yī)藥配套的關(guān)系

支付制度改革是醫(yī)保增強(qiáng)對(duì)醫(yī)療行為的激勵(lì)約束作用的核心機(jī)制。但是，支付制度改革的激勵(lì)約束作用能否充分發(fā)揮，并不完全取決于支付制度自身，必然會(huì)受到醫(yī)院管理體制、醫(yī)師管理制度、醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部的人事和分配制度等諸多因素的制約，需要配套改革。在配套改革不同步的情況下，亟待加強(qiáng)政府的主導(dǎo)和協(xié)調(diào)作用。如三明市政府主要領(lǐng)導(dǎo)多次召集市直有關(guān)部門專題研究醫(yī)保基金運(yùn)行效率、公立醫(yī)院改革等問題。人社、財(cái)政、衛(wèi)生等政府部門形成“政策聯(lián)訂、推進(jìn)聯(lián)動(dòng)、考核聯(lián)手”的“三聯(lián)機(jī)制”，市政府專門撥付獎(jiǎng)勵(lì)資金，對(duì)完成控費(fèi)指標(biāo)任務(wù)好的醫(yī)院院長給予獎(jiǎng)勵(lì)。這是某個(gè)部門難以做到的。可以說，政府主導(dǎo)、部門“三聯(lián)”是三明市支付制度改革取得成功和發(fā)揮激勵(lì)約束作用的決定性因素。目前支付制度改革進(jìn)展不平衡，其根本原因是“三醫(yī)”改革不同步，直接原因是政府的主導(dǎo)作用在地區(qū)間不平衡。筆者認(rèn)為，“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”是支付制度改革發(fā)揮激勵(lì)約束作用的關(guān)鍵要素。健全全民醫(yī)保體系是黨的十八大提出的目標(biāo)任務(wù)，政府應(yīng)該從講政治的高度發(fā)揮主導(dǎo)作用，堅(jiān)定不移地推進(jìn)“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”，為支付制度改革創(chuàng)造良好的條件。

[1]國務(wù)院.關(guān)于印發(fā)“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案的通知(國發(fā)[2012]11號(hào))[Z].2012.

[2]王東進(jìn).提高醫(yī)保質(zhì)量既是時(shí)代命題又是永恒主題[J].中國醫(yī)療保險(xiǎn),2012,46(7):5-7.

[3]陳仰東.支付制度內(nèi)涵及改革路徑研究[J].中國醫(yī)療保險(xiǎn),2011,37(10):23-25.

The Study on Mutual Profited Factors of Payment System Reform in Fujian Province

Renxia Luo
(Department of Human Resources and Social Security of Fujian Province,Fuzhou,350001)

Fujian province has taken compound payment system under the total control of medical insurance. The payment system reform in Sanming, Xiamen and Fuzhou make good experiences. The initial success of these reforms provides us with a useful model in promoting payment system reform. In order to make payment system reforms play a big role in medical management, we should tight up standardized managements, conduct negotiations and consultations and promote connection of medical insurance, medical treatment and drug supply.

payment system reform, total control, standardization, mutual pro fi ted

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2013)4-40-3

10.369/j.issn.1674-3830.2013.4.11

2013-3-12

羅仁夏，福建省人力資源和社會(huì)保障廳醫(yī)療保險(xiǎn)處副處長，主要研究方向：醫(yī)療保險(xiǎn)。