陳仰東

（大連理工大學 大連 116015）

支付制度改革應(yīng)是“三改”的抓手

陳仰東

（大連理工大學 大連 116015）

支付制度改革并非只是選擇支付方式，其深含醫(yī)、保、藥改革的諸多內(nèi)容，應(yīng)是“三改”的重要抓手。通過改革，創(chuàng)新有醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量保證的病種付費方式、促進醫(yī)療服務(wù)行為全面規(guī)范化、建立新的藥品價格形成機制、健全現(xiàn)代醫(yī)療機構(gòu)良性運行機制。

醫(yī)療保險；支付制度；綜合改革

與無制度保障時代的個人就醫(yī)不同，醫(yī)保制度和管理的每一項新政，不僅影響參保患者的就醫(yī)，也影響醫(yī)、藥服務(wù)提供機構(gòu)。由于醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革并未到位，醫(yī)療機構(gòu)行政化管理、逐利性運行等慣性使然，醫(yī)保政策的正能量遠沒有發(fā)揮出來。雖然醫(yī)、保、藥都在喊改革，但各行其是，協(xié)調(diào)不力?？梢灶A(yù)期，如果醫(yī)、保、藥協(xié)力同心搞改革，成效必將事半功倍。“三改”如何協(xié)同？筆者認為，支付制度改革應(yīng)是醫(yī)、保、藥綜合改革的重要抓手,并帶動醫(yī)、保、藥改革同步協(xié)調(diào)開展。

1 支付制度改革與醫(yī)、保、藥改革的關(guān)聯(lián)度

支付制度改革包括支付標準、支付方式、支付途徑、支付工具等諸多內(nèi)容；支付制度改革是醫(yī)療保險領(lǐng)域的改革但不僅僅涉及醫(yī)保領(lǐng)域，還涉及醫(yī)、藥等相關(guān)領(lǐng)域。

支付方式包括預(yù)付方式和后付方式。理論上人們承認各有利弊，但還是偏好預(yù)付方式。主要因為預(yù)付方式有控制費用的功能，容易得到基金管理者的青睞。從患者角度看，按項目付費并沒有什么不好。所以，支付方式的選擇其實反映了不同理念和目標訴求。理性地說，基金安全和患者權(quán)益二者不可偏廢。如果沒有基金長期平衡，哪能保障多數(shù)患者的權(quán)益。反之，只顧基金安全而不顧患者權(quán)益，那就失去了建立醫(yī)療保障制度的根本目的。

使支付標準或定額更加合理規(guī)范，是支付制度改革的重要內(nèi)容，而沒有醫(yī)、藥改革的深化很難做到這一點。因為無論何種付費方式，首先要確保購買的醫(yī)療服務(wù)行為與所付費用是等值的，“一分錢一分貨”。這里既有醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范、醫(yī)療機構(gòu)運行機制、價格形成機制等問題，又有醫(yī)保的醫(yī)療管理問題。選擇按項目付費，服務(wù)價格是關(guān)鍵，而價格形成機制才是癥結(jié)。選擇按病種、按服務(wù)單元支付，定額的基礎(chǔ)也是服務(wù)價格，但同時取決于醫(yī)、保雙方談判協(xié)商的力度。選擇總額預(yù)付的更是如此，總額雖與上年收入、當年服務(wù)總量、結(jié)構(gòu)變化等情況有關(guān)，但歸根到底還要由團購時談判協(xié)商來決定。很顯然，任何一個看似簡單的支付方式，其背后都蘊藏著醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和價格形成機制等眾多需要改革的課題。國際上，同一種支付方式結(jié)果迥異的主要原因往往與醫(yī)療衛(wèi)生體制、藥品流通體制等具體國情相關(guān)聯(lián)。有一種誤區(qū)，好像只要醫(yī)、保、藥各自埋頭搞改革便像打隧道似的必然會對接到一起，這不可能。社會政策頂層設(shè)計再好也必須彼此配合協(xié)作調(diào)整才能形成機制和合力。

2 與臨床路徑相結(jié)合，促進支付方式創(chuàng)新

一個傾向掩蓋另一個傾向。在推行預(yù)付方式后，對患者醫(yī)療服務(wù)的“短斤缺兩”問題變得司空見慣，當醫(yī)療機構(gòu)逐利性未加以糾正之前會很突出。由于醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的滯后性、分散性特征，并不像控費那樣被管理者直接感覺到。所以，醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量遠沒有像費用那樣容易引起管理方的重視。久而久之，費用控制了，質(zhì)量下降了。從管理上講，加強醫(yī)保監(jiān)管雖然可以減少和遏止這種“短斤缺兩”行為，但專業(yè)監(jiān)管力量原本就不足。改為預(yù)付方式后，醫(yī)療質(zhì)量問題普遍暴露，監(jiān)管更顯得力不從心。值得提出的是，舊支付方式付費時不提及質(zhì)量，靠事后另外的監(jiān)管體系去補救，這種把費用與質(zhì)量完全分開，把結(jié)算與監(jiān)管完全分開的管理模式本身就存在缺陷。加強專業(yè)的第三方監(jiān)管是必要的，但事前能不能把費用支付與質(zhì)量要求更緊密更有效地結(jié)合起來，使支付的費用從一開始就有質(zhì)量保證？

嵌入完備臨床路徑的按病種支付方式是將費用支付與質(zhì)量保證相結(jié)合的一種有效方式。這種方式有別于只有結(jié)算定額沒有治療要求的所謂病種付費方式。這種方式，既有價格，又有質(zhì)量保證。規(guī)范的臨床路徑就是實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量保證的有效措施。美國DRGs最初是為適應(yīng)醫(yī)療服務(wù)評估要求而不是用于付費的，日本DPC的辦法是在借鑒美國基礎(chǔ)上本地化，對疾病分組更細，診療服務(wù)更明確，并配上相應(yīng)服務(wù)價格。所以支付制度都離不開疾病分組和病種診療規(guī)范，這是支付費用的基礎(chǔ)，也是保證服務(wù)質(zhì)量的前提。衛(wèi)生部門近年來著力推進的病種臨床路徑規(guī)范化工作是醫(yī)保按病種支付的基礎(chǔ)，醫(yī)保部門應(yīng)當關(guān)注，在選擇病種支付時應(yīng)予支持，即使定額在初期稍高些也要支持。

當然，有完備臨床路徑的只能覆蓋部分病種，不能包括所有醫(yī)療服務(wù)行為，即使在發(fā)達國家也做不到。對于復(fù)雜疾病和變異特例，可實行差別結(jié)算處理，也不排除按服務(wù)項目付費。不要盲目擴大病種支付的數(shù)量，應(yīng)該在促進醫(yī)院建立完備的臨床路徑上下功夫，確保每一個按病種結(jié)算的方式都有科學的臨床路徑。

3 與醫(yī)院質(zhì)量體系建設(shè)相結(jié)合，促進醫(yī)療行為規(guī)范化

總額預(yù)付、按病種支付、按人頭支付等方式不能以犧牲醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為代價。預(yù)付方式對醫(yī)療服務(wù)行為的要求比按項目支付更高。預(yù)付方式權(quán)越重的，醫(yī)療行為自主選擇權(quán)越大，醫(yī)療行為規(guī)范化程度應(yīng)該越高。如果一個醫(yī)院，為患者提供的服務(wù)隨意性很大，想檢查就檢查，想開什么藥就開什么藥，全然無章可循也不問醫(yī)保政策，一切以贏利為目的，這樣的醫(yī)療機構(gòu)，談不上付費定額的合理性，更不敢實行總額預(yù)付等付費方式。誠然，醫(yī)療服務(wù)有特例有變異，但這不是醫(yī)療服務(wù)隨意性的理由。醫(yī)療是科學，特例是少數(shù)。談判可以講打包價，但不能因為便宜、價廉，醫(yī)療服務(wù)就不按規(guī)范走，就不保證服務(wù)質(zhì)量。那種認為價格決定后怎么治醫(yī)保不用管，醫(yī)生愿意怎么治就怎么治，是不正確的。倘若醫(yī)療行為全憑醫(yī)生良心而缺少制度機制約束的話，保證質(zhì)量最終成為一句空話。

隨著總額預(yù)付方式的擴大，醫(yī)院建立醫(yī)療質(zhì)量保證體系的任務(wù)顯得格外急迫。全面質(zhì)量管理理論告訴我們，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量取決于質(zhì)量保證體系，取決于醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范化程度。因此，醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范化是醫(yī)保購買的判定條件，也是支付方式改變的判定條件。有些醫(yī)保人，不問醫(yī)療服務(wù)行為，只問結(jié)算定額，似乎定額低就好，醫(yī)療質(zhì)量則寄希望于事后他人的監(jiān)管，而不是醫(yī)療機構(gòu)自身質(zhì)量保證體系的建設(shè)上，這是明顯的糊涂。作為購買方，醫(yī)保在支付時，要善于打好手中資源配置這張牌，理直氣壯地告示，基金配置是有條件的不是無條件的，不合條件的一律不付，找誰也不付，這是市場鐵律！在買方面前，任何強勢的醫(yī)療機構(gòu)都應(yīng)該順應(yīng)改革大趨勢，全面提升醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范化水平，這與醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的要求毫無二致，與保障人民健康的衛(wèi)生總目標完全相符。

醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范化重點是全面建立臨床路徑，把建立病種臨床路徑作為規(guī)范化工作的突破口。同時，手術(shù)、檢查、化驗、護理等基礎(chǔ)醫(yī)療行為也要提高規(guī)范化水平，以減少隨意性。收費管理也要規(guī)范，與有些國家不同，我國采用混合型醫(yī)療保險模式，在方便患者的同時，容易將基本醫(yī)療費用轉(zhuǎn)嫁給患者自負。總之，一切能規(guī)范的都要規(guī)范，切實做到有章可循。

4 與協(xié)商談判相結(jié)合，建立新價格形成機制

支付中存在的問題都與價格有關(guān)，價格背離價值使支付失去了應(yīng)有的準繩，建立政府監(jiān)管、市場調(diào)控的價格形成新機制是當務(wù)之急。買賣雙方談判協(xié)商定價是建立這種新機制的重要體現(xiàn)。支付是在價格確定之后，而價格通過協(xié)商談判來決定?？梢姡勁惺侵Ц兜那爸?，沒有談判就無法支付。但在基層實踐中，醫(yī)保與醫(yī)、藥談判協(xié)商定價的新機制還很乏力。

談判機制的真正有效形成，取決于醫(yī)療機構(gòu)和經(jīng)辦機構(gòu)這兩個談判主體是否回歸到市場體制下的獨立法人地位，取決于醫(yī)療機構(gòu)和經(jīng)辦機構(gòu)自身體制改革的深化程度。不是悲觀，只要體制不改革，只要行政化依舊，談判只是表面文章。當然改革與革命不同，改革是個漸進過程，所以也不能坐等，要積極地推進談判，學習談判，逐步擴大協(xié)商談判的項目，充分發(fā)揮協(xié)商議價作用，努力擺脫行政化思維和習慣，拋棄和抵制行政干預(yù)，支持和落實協(xié)商成果。

當前談判的重點應(yīng)放在：第一，大宗藥品的價格。第二，病種支付的定額。第三，總額預(yù)付的定額。第四，門診按人頭支付的定額。第五，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的保證措施和考評指標、考核辦法。忽略了最后一條，價格再便宜也失去意義。

5 與定點醫(yī)院管理相結(jié)合，建立現(xiàn)代醫(yī)療機構(gòu)良性運行機制

公立醫(yī)院改革，建立現(xiàn)代醫(yī)院良性運行機制，對于支付制度改革至關(guān)重要。面對一個不合格的醫(yī)院研究支付制度改革，如同在地溝油飯店研究單點還是包餐一樣毫無意義。但是，支付與定點醫(yī)院管理相結(jié)合又可以促進公立醫(yī)院改革，促進現(xiàn)代醫(yī)療機構(gòu)良性運行機制的建立。醫(yī)療保險的“三二一”本來就是一個整體，是一套組合拳。把支付與定點管理分開，定點管理在行政，支付結(jié)算在經(jīng)辦，不利于形成合力，更不利于充分發(fā)揮支付的獨特作用。

定點醫(yī)院不能搞終身制，準入條件也應(yīng)提高。隨著改革的深入，對定點醫(yī)院的要求條件發(fā)生變化是自然的，如實行預(yù)付方式后對質(zhì)量的保證要求。要把改革中對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、費用和管理的要求等及時納入定點醫(yī)療機構(gòu)考核體系并載入醫(yī)、保雙方協(xié)議。要調(diào)整和提高醫(yī)療機構(gòu)準入資格條件，從嚴選擇符合醫(yī)保的醫(yī)療機構(gòu)并建立準入退出機制，改變定不定點無所謂的現(xiàn)狀。

定點醫(yī)院的管理要去行政化，讓經(jīng)辦機構(gòu)自主管理，把支付與定點管理緊密結(jié)合起來。要把參加協(xié)商談判定價、建立臨床路徑、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、建立成本核算制度、實行醫(yī)保定崗醫(yī)師制度等列為對定點醫(yī)院的考核內(nèi)容；把推諉病人、分解住院等降低醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的行為、將基本醫(yī)療費用誘導讓患者自負并超過控制指標的行為以及騙取基金的違法行為等作為重要指標，對定點醫(yī)療機構(gòu)實行嚴格的考核和管理，配合政府有關(guān)部門促進醫(yī)療衛(wèi)生體制改革深化。

[1]劉曉梅,陳仰東,丁佳琦.支付方式十評價體系：日本醫(yī)療保險診療報酬支付制度的啟示[M].2013.

[2]人力資源和社會保障部,社會保險事業(yè)管理中心.醫(yī)療保險付費方式改革經(jīng)辦管理城市實例[M].北京:中國勞動社會保障出版社,2012.

The Payment System Reform is the Acting Point of the Reform of Medical System, Medicine System and Medical Insurance

Yangdong Chen
(Dalian University of Technology, Dalian, 116015)

The payment system reform is not only a business of changing the payment pattern, but also includes a huge requirement of the reform of medical, medicine and insurance, thus it should be an important acting point of the “tripartite reform”. Through this reform, we can innovate the illness sorted payment pattern with guaranteed medical quality, promote the fully standardization of medical service, establish new drug price formation mechanism, and improve the preferable modern medical facility operation mechanism.

medical insurance, payment system, comprehensive reform

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2013)4-14-3

10.369/j.issn.1674-3830.2013.4.4

2013-3-18

陳仰東，大連理工大學公共管理與法學院教授，清華大學公共管理學院特聘資深研究員，主要從事社會保障領(lǐng)域的研究。