董曙輝

（江西省社會(huì)保險(xiǎn)管理中心 南昌 330025）

關(guān)于大病保險(xiǎn)籌資與保障范圍的思考

董曙輝

（江西省社會(huì)保險(xiǎn)管理中心 南昌 330025）

實(shí)施大病保險(xiǎn)是解決城鄉(xiāng)居民因病致貧、因病返貧的一項(xiàng)重要措施。要發(fā)揮大病保險(xiǎn)的這一作用，必須對(duì)大病保險(xiǎn)籌資渠道進(jìn)行定位，保障范圍進(jìn)行選擇，確?；I資渠道持續(xù)長(zhǎng)效，保障范圍科學(xué)合理，逐步在我國(guó)建立一個(gè)籌資與保障范圍相對(duì)應(yīng)、法定與商業(yè)相結(jié)合、政府與個(gè)人責(zé)任共負(fù)的大病保險(xiǎn)制度。

大病保險(xiǎn)；籌資；保障范圍；思考

國(guó)家發(fā)改委等六部門(mén)于2012年下發(fā)了城鄉(xiāng)居民建立大病保險(xiǎn)的文件，對(duì)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的籌資、保障范圍作了原則性規(guī)定。筆者結(jié)合工作實(shí)際談幾點(diǎn)思考。

1 階段性籌資政策與長(zhǎng)效籌資機(jī)制建設(shè)

六部門(mén)文件提出大病保險(xiǎn)的資金來(lái)源“從城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；?、新農(nóng)合基金（以下統(tǒng)稱(chēng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；穑┲袆澇鲆欢ū壤蝾~度作為大病保險(xiǎn)資金。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合基金有結(jié)余的地區(qū)，利用結(jié)余籌集大病保險(xiǎn)資金；結(jié)余不足或沒(méi)有結(jié)余的地區(qū)，在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合年度提高籌資時(shí)統(tǒng)籌解決資金來(lái)源”。從劃撥的方法上看有兩種：一是從基金結(jié)余中劃撥；二是從年度提高籌資時(shí)劃撥。

從基金結(jié)余中劃撥的籌資政策，由于其前提條件是基金必須有結(jié)余，對(duì)于結(jié)余不足或者無(wú)結(jié)余的地區(qū)無(wú)法適用，對(duì)目前有結(jié)余今后結(jié)余基金用完的地區(qū)也無(wú)法適用。因此，此項(xiàng)政策只能在一些地區(qū)、某個(gè)階段實(shí)施。筆者將這種籌資方式稱(chēng)之為階段性籌資政策。由于其本身的局限性，決定了這種籌資政策不具有普遍性和可持續(xù)性，最終必然被其他籌資機(jī)制替代。

結(jié)余不足或沒(méi)有結(jié)余的地區(qū)，在“年度提高籌資時(shí)統(tǒng)籌解決”。這一籌資政策對(duì)籌資的持續(xù)性提出了很高的要求，即每個(gè)年度都要提高籌資，否則大病保險(xiǎn)便失去資金來(lái)源。我們能做到每個(gè)年度都提高籌資嗎？同時(shí)還應(yīng)看到，“結(jié)余不足或沒(méi)有結(jié)余的地區(qū)”中，有可能是收不抵支的地區(qū)。這類(lèi)地區(qū)正需要年度提高籌資以彌補(bǔ)虧欠，如果再劃出一部分用于六部門(mén)的保大病，那么，基本醫(yī)保的保大病還保不保，會(huì)不會(huì)出現(xiàn)顧此失彼的問(wèn)題？所以，在“年度提高籌資時(shí)統(tǒng)籌解決”的籌資方式是否具有可行性和可持續(xù)性，令人擔(dān)憂。

筆者認(rèn)為，在籌資機(jī)制建設(shè)上，應(yīng)著眼于長(zhǎng)效，采取以下三個(gè)方面的措施。

1.1 合理確定大病保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)。這是保障大病保險(xiǎn)資金來(lái)源的一項(xiàng)重要措施。從大病保險(xiǎn)制度實(shí)施之日起，就要根據(jù)其保障責(zé)任，科學(xué)合理地確定籌資標(biāo)準(zhǔn)，確保大病保險(xiǎn)有一個(gè)正常、穩(wěn)定、可持續(xù)的資金來(lái)源。根據(jù)目前各地的實(shí)踐，大病保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)可以確定為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保當(dāng)年籌資額的5%左右。

1.2 建立獨(dú)立的大病保險(xiǎn)籌資渠道。從六部門(mén)文件對(duì)大病保險(xiǎn)的定位來(lái)看，它是對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)起補(bǔ)充作用的一項(xiàng)制度性安排。也就是說(shuō)，大病保險(xiǎn)應(yīng)該是一項(xiàng)獨(dú)立的制度，無(wú)論其保障范圍還是籌資渠道，都應(yīng)該單獨(dú)進(jìn)行安排。大病保險(xiǎn)的籌資不應(yīng)采取從城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸾Y(jié)余或者提高的籌資中劃撥的方式。應(yīng)該轉(zhuǎn)換為政府在統(tǒng)籌考慮城鄉(xiāng)居民醫(yī)保保障范圍、保障責(zé)任的基礎(chǔ)上，分別確定基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)的籌資渠道，建立獨(dú)立的大病保險(xiǎn)籌資渠道，如政府可以按參保城鄉(xiāng)居民的人數(shù)單獨(dú)安排大病保險(xiǎn)資金。如果從基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中劃撥，就不是一項(xiàng)獨(dú)立的制度性安排，充其量只能算基本醫(yī)療保險(xiǎn)中的一項(xiàng)特殊性的政策，屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)的事情。由誰(shuí)來(lái)經(jīng)辦也應(yīng)該由基本醫(yī)療保險(xiǎn)來(lái)決定，而不是用行政手段強(qiáng)行安排商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦，否則管理體制、運(yùn)行機(jī)制都講不通。按照商業(yè)保險(xiǎn)法規(guī)的規(guī)定，醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)作為投保人，為參保人購(gòu)買(mǎi)人身保險(xiǎn)范疇內(nèi)的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，需要經(jīng)過(guò)每個(gè)參保人即被保險(xiǎn)人的同意，而且合同的具體條款也要符合保險(xiǎn)法對(duì)人身保險(xiǎn)合同的規(guī)定。六部門(mén)文件提出“從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金、新農(nóng)合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險(xiǎn)資金”，用社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金購(gòu)買(mǎi)商業(yè)保險(xiǎn)，容易被人們指責(zé)是一種依靠行政力量強(qiáng)制購(gòu)買(mǎi)商業(yè)保險(xiǎn)的行為。

1.3 實(shí)行大病保險(xiǎn)基金專(zhuān)項(xiàng)管理。建立大病保險(xiǎn)基金管理財(cái)務(wù)核算體系，對(duì)大病保險(xiǎn)基金進(jìn)行單獨(dú)管理和核算。

2 大病保險(xiǎn)保障范圍比較與選擇

什么是大病，用什么標(biāo)準(zhǔn)來(lái)界定大?。坷碚摵蛯?shí)踐界有兩種界定方式。一是按醫(yī)學(xué)自然屬性界定，即按疾病本身的性質(zhì)確定。二是按醫(yī)療經(jīng)濟(jì)屬性界定，即患者負(fù)擔(dān)多少醫(yī)療費(fèi)用才算大病。大病的界定標(biāo)準(zhǔn)決定了大病保險(xiǎn)的保障范圍。

2.1 以病種難以解決大病保障問(wèn)題。目前，衛(wèi)生部門(mén)和人力資源社會(huì)保障部門(mén)確定大病保險(xiǎn)的角度不同。衛(wèi)生部門(mén)管理的新農(nóng)合是從醫(yī)療自然屬性確定大病保險(xiǎn)的保障范圍，人力資源社會(huì)保障部門(mén)管理的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保是從醫(yī)療的經(jīng)濟(jì)屬性確定大病保險(xiǎn)的保障范圍。以醫(yī)療自然屬性確定大病保險(xiǎn)的保障范圍（以下簡(jiǎn)稱(chēng)病種范圍），由于疾病的多樣性和疾病譜的不斷變化，大病保險(xiǎn)的病種確定難以窮盡，從而會(huì)導(dǎo)致一些費(fèi)用比較高的疾病患者得不到應(yīng)有的大病保險(xiǎn)待遇，有失公平，也違背大病保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)的初衷。以醫(yī)療的經(jīng)濟(jì)屬性確定大病保險(xiǎn)的保障范圍（以下簡(jiǎn)稱(chēng)費(fèi)用范圍），由于藥品和診療項(xiàng)目的多樣性和可選擇性，容易誘發(fā)過(guò)度醫(yī)療，導(dǎo)致大病保險(xiǎn)資源的浪費(fèi)。兩者相弊取其輕，比較而言，以費(fèi)用作為保障范圍更能解決大病保障問(wèn)題，消除因病致貧、因病返貧，實(shí)現(xiàn)大病保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)的目標(biāo)。至于過(guò)度醫(yī)療問(wèn)題可以通過(guò)加強(qiáng)監(jiān)管去解決。

2.2 費(fèi)用保障范圍的選擇和確定。醫(yī)療費(fèi)用是一個(gè)廣義的概念，有醫(yī)療總費(fèi)用，有基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)（即目錄內(nèi)）的醫(yī)療費(fèi)用，有個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用等等。以費(fèi)用為保障范圍的大病保險(xiǎn)應(yīng)確定解決哪一部分的醫(yī)療費(fèi)用。從一些地方的實(shí)踐看，可以有以下幾種模式：

一是解決城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)的個(gè)人自付超過(guò)一定額度的醫(yī)療費(fèi)用。個(gè)人自付費(fèi)用一般包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)起付線、政策范圍內(nèi)乙類(lèi)藥品和診療項(xiàng)目的個(gè)人自付、進(jìn)入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的個(gè)人自付以及基本醫(yī)療保險(xiǎn)封頂線以上的個(gè)人自付等。

二是解決城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金封頂線以上部分的政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用。

三是解決城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策范圍外的特定病種的特定醫(yī)療費(fèi)用。

上述三種模式，前兩種是大病保險(xiǎn)的基本模式，后一種為補(bǔ)充模式，目前多數(shù)地方采用的是單一的基本模式，少數(shù)地方在基本模式的基礎(chǔ)上，增加了補(bǔ)充模式。因此，可以將前兩種大病保險(xiǎn)模式保障范圍稱(chēng)為基本保障范圍，后一種稱(chēng)為補(bǔ)充保障范圍。在具體實(shí)施上，可以從兩種基本保障范圍中選擇一種，補(bǔ)充保障范圍在基本保障范圍的基礎(chǔ)上由各地選擇推行。

3 建立籌資與保障范圍相對(duì)應(yīng)的大病保險(xiǎn)制度

按照六部門(mén)文件精神，目前我國(guó)大病保險(xiǎn)仍處于試點(diǎn)階段。因此，無(wú)論是籌資政策還是保障范圍均尚未定型，還有較大的探索空間。但最終目標(biāo)是要建立一個(gè)籌資與保障范圍相對(duì)應(yīng)的大病保險(xiǎn)制度。

3.1 合理選擇大病保險(xiǎn)的保障范圍。大病保險(xiǎn)保障范圍無(wú)論是按病種還是按費(fèi)用確定，解決的都是基本醫(yī)療保險(xiǎn)之外的醫(yī)療費(fèi)用。由于基本醫(yī)療保險(xiǎn)之外的醫(yī)療費(fèi)用，有政策范圍內(nèi)的，也有政策范圍外的，有自付的，也有自費(fèi)的。因此，大病保險(xiǎn)的保障范圍可以界定為政策范圍內(nèi)個(gè)人自付的醫(yī)療費(fèi)用，也可以界定為基本醫(yī)療保險(xiǎn)封頂線以上的政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，還可以把政策范圍外的必須的、合規(guī)的醫(yī)療費(fèi)用納入大病保險(xiǎn)的保障范圍。從以上分析，筆者認(rèn)為，大病保險(xiǎn)的保障范圍，在病種與費(fèi)用的選擇上，應(yīng)選擇費(fèi)用；在基本醫(yī)療保險(xiǎn)封頂線以上費(fèi)用和個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用的選擇上，應(yīng)選擇個(gè)人自付的醫(yī)療費(fèi)用；在政策范圍內(nèi)和政策范圍外的費(fèi)用選擇上，應(yīng)選擇政策范圍內(nèi)的個(gè)人自付的醫(yī)療費(fèi)用。

3.2 科學(xué)劃分大病保險(xiǎn)的類(lèi)型。大病保險(xiǎn)是多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)體系中的第二個(gè)層次，即補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。但與過(guò)去一些地方實(shí)施的大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、單位補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)不同的是，六部門(mén)文件為了解決城鄉(xiāng)居民的大病保險(xiǎn)問(wèn)題，由自愿性的制度安排轉(zhuǎn)變?yōu)閺?qiáng)制性的制度安排；由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦轉(zhuǎn)變?yōu)橹荒苡缮虡I(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦。從這兩個(gè)區(qū)別來(lái)看，我們可以在對(duì)保障范圍進(jìn)行選擇的基礎(chǔ)上，將大病保險(xiǎn)分為法定大病保險(xiǎn)和商業(yè)大病保險(xiǎn)兩大類(lèi)。前者為強(qiáng)制性的大病保險(xiǎn)，其性質(zhì)與機(jī)動(dòng)車(chē)交通強(qiáng)制第三責(zé)任險(xiǎn)（即交強(qiáng)險(xiǎn)）相類(lèi)似，不管當(dāng)事人愿意與否，參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員都必須強(qiáng)制參加。后者為自愿性的大病保險(xiǎn)，參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人可以選擇參加。法定大病保險(xiǎn)的保障范圍僅限于政策范圍內(nèi)個(gè)人自付的醫(yī)療費(fèi)用，但不應(yīng)包括個(gè)人自付的起付線、限價(jià)診療項(xiàng)目以上的個(gè)人自付的醫(yī)療費(fèi)用。商業(yè)大病保險(xiǎn)保障范圍為法定大病保險(xiǎn)保障范圍之外的醫(yī)療費(fèi)用，主要是政策范圍外的個(gè)人自費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用，包括自費(fèi)藥品、自費(fèi)診療項(xiàng)目、限價(jià)診療項(xiàng)目以上的個(gè)人自付的醫(yī)療費(fèi)用等，其保障范圍有一定的彈性，允許商業(yè)保險(xiǎn)公司根據(jù)保障范圍的彈性開(kāi)發(fā)各具特色的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，并與現(xiàn)行各商業(yè)保險(xiǎn)公司開(kāi)發(fā)的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品相銜接。大病保險(xiǎn)保障范圍內(nèi)個(gè)人自付費(fèi)用由患者本人承擔(dān)，對(duì)于家庭困難、本人難以支付的，可通過(guò)申請(qǐng)醫(yī)療救助解決。

3.3 建立與保障范圍相對(duì)應(yīng)的大病保險(xiǎn)籌資機(jī)制。大病保險(xiǎn)的籌資應(yīng)與大病保險(xiǎn)保障范圍和類(lèi)型相對(duì)應(yīng)。法定大病保險(xiǎn)由政府籌資，其籌資應(yīng)與交強(qiáng)險(xiǎn)相類(lèi)似，標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)逐步走向全國(guó)統(tǒng)一，并通過(guò)招投標(biāo)、費(fèi)率浮動(dòng)等措施，促進(jìn)商業(yè)保險(xiǎn)公司競(jìng)爭(zhēng)。商業(yè)大病保險(xiǎn)由個(gè)人籌資，籌資標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)保障范圍由各商業(yè)保險(xiǎn)公司自行確定，可以是按病種，也可以是按費(fèi)用，由參保人員自行選擇參加，從而建立起與保障范圍相對(duì)應(yīng)的大病保險(xiǎn)籌資機(jī)制。

通過(guò)大病保險(xiǎn)籌資渠道的定位、保障范圍的選擇，逐步在我國(guó)建立起籌資與保障范圍相對(duì)應(yīng)、法定與商業(yè)相結(jié)合、政府與個(gè)人責(zé)任共負(fù)的大病保險(xiǎn)制度。

[1]烏日?qǐng)D.關(guān)于大病保險(xiǎn)的思考[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn),2013,52(1):13-16.

[2]鐘志萱.從構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系談商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展[J].中國(guó)商業(yè)保險(xiǎn),2004,(3).

[3]賈林青.從交強(qiáng)險(xiǎn)法律性質(zhì)探究其科學(xué)適用路徑[N].金融時(shí)報(bào),2011-12-28.

Ponder on the Financing and Coverage of Serious Illness Insurance

Shuhui Dong
(Jiangxi province social insurance administration center, Director of operations II branch (medical insurance),Nanchang, 330025)

The implementation of Critical illness insurance is an important measure to solve the urban and rural residents in poverty caused by illness. To play the role of a Critical illness insurance, Critical illness insurance fi nancing must be channels for positioning, The insurance coverage to choose, To ensure sustained long-term fi nancing channels, the insurance coverage of scienti fi c and reasonable, gradually establish a Critical illness insurance system of corresponding fi nancing and the insurance coverage, Legal and business combination, the government and individuals of shared responsibility in china.

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F840.684 C913.7

A

1674-3830(2013)4-9-3

10.369/j.issn.1674-3830.2013.4.2

2013-2-17

董曙輝，江西省社會(huì)保險(xiǎn)管理中心業(yè)務(wù)二處（醫(yī)療保險(xiǎn)處）處長(zhǎng)，主要研究方向：社會(huì)保障理論與實(shí)踐研究。