周靜蘭任華康許祥貴徐青梅張根法戴俊明應(yīng)曉華

（1上海市寶山區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室 上海 201900；2香港大學(xué)深圳醫(yī)院 深圳 518053；3復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 上海 200032）

綜合性醫(yī)院普外科住院費(fèi)用及醫(yī)保政策執(zhí)行情況調(diào)查

周靜蘭1任華康1許祥貴2徐青梅1張根法1戴俊明3應(yīng)曉華3

（1上海市寶山區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室 上海 201900；2香港大學(xué)深圳醫(yī)院 深圳 518053；3復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 上海 200032）

目的：弄清綜合性醫(yī)院普外科手術(shù)病人的醫(yī)療費(fèi)用構(gòu)成及不合理費(fèi)用現(xiàn)況。方法：隨機(jī)抽取上海某區(qū)六家醫(yī)院普外科手術(shù)病歷779份，采用雙人檢查法，以臨床診療路徑及相關(guān)醫(yī)政、醫(yī)保法律法規(guī)為依據(jù)，對(duì)住院費(fèi)用清單及病歷記錄進(jìn)行逐項(xiàng)檢查，統(tǒng)計(jì)醫(yī)療費(fèi)用構(gòu)成及不合理費(fèi)用的特點(diǎn)。結(jié)果：五種手術(shù)醫(yī)保基金支付的費(fèi)用占總費(fèi)用的平均比例為82.72%±12.95%。不合理費(fèi)用占醫(yī)?；鹬Ц顿M(fèi)用的平均比例為12.61%±10.10%。不合理費(fèi)用均值為1479±2225元。術(shù)前階段，不合理化驗(yàn)頻次及金額居前，分別為：3.02±2.81次、173±218元；術(shù)后72小時(shí)內(nèi)，不合理用藥和不合理收費(fèi)頻次及金額居前，分別為：2.53±1.79次、584±570元和2.90±1.94次、251±455元；術(shù)后72小時(shí)至出院階段，不合理用藥頻次及金額居前，分別為：1.91±2.21次、754±1681元。比較不同醫(yī)院間不合理費(fèi)用占比發(fā)現(xiàn)，最高為17.21%±11.23%，最低為2.96%±4.69%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管應(yīng)在規(guī)范醫(yī)療行為中區(qū)別病種、不同環(huán)節(jié)與不同醫(yī)院，增強(qiáng)監(jiān)管的針對(duì)性。

醫(yī)療保險(xiǎn)；住院病人；普外科手術(shù)；醫(yī)療費(fèi)用；不合理費(fèi)用

遏制普外科住院醫(yī)療費(fèi)用的不合理過(guò)快增長(zhǎng)，醫(yī)保監(jiān)管必須細(xì)化到不同醫(yī)院、不同病種、手術(shù)治療的不同環(huán)節(jié)，加強(qiáng)監(jiān)管的針對(duì)性。這是我們對(duì)上海市某區(qū)綜合性醫(yī)院普外科住院病人醫(yī)療費(fèi)用構(gòu)成及醫(yī)保政策執(zhí)行情況進(jìn)行專題調(diào)查得到的啟示。

1 資料與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

對(duì)上海某區(qū)六家二、三級(jí)綜合性醫(yī)院，2010年5月-2011年4月普外科5種常見(jiàn)手術(shù)病種（膽囊切除術(shù)、闌尾切除術(shù)、疝氣修補(bǔ)術(shù)、甲狀腺切除術(shù)、胃腸腫瘤術(shù)）出院病歷，采取隨機(jī)表方法抽取病歷779份。其中，膽囊手術(shù)病例171份，闌尾手術(shù)病例179份，疝氣修補(bǔ)術(shù)病例175份，甲狀腺手術(shù)病例121份，胃腸手術(shù)病例133份。

1.2 調(diào)查內(nèi)容和方法

5種常見(jiàn)手術(shù)病種住院費(fèi)用及各分類費(fèi)用；分類費(fèi)用包含術(shù)前、術(shù)后72小時(shí)內(nèi)及術(shù)后72小時(shí)后三個(gè)階段的不合理費(fèi)用；不合理費(fèi)用又分為用藥、檢查、化驗(yàn)、治療及收費(fèi)5個(gè)方面。判斷各類不合理費(fèi)用的依據(jù)是衛(wèi)生部等相關(guān)部門(mén)頒布的相應(yīng)法規(guī)和規(guī)范等。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

所有數(shù)據(jù)采取epidata雙份錄入，數(shù)據(jù)采取均數(shù)，采用SPSS13.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 六所醫(yī)院普外科五個(gè)病種住院費(fèi)用

779 例患者中，男性468人，女性311人，平均年齡55.80歲，標(biāo)準(zhǔn)差為16.04歲，平均住院天數(shù)11.25天，標(biāo)準(zhǔn)差7.27天。平均醫(yī)療費(fèi)用為13315元，標(biāo)準(zhǔn)差為12837元，其中醫(yī)?；鹬Ц兜钠骄M(fèi)用10855元，標(biāo)準(zhǔn)差為10237元，自費(fèi)平均費(fèi)用2448元，標(biāo)準(zhǔn)差為3430元，醫(yī)保基金支付的費(fèi)用占總費(fèi)用的百分比為83.10%，標(biāo)準(zhǔn)差為12.95%。在醫(yī)?；鹬Ц兜馁M(fèi)用各小項(xiàng)分類中，藥費(fèi)費(fèi)用最高，為4951元，標(biāo)準(zhǔn)差為7468元，治療費(fèi)最低，均值為333，標(biāo)準(zhǔn)差為777元。在自費(fèi)費(fèi)用分類中，手術(shù)材料費(fèi)用最高，均數(shù)為2029元，標(biāo)準(zhǔn)差為2976元(見(jiàn)表1)。

表1 六所醫(yī)院普外科五病種住院費(fèi)用比較（單位：元）

2.2 五個(gè)病種外科手術(shù)病人醫(yī)療費(fèi)用均數(shù)比較

五個(gè)病種手術(shù)病人醫(yī)?；鹬Ц兜馁M(fèi)用最高的是胃腸腫瘤術(shù)，達(dá)34823元，標(biāo)準(zhǔn)差為17714元，闌尾手術(shù)費(fèi)用最低，為5139元，標(biāo)準(zhǔn)差為2129元，醫(yī)?；鹬Ц兜馁M(fèi)用所占百分比平均為82.72%。在胃腸腫瘤、膽囊和闌尾手術(shù)中，藥費(fèi)與手術(shù)材料費(fèi)居前；在甲狀腺和疝氣手術(shù)中，手術(shù)材料費(fèi)與藥費(fèi)居前 (見(jiàn)表2)。

2.3 五個(gè)病種外科手術(shù)病人自費(fèi)費(fèi)用均數(shù)比較

五個(gè)病種手術(shù)病人的自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用最高的是胃腸腫瘤術(shù)6912元，標(biāo)準(zhǔn)差為6014元，闌尾手術(shù)費(fèi)用最低490元，標(biāo)準(zhǔn)差為445元。在各類疾病手術(shù)自費(fèi)費(fèi)用中，手術(shù)材料費(fèi)最高(見(jiàn)表3)。

2.4 各階段不合理費(fèi)用比較

根據(jù)五個(gè)不合理分類，可以看出術(shù)前、術(shù)后不同階段的不合理情況特點(diǎn)：在術(shù)前階段，不合理化驗(yàn)次數(shù)和金額居前；在術(shù)后72小時(shí)內(nèi)，不合理用藥和不合理收費(fèi)次數(shù)和金額居前；在手術(shù)72小時(shí)后至出院階段，不合理用藥次數(shù)和金額居前。從整個(gè)住院期間來(lái)看，不合理用藥金額居首（見(jiàn)表4）。

表2 五個(gè)病種外科手術(shù)病人醫(yī)療費(fèi)用比較（單位：元）

表3 五個(gè)病種外科手術(shù)病人自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用比較（單位：元）

2.5 五個(gè)病種醫(yī)保支付的不合理費(fèi)用占比分析

不合理費(fèi)用占醫(yī)保支付費(fèi)用的平均比例為12.61%，不合理費(fèi)用均值為1479元。在五個(gè)手術(shù)病種中，胃腸腫瘤術(shù)不合理費(fèi)用最高，不合理費(fèi)用最低的是甲狀腺切除術(shù)。而從不合理費(fèi)用占醫(yī)療總費(fèi)用比值來(lái)看，闌尾切除術(shù)居首，最低的為甲狀腺切除術(shù)（見(jiàn)表5）。

2.6 各醫(yī)院不合理費(fèi)用比較

從六家醫(yī)院不合理費(fèi)用的絕對(duì)值和不合理費(fèi)用占整個(gè)費(fèi)用的比例來(lái)看，B醫(yī)院最高，F(xiàn)醫(yī)院最低，B醫(yī)院與F醫(yī)院均為二級(jí)綜合性醫(yī)院，從目前執(zhí)行的上海市醫(yī)療機(jī)構(gòu)物價(jià)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)來(lái)看不存在任何區(qū)別，因此不合理費(fèi)用的差異主要反映在醫(yī)院之間執(zhí)行醫(yī)保政策的差異（見(jiàn)表6）。

3 討論

由于上述5個(gè)手術(shù)病種占了普外科手術(shù)病種的80%以上，因此，本研究的數(shù)據(jù)基本可以呈現(xiàn)普外科住院手術(shù)患者醫(yī)療費(fèi)用的特點(diǎn)及不合理現(xiàn)狀。

3.1 摸清規(guī)律，增強(qiáng)監(jiān)管的針對(duì)性。本研究發(fā)現(xiàn)，（1）在術(shù)前階段，不合理化驗(yàn)次數(shù)和金額居前；在術(shù)后72小時(shí)內(nèi)，不合理用藥、不合理收費(fèi)次數(shù)和金額居前；在手術(shù)72小時(shí)后至出院階段，不合理用藥次數(shù)和金額居前。從整個(gè)住院期間來(lái)看，不合理用藥金額居首。（2）分析不合理費(fèi)用金額，胃腸腫瘤術(shù)不合理費(fèi)用最高，最低的為甲狀腺切除術(shù)。而從不合理費(fèi)用占醫(yī)療總費(fèi)用比例來(lái)分析，闌尾切除術(shù)居首，最低的為甲狀腺切除術(shù)。（3）醫(yī)院間不合理費(fèi)用及占比比較，不合理費(fèi)用金額與占比均成正比，如B 醫(yī)院的不合理費(fèi)用及不合理占比均排在6家醫(yī)院首位，F(xiàn)醫(yī)院的不合理費(fèi)用及不合理占比均排在6家醫(yī)院最后。這提示在不同環(huán)節(jié)、不同病程與醫(yī)院間，須對(duì)不合理費(fèi)用占比高的病種與醫(yī)院加大監(jiān)管力度。

表4 各階段醫(yī)保支付的不合理費(fèi)用比較

表5 五個(gè)病種外科手術(shù)病人醫(yī)保支付的不合理費(fèi)用占比（單位：元）

表6 六家醫(yī)院醫(yī)保支付的不合理費(fèi)用比較

3.2 篩選出控制不合理費(fèi)用的指標(biāo)作為監(jiān)控指標(biāo)。一類是藥品控制指標(biāo)，如藥占比、藥品種類等；一類是檢查檢驗(yàn)指標(biāo)，如大型檢查、重復(fù)檢查等；一類是住院病人總費(fèi)用、次均費(fèi)用等。醫(yī)保監(jiān)管要在控制這幾類指標(biāo)的合理性上下功夫，并將醫(yī)院和醫(yī)生合理檢查、合理用藥、合理診療情況作為考評(píng)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院信用等級(jí)、定崗醫(yī)師誠(chéng)信管理的重要依據(jù)。

3.3 把監(jiān)管與培訓(xùn)、臨床路徑管理與支付制度改革結(jié)合起來(lái)。通過(guò)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)保政策培訓(xùn)、臨床路徑與病種付費(fèi)相結(jié)合等綜合措施，控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的不合理收費(fèi)案例中，出于對(duì)醫(yī)保政策不了解的約占30%，說(shuō)明政策培訓(xùn)的必要性。目前，衛(wèi)生系統(tǒng)試行的臨床路徑管理尚未與醫(yī)保支付制度改革有機(jī)結(jié)合起來(lái)。實(shí)際上，臨床路徑具有規(guī)范醫(yī)療行為和規(guī)范醫(yī)療費(fèi)用使用的雙重作用，醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)院要共同做好結(jié)合的文章。

[1]上海市人民政府.上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法（上海市人民政府令第92號(hào)）[E].2000.

[2]上海市人力資源和社會(huì)保障局.上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2010年版）》(滬人社醫(yī)發(fā)[2010]59號(hào)) [E].2010.

[3]衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2004]285號(hào)）[E].2004.

[4]衛(wèi)生部辦公廳.關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]38號(hào)）[E].2009.

[5]中華醫(yī)學(xué)會(huì).臨床診療指南外科學(xué)分冊(cè)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008.

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A Survey of HospitalizationCost and Implementation for Health Insurance Policy at the Department of General Surgery Among General Hospitals

Jinglan Zhou1, Huakang Ren1, Xianggui Xu2, Qingmei Xu1, Genfa Zhang1, Junming Dai3, Xiaohua Ying3(1Shanghai Biaosian district health insurance bureau, shanghai 200900,2Hongkong University Shenzhen hospital, Shenzhen, 518053,3School of public health, Fudan University, Shanghai 200032 )

Objective to identify the medical cost structure and unreasonable expenditure of general surgery inpatients among general hospital. Method Randomly selected 779 inpatients’ medical records from six hospitals in Baosian district Shanghai, and used the double check method to check the List of hospitalization record and it’s cost, and to describe the characteristics of medical expenditure structure and unreasonable charge, on the basis of clinical treatment path and associated medical, insurance laws and regulations. Result Five kinds of operation of medical insurance fund occupied 82.72%± 12.95% of the total cost. Unreasonable expense accounting for the health insurance fund to pay the cost of the average ratio was 12.61%± 10.10%. The mean value of unreasonable cost was 1479 ±2225 Yuan. In preoperative stage, unreasonable test frequency and cost are in the forefront, as 3.02 ±2.81times, 173 ±218 Yuan; during the 72 hours after the operation, irrational drug use and the unreasonable charge frequency and costs are in the forefront, as 2.53±1.79times, 584±570Yuan and 2.90±1.94times, 251±455Yuan, beyond 72 hours after the operation, irrational drug use frequency and costs arein the forefront, as 1.91±2.21times, 754±1681Yuan. When comparing the ratio of unreasonable costs among six hospitals, the highest is 17.21%±11.23%, and the lowest is 2.96%±4.69%. The difference was statistically signi fi cant. Conclusion Medical insurance supervision should regulate doctors’ behavior based on different links, various diseases and hospitals, to strengthen the pertinence in supervision.

resident physicians, the standardized training

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2013)1-49-4

10.369/j.issn.1674-3830.2013.1.17

2012-10-19

周靜蘭，主治醫(yī)師，寶山區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室監(jiān)督科科長(zhǎng)，主要研究方向：醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管。