王正國

第三軍醫(yī)大學野戰(zhàn)外科研究所，重慶400042

20世紀末，隨著科學技術特別是信息技術的迅猛發(fā)展，人類社會正由工業(yè)時代向信息時代過渡。以計算機、通信、網(wǎng)絡等技術融合為特征的信息革命，對人類社會的各個方面都產(chǎn)生了重大影響，為現(xiàn)代戰(zhàn)爭服務的武器裝備也是其中的一部分。在目前科學技術水平條件下，現(xiàn)有武器的四大關鍵要素(射程、速度、精度、烈度)幾乎達到了極限，必然尋求新的發(fā)展方向和思路，產(chǎn)生了高技術和新概念武器，由此也使戰(zhàn)傷具有許多新的特點。為提高我國戰(zhàn)傷救治水平，現(xiàn)將相關戰(zhàn)傷救治研究進展報道如下。

1 現(xiàn)代戰(zhàn)傷特點

現(xiàn)代戰(zhàn)爭中，由于武器的多樣性和殺傷力增強，使得戰(zhàn)傷出現(xiàn)了一些新的特點[1]，主要有以下幾方面。

1.1 火器傷 多處受傷，局部損傷嚴重，致殘率高，感染嚴重。

1.2 沖擊傷 高爆武器、油氣彈、魚雷、水雷、深水炸彈等武器使沖擊傷(高原、平原、水下)的發(fā)生率更高，傷情更重。

1.3 機械傷和多發(fā)傷 強沖擊波致房倒屋塌、工事破壞致機械傷和多發(fā)傷增多。

1.4 燒傷 建筑物、樹林等被炸彈擊中后引起大火，油氣彈、反坦克武器、燃燒性武器大量使用，致燒傷增多。

1.5 復合傷 不同致傷因素同時或相繼作用的概率大為增加，常見的有燒-沖復合傷、燒-彈片復合傷;如應用核武器，還會出現(xiàn)放射 -燒 -沖復合傷。

1.6 新型武器傷 激光、微波、次聲等損傷。

1.7 精神創(chuàng)傷 隨著戰(zhàn)爭的突發(fā)性和殘酷性，創(chuàng)傷后應激障礙(posttraumatic stress disorder，PTSD)發(fā)生率可能增加，約占13%～15%[2]。

2 戰(zhàn)傷救治的新理念

美軍在伊拉克和阿富汗戰(zhàn)爭中的戰(zhàn)傷救治水平較以往戰(zhàn)爭有明顯提高。傷死率大幅度下降至9.4%。而第二次世界大戰(zhàn)和越南戰(zhàn)爭中分別為19.1%和15.8%。其主要經(jīng)驗是:(1)個人防護裝備提高;(2)救治理念更新;(3)后送時間縮短;(4)戰(zhàn)地及一線救治技術提高;(5)在一級救治階梯接受緊急救治。

2.1 持續(xù)作戰(zhàn)能力(persistence in combat，PIC)[3]

美軍于2002年提出此計劃，目的是傷后96 h通過自救互救仍具有作戰(zhàn)能力。為此，對急性組織損傷，如皮膚撕裂、軟骨損傷、燙傷、凍傷等，連、營救護人員可使用無創(chuàng)治療技術，以加速組織修復和再生。

2.2 單兵防護 有效的單兵防護可顯著降低戰(zhàn)地傷死率。如戴防彈頭盔，可減少顱腦傷的發(fā)生(未防護者占戰(zhàn)地傷死率的31%);穿防彈背心，可減少軀干嚴重創(chuàng)傷(未防護者占戰(zhàn)地傷死率的35%)及張力性氣胸(未防護者占戰(zhàn)地傷死率的10%)。

2.3 醫(yī)療救治前伸[3]越戰(zhàn)時，美軍大部分重傷員在前線救護所接受外科治療。在阿富汗和伊拉克戰(zhàn)爭中，美軍組建了隨軍戰(zhàn)地外科醫(yī)療隊(forward surgical team，F(xiàn)ST)，共20人，包括普外醫(yī)師3人，骨科醫(yī)師1人，麻醉護士2人，一般護士3人，衛(wèi)生員等11人。緊隨部隊，靠近戰(zhàn)場，可在60 min內(nèi)搭建一所小型流動醫(yī)院，接收約30名傷員，裝備由6輛悍馬車裝載。見表1。

表1 隨軍戰(zhàn)地外科醫(yī)療隊(FST)裝備

2.3.1 FST僅作損害控制手術，不作徹底修復(除可迅速完成者):肝損傷作填塞;腸穿孔用扣釘釘住;污染傷口作清洗、止血;剖腹探查后用紗布填塞，腹壁暫不縫合;腸切除后不吻合;給予鎮(zhèn)靜劑和機械通氣支持。FST手術限于2 h內(nèi)，然后送至下一站“戰(zhàn)區(qū)醫(yī)院”(combat support hospital，CSH)[4]。

2.3.2 CSH 共有248張床位、6張手術臺，具備各外科?？剖中g能力，有放射科、檢驗科等輔助科室的支持。其任務是進一步治療但并不一定是最終修復處理;如估計需住院3 d以上者送后方醫(yī)院。

2.3.3 后方醫(yī)院可做最終處理，如腸吻合、血管吻合、實質(zhì)器官修復等。如估計需住院30 d以上者送美國本土，平均從戰(zhàn)傷到美國本土的時間約為4 d。

2.3.4 中國人民解放軍與美軍階梯救治比較(表2)。FST、CSH不屬于團、師等建制單位，美軍強調(diào)能力建設，手術等能力前伸。中國人民解放軍各階梯中側(cè)重手術，檢驗、影像學檢查等在建制中未明確規(guī)定。

2.4 快速后送[3]一些較嚴重的傷員經(jīng)初步處理后，要盡快后送。美軍越戰(zhàn)期間，傷員送至美國本土需45 d，阿富汗和伊拉克戰(zhàn)爭爆發(fā)的最初幾個月，傷員從戰(zhàn)場送至本土平均為8 d，后期縮短為4 d，最快者從受傷現(xiàn)場至華盛頓的Walter Reed軍隊醫(yī)療中心手術臺，相隔僅36 h，由此挽救了一批本來無生還可能的傷員。

美軍規(guī)定15 min內(nèi)必須決定傷員是否后送。2008年9月新修訂的《戰(zhàn)術戰(zhàn)傷救治指南》中提出了戰(zhàn)術后送(tactical evacuation，TACEVAC)新概念，指將傷員從復雜危險的戰(zhàn)術環(huán)境即受傷地點后送到能提供高級醫(yī)療救治的安全地點這一過程。

表2 中國人民解放軍與美軍階梯救治比較

2.5 3個死亡原因 (1)低體溫，18%傷員中心體溫＜32.8℃，100%死亡率;(2)酸中毒，降低心、肝、腎功能，造成凝血機制紊亂;(3)凝血障礙，發(fā)生率25%～30%。

2.6 耗竭性休克(exsanguinations shock) 嚴重創(chuàng)傷后，經(jīng)大量輸血、補液，血容量恢復后仍死亡。

2.7 損害控制復蘇 快速液體復蘇可提高戰(zhàn)傷傷員的存活率，但大量供應液體有實際困難。美軍在救治指南中規(guī)定只有出血控制后才輸注大量液體，并提出“損害控制復蘇”新概念[5，6]，即推薦輸注有限的晶體或膠體。應用血漿或其他血液制品治療嚴重出血，以提高存活率，降低或預防有害后遺癥。新概念的基礎是通過止血復蘇解決凝血障礙相關的創(chuàng)傷性損害。如傷員清醒，收縮壓高于80 mmHg可暫不輸液;電解質(zhì)溶液盡可能減少。顱腦傷可用高滲溶液、新鮮全血，給予壓縮紅細胞+血小板+冷凍血漿，復蘇液最佳比例為 1 ：1 ：1。

3 戰(zhàn)傷急救技術

3.1 出血控制

3.1.1 止血帶 30%～40%的傷員死亡是由于出血，戰(zhàn)傷現(xiàn)場中17%是可預防性死亡，其中79%是出血所致[7]。越戰(zhàn)時，因院前未使用止血帶致可預防的傷亡率為7.4%。2006年伊拉克戰(zhàn)爭中肢體出血所致的出血傷亡率為7.8%(928例死亡中，77例與院前未使用止血帶有關)，應用止血帶的419例傷員肢體出血所致的可預防性傷亡率為0。

3.1.2 止血敷料和繃帶[8]傷死中10%死于軀干或內(nèi)臟出血，而壓迫包扎止血是最常用的戰(zhàn)傷止血技術，止血敷料用于不能或不需要上止血帶的部位止血，主要是非動脈出血。

3.1.3 止血夾板[8]美軍將軀干止血作為優(yōu)先發(fā)展項目，針對與四肢聯(lián)結(jié)的腹股溝韌帶、臀部、骨盆、腋窩、肩帶和頸底等交界部位出血控制，目前已有1種夾板(combat ready clamp)獲批準應用。

3.2 氣道管理和胸腔減壓 氣道梗阻在傷死中比例從越南戰(zhàn)爭時的1%上升到伊拉克戰(zhàn)爭的11%，有氣道梗阻危險者應快速建立人工氣道。張力性氣胸應迅速穿刺減壓，開放性氣胸應包扎傷口、引流胸腔。

3.3 早期復蘇 推薦用7.5%高滲鹽液+6%右旋糖酐(HSD)。起初用HSD 250 mL，10～15 min內(nèi)緩慢輸入，病情不穩(wěn)定者，再給第2個250 mL HSD，以后治療順利時再給予等滲晶體類液體。

3.4 輸血技術 雖然越早輸血成功救治機會越大，但血液制品數(shù)量、儲存條件限制了戰(zhàn)傷急救用血，10%的戰(zhàn)傷需要大量輸血，血源有限時只能“期待救治”。美軍血液多來自本土，采集、病原學檢測、運輸后抵達戰(zhàn)場需要2～3周，且不具凝血因子，故FST、CSH仍需現(xiàn)場采集、輸注新鮮全血。

需要輸血的戰(zhàn)傷傷員中，38%伴隨凝血障礙，因此要注意預防凝血障礙。急性創(chuàng)傷性凝血障礙傷員發(fā)生早期死亡的風險是無凝血障礙傷員的8.7倍，預防措施不再用阿司匹林和非甾體類抗炎藥物，應使用保溫毯以維持中心體溫。

使用人工血液取代人體血液中紅細胞的攜氧功能，是當前研究的熱點。其優(yōu)點是:不需配型、冷藏，常溫下可保持3年;改善攜氧功能，但無法取代白細胞、血小板及凝血因子等功能。目前廣泛應用的人工血液主要有:血紅蛋白攜氧載體(HBOC)、氟碳化合物(PFC)、臍帶血干細胞替代骨髓造血、人工血紅蛋白等。

3.5 便攜式高壓氧治療技術 高壓氧治療可以增加血液攜氧量，提高失血性休克、嚴重腦傷等急救效果。美國海軍飛行高級治療系統(tǒng)(fly-away advanced care system，F(xiàn)AACS)為小型可移動高壓艙，達304 kPa(3個大氣壓)，供氧達6 h，可用于戰(zhàn)傷急救。

3.6 固定及搬運技術 新型擔架具有小巧輕便、可重復使用、透X線、貼附性好等優(yōu)點，方便傷員轉(zhuǎn)運，提高救治效率。

3.7 鎮(zhèn)痛技術 所有傷員均應鎮(zhèn)痛。首選口服藥物(泰諾林、美洛昔康、嗎啡)，能吞咽和意識清醒者，芬太尼口腔黏膜貼劑(oral transmucosal fentanyl citrate，OTFC)已替代肌注或靜脈應用嗎啡類藥品。

3.8 保溫技術 低溫可致凝血障礙、出血增加，戰(zhàn)傷急救應重視保溫，空中轉(zhuǎn)運尤其易丟失熱量，野戰(zhàn)低體溫防治裝置(HPMKsTM)在受傷后立即使用。

3.9 轉(zhuǎn)運技術[3]后送、監(jiān)護、救治一體化。救護飛機/直升機、專用車輛技術更先進。

3.10 戰(zhàn)傷急救裝備 美軍戰(zhàn)傷救治機器人(BEAR)，它的液壓式手臂可舉起186 kg質(zhì)量重物，手和手指可協(xié)調(diào)完成精細操作，通過攝像機和傳感器遙控，在核輻射、化學污染環(huán)境中搜救。

3.11 機器人裝備 以色列Guardium機器人，類似小型坦克、電視攝像機、紅外線探測儀等，360°監(jiān)控周邊，規(guī)避可能造成危險的障礙物。

4 結(jié)語

近年來，由于新軍事變革的出現(xiàn)，使得戰(zhàn)爭理論得到了更新，許多高新技術武器的研制和生產(chǎn)得到了快速發(fā)展，這些新武器對目標物的破壞力和人員的殺傷力已達到前所未有的高度，超過了歷史上任何戰(zhàn)爭所使用過的武器。

為此，我軍一方面要提高自主創(chuàng)新能力，加大高新技術武器的研制和生產(chǎn)，以滿足軍事戰(zhàn)爭的需要;另一方面，要加大現(xiàn)代戰(zhàn)傷救治的研究，特別是新武器的殺傷效應、致傷機制和救治，以便更好地保護有生力量，體現(xiàn)以人為本的精神。(致謝 本文曾引用盛志勇院士“現(xiàn)代戰(zhàn)創(chuàng)傷的早期處理”部分報告材料，特此聲明并致謝!)

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