荊 燕，趙秀華

(濟(jì)南市傳染病醫(yī)院，濟(jì)南250021)

肝性腦病(HE)是由嚴(yán)重肝臟疾病引起的以代謝紊亂為基礎(chǔ)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的臨床綜合征，常見(jiàn)于失代償期肝硬化患者。HE的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，迄今尚未完全闡明，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為氨中毒是肝硬化患者并發(fā)HE的關(guān)鍵因素［1］，因此，預(yù)防血氨增高是防止HE的重要措施之一。消化道出血后，腸道內(nèi)積血，蛋白質(zhì)經(jīng)細(xì)菌分解致血氨生成增加，可引發(fā)HE。本研究應(yīng)用乳果糖聯(lián)合門(mén)冬氨酸鳥(niǎo)氨酸治療肝硬化并消化道出血患者，觀察其預(yù)防HE的療效。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 選擇2010年8月～2011年11月我院收治的因乙肝肝硬化、丙肝肝硬化及酒精性肝硬化并發(fā)消化道出血患者99例，男78例、女21例，年齡33～79歲。患者均經(jīng)胃鏡、血常規(guī)及大便常規(guī)和糞便隱血試驗(yàn)確診。其中嘔血27例，黑便37例，嘔血和黑便35例。Child-pugh分級(jí)A級(jí)20例，B級(jí)45例，C級(jí)34例。將患者隨機(jī)分為單藥治療組30例、聯(lián)合治療組36例、對(duì)照組33例，三組年齡、性別、臨床癥狀、Child-pugh分級(jí)具有可比性。

1．2 方法

1．2．1 治療方法 三組入院后均予門(mén)冬氨酸鉀鎂、還原型谷胱甘肽、奧美拉唑等常規(guī)護(hù)肝、抑酸、止血治療。單藥治療組給予門(mén)冬氨酸鳥(niǎo)氨酸5～10 g加入5%葡萄糖注射液250 mL中靜滴，1次/d;聯(lián)合治療組在此基礎(chǔ)上，在無(wú)活動(dòng)性出血后給予乳果糖口服液10～30 mL口服，2～3次/d。根據(jù)大便次數(shù)和形狀調(diào)整用量，24 h大便2～3次、軟便為宜。

1．2．2 檢測(cè)方法 治療1周后觀察各組臨床癥狀、智力測(cè)試、肝功能、血氨等變化。肝功能(膽紅素、白蛋白等)及血氨應(yīng)用CI8200全自動(dòng)生化分析儀(美國(guó)雅培公司生產(chǎn))檢測(cè)。智力測(cè)試采用數(shù)字連接試驗(yàn)(NCT)，在試紙上隨機(jī)分布1～25共25個(gè)數(shù)字，要求受試者用筆將數(shù)字按從小到大的順序盡快連接起來(lái)，發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤及時(shí)指出，并從糾正錯(cuò)誤后繼續(xù)計(jì)時(shí)，記錄完成時(shí)間?；颊叱霈F(xiàn)行為異常、血氨升高、NCT延長(zhǎng)視為并發(fā)HE。

1．2．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13．0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料用±s表示，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，組間比較采用Dunnett t檢驗(yàn)及方差分析。P≤0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 三組治療后HE的發(fā)生率 對(duì)照組發(fā)生HE 17例，發(fā)生率51．5%;單藥治療組為8例、26．7%，聯(lián)合治療組為2例、5．6%。三組間比較，單藥治療組和聯(lián)合治療組的HE發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組(P＜0．05或 ＜0．01)，聯(lián)合治療組較單藥治療組亦顯著降低(P ＜0．05)。

2．2 三組治療前后肝功、血氨及NCT結(jié)果比較單藥治療組和聯(lián)合治療組治療后血清膽紅素水平較治療前均明顯下降(P均＜0．05)，兩組間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0．05);三組白蛋白水平均無(wú)明顯變化(P＞0．05)。與對(duì)照組相比，治療后單藥治療組除白蛋白無(wú)明顯上升外，在膽紅素下降、預(yù)防血氨升高及NCT延長(zhǎng)方面均有明顯作用(P均＜0．05)，尤其在預(yù)防血氨升高及NCT延長(zhǎng)方面，聯(lián)合治療組較單藥治療組效果更佳(P均＜0．05)。見(jiàn)表1。

表1 各組治療前后肝功、血氨及NCT結(jié)果比較±s)

表1 各組治療前后肝功、血氨及NCT結(jié)果比較±s)

注:與對(duì)照組比較，△P＜0．05，△△P＜0．01;與單藥治療組比較，*P＜0．05;與同組治療前比較，#P ＜0．05

組別 n 膽紅素(μmol/L)白蛋白(g/L)血氨(μmol/L)NCT(s)單藥治療組30治療前 78．67 ±58．73 27．6 ±3．2 22．31 ± 9．14 44．9 ± 9．2治療后 50．81 ±42．32△#28．3 ±2．8 28．85±7．52△ 49．9±13．2△聯(lián)合治療組 36治療前 82．33 ±68．29 28．0 ±2．7 24．50 ±14．24 43．3 ± 8．7治療后 49．40 ±43．64△#28．6 ±2．9 25．03 ± 6．22△△＊44．0 ±10．3△△＊對(duì)照組 33治療前 87．52 ±67．24 27．8 ±2．9 24．88 ± 6．15 42．9 ±10．4治療后72．31 ±44．03 27．5 ±3．1 32．96 ± 8．53 59．6 ±22．9

3 討論

HE是肝硬化最常見(jiàn)的并發(fā)癥，也是肝硬化患者的主要死亡原因之一，預(yù)防HE的發(fā)生對(duì)改善患者預(yù)后具有重要意義。HE的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，其最常見(jiàn)的誘因是消化道出血。由于血液中含有蛋白質(zhì)，因此消化道出血后腸道內(nèi)蛋白質(zhì)增加，在結(jié)腸部位經(jīng)細(xì)菌分解產(chǎn)生大量氨;而肝硬化患者肝功能減退，肝臟氨的合成、代謝能力減弱，且存在門(mén)靜脈體循環(huán)分流，腸道內(nèi)產(chǎn)生、吸收的氨未經(jīng)肝臟解毒直接進(jìn)入體循環(huán)，致使血氨增高。游離的血氨可透過(guò)血腦屏障，不僅嚴(yán)重干擾大腦的能量代謝，還可直接干擾神經(jīng)傳導(dǎo)，影響大腦的正常功能，從而誘發(fā)HE。

消化道出血后及時(shí)應(yīng)用藥物減少氨的產(chǎn)生、抑制腸道氨的吸收、促進(jìn)血氨代謝、降低血氨是預(yù)防HE的重要環(huán)節(jié)［2］。乳果糖是一種人工合成的酸性二糖，在小腸內(nèi)不被分解吸收，主要在右側(cè)結(jié)腸內(nèi)被厭氧菌、大腸桿菌等腸菌分解成乳酸和醋酸，可降低結(jié)腸pH值至5．0，酸化腸道環(huán)境，使腸腔氨轉(zhuǎn)變?yōu)殇@，從而降低血氨濃度［3］。另外，高滲濃度的乳果糖還能增加導(dǎo)瀉作用，使糞便中氮的排泄較平時(shí)增加4倍，促進(jìn)腸道乳酸桿菌生長(zhǎng)，使分解蛋白質(zhì)產(chǎn)生尿素的細(xì)菌(大腸桿菌、厭氧菌)受到抑制，從而減少氨的形成。門(mén)冬氨酸鳥(niǎo)氨酸在降低膽紅素及升高白蛋白方面作用顯著［4，5］。門(mén)冬氨酸鳥(niǎo)氨酸中的L-鳥(niǎo)氨酸可為尿素循環(huán)提供底物，激活尿素合成過(guò)程中的鳥(niǎo)氨酸氨基甲酰轉(zhuǎn)移酶和氨基甲酰磷酸合成酶，還可刺激谷氨酸與氨形成谷氨酰胺，促進(jìn)氨的降解，從而降低血氨水平;L-門(mén)冬氨酸參與肝細(xì)胞內(nèi)核酸的合成，有利于損傷的肝細(xì)胞修復(fù);另外，門(mén)冬氨酸可作為底物生成谷氨酸和草酰乙酸，谷氨酸進(jìn)一步轉(zhuǎn)化為谷胱甘肽，谷胱甘肽具有抗氧化和解毒功能，而且門(mén)冬氨酸還可間接為組織細(xì)胞提供能量，促進(jìn)損傷肝細(xì)胞的修復(fù)與再生，改善肝細(xì)胞的各項(xiàng)功能，提高肝細(xì)胞攝取、轉(zhuǎn)化、排泄膽紅素及對(duì)血氨的解毒能力，恢復(fù)肝臟功能［6］。研究表明，乳果糖和門(mén)冬氨酸鳥(niǎo)氨酸單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用治療HE均能取得較滿意的效果［7，8］，但兩者聯(lián)合用于預(yù)防HE的報(bào)道少見(jiàn)。本研究采取單用門(mén)冬氨酸鳥(niǎo)氨酸和乳果糖聯(lián)合門(mén)冬氨酸鳥(niǎo)氨酸治療肝硬化合并消化道出血，結(jié)果顯示，單藥治療組和聯(lián)合治療組在預(yù)防血氨升高及NCT延長(zhǎng)方面與對(duì)照組相比療效顯著，并能顯著降低膽紅素，改善肝功能;在預(yù)防血氨升高及NCT延長(zhǎng)方面，聯(lián)合治療組明顯優(yōu)于單藥治療組。聯(lián)合治療組用藥后血氨含量無(wú)明顯上升，僅2例并發(fā)HE，發(fā)生率為5．6%，較對(duì)照組及單藥治療組明顯降低，并且肝功能亦有明顯改善。表明乳果糖聯(lián)合門(mén)冬氨酸鳥(niǎo)氨酸不僅能有效預(yù)防消化道出血后HE的發(fā)生，還能改善肝功能，提高患者的生活質(zhì)量，降低病死率，值得臨床推廣應(yīng)用。

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