彭育紅，汝磊生，王冬梅，趙玉英，張 莉，孫家安

隨著藥物洗脫支架在介入治療中的應(yīng)用，支架內(nèi)血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)越來越受到臨床醫(yī)生的重視，尤其是晚期支架內(nèi)血栓形成 （late stent thrombosis，LST）。盡管支架內(nèi)血栓形成的發(fā)病率較低，但其后果卻是災(zāi)難性的，病死率高達(dá)20%～40%，60%～70%出現(xiàn)非致死性心肌梗死［1］。國產(chǎn)無聚合物紫杉醇微孔載藥支架是一種新型無聚合物的紫杉醇微盲孔載藥支架，本研究旨在比較紫杉醇微孔載藥支架與雷帕霉素藥物洗脫支架治療急性心肌梗死的臨床療效、安全性和效價(jià)比，從而指導(dǎo)臨床應(yīng)用。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2010年1月—2012年1月，我院收治急性心肌梗死患者115例。患者入選標(biāo)準(zhǔn)：①持續(xù)胸痛 >30 min，服用硝酸酯類藥物不能緩解；② 至少2個(gè)相鄰的胸導(dǎo)聯(lián)ST抬高≥0.2 mV或肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高 ≥ 0.1 mV；③ 胸痛發(fā)作 ≤ 12 h；若 >12 h，胸痛仍持續(xù)或ST段持續(xù)抬高者；④若ST段無抬高，心肌酶學(xué)符合AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①應(yīng)用溶栓藥物的患者；②估計(jì)預(yù)期壽命<1年者；③不能應(yīng)用抗血栓藥物（阿司匹林、氯吡格雷和肝素）的患者。所有患者在術(shù)前均簽署知情同意書。根據(jù)植入支架類型不同分為紫杉醇微盲孔載藥支架（垠藝）組45例和雷帕霉素藥物洗脫支架（樂普）組70例。兩組患者基本臨床情況，包括年齡、性別、高血壓病、糖尿病和高脂血癥，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表 1。

表1 兩組患者基本臨床情況比較 例（%）

1.2 方法

入選后立即急診行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療，術(shù)前患者均口服氯吡格雷600 mg，阿司匹林300 mg，穿刺動(dòng)脈后采用Judkins法進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影 （美國Philip公司），術(shù)中靜脈注射普通肝素1000 u/kg體重，以后每小時(shí)追加1000 u。術(shù)后給予雙重抗血小板和抗凝治療，氯吡格雷75 mg，1次/d，阿司匹林100 mg，1次/d。根據(jù)患者體重，給予皮下注射低分子肝素鈉注射液1ml，每8～12 h 1次。同時(shí)治療高血壓和糖尿病。

根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影行介入治療，血栓負(fù)荷大者給予血栓抽吸及鹽酸替羅非班氯化鈉注射液靜脈注射后泵入。

1.3 術(shù)后隨訪

術(shù)后所有患者均電話或門診隨訪，主要終點(diǎn)為支架內(nèi)血栓形成、主要心血管不良事件（包括心源性死亡、非致死性心肌梗死、靶病變血運(yùn)重建）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 冠狀動(dòng)脈病變特征及介入治療情況

垠藝組45例植入垠藝支架75枚，樂普組70例植入樂普支架110枚。兩組患者植入支架長度及支架直徑差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。支架植入成功率均為100%。見表2。

表2 兩組冠狀動(dòng)脈病變特征及介入情況的比較

2.2 隨訪

術(shù)后隨訪1年，垠藝組支架內(nèi)再狹窄1例，樂普組2例，均行再次球囊擴(kuò)張及支架植入，但組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后無支架內(nèi)血栓事件發(fā)生，無心源性死亡，組間差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

急性心肌梗死是目前世界上危害最大的心血管病，近年來不斷有實(shí)驗(yàn)證實(shí)，急性心肌梗死治療中采用藥物洗脫支架可預(yù)防支架內(nèi)再狹窄，減少單純球囊擴(kuò)張和金屬裸支架引起的再狹窄，改善預(yù)后，具有良好的遠(yuǎn)期效果［1-3］，但雷帕霉素藥物洗脫冠狀動(dòng)脈支架屬于有多聚物涂層的支架，有多聚物涂層的支架對防止內(nèi)膜增厚有利，但對內(nèi)皮修復(fù)和血管內(nèi)皮功能恢復(fù)有較大的不利影響，延遲的內(nèi)膜修復(fù)愈合情況被認(rèn)為與LST的發(fā)生密切相關(guān)，可輕度增加晚期血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)［4］。在一些試驗(yàn)中甚至觀察到晚期貼壁不良發(fā)生率達(dá)10%，病理研究認(rèn)為，晚期支架內(nèi)血栓與藥物所致的血管內(nèi)皮愈合延遲、聚合物殘留導(dǎo)致局部血管壁晚期炎癥反應(yīng)有關(guān)［5］。 研究表明，高血壓、糖耐量異常、吸煙、因急性冠狀動(dòng)脈綜合征入院、閉塞病變、分叉病變、彌漫長段病變、多支血管病變、植入長支架、多枚支架是患者發(fā)生支架血栓的相關(guān)因素［6］。所以，許多新型支架研究已成為焦點(diǎn)和熱點(diǎn)［7］，國產(chǎn)無聚合物紫杉醇微孔載藥支架是一種無聚合物的藥物支架，通過將藥物直接封裝于支架表面密布微米級(jí)蜂窩狀的小孔內(nèi)，實(shí)現(xiàn)藥物的攜帶和釋放，能有效預(yù)防支架內(nèi)再狹窄，同時(shí)避免聚合物導(dǎo)致的局部血管壁晚期炎癥反應(yīng)，從而減少支架內(nèi)血栓形成事件的發(fā)生，此支架為我國獨(dú)自研發(fā)，目前已有一些研究證實(shí)了國產(chǎn)垠藝支架在急性冠狀動(dòng)脈綜合征、糖尿病患者中應(yīng)用的有效性［8-9］。

本文對比了垠藝與樂普支架治療急性心肌梗死的效果，通過1年的臨床隨訪發(fā)現(xiàn)垠藝組支架內(nèi)再狹窄1例，樂普組2例，均行再次支架植入，術(shù)后無支架內(nèi)血栓事件發(fā)生，無心源性死亡。垠藝組與樂普組間的主要心臟不良事件發(fā)生率差異不明顯，說明無聚合物紫杉醇涂層支架在預(yù)防心血管事件方面同雷帕霉素藥物洗脫支架的療效相當(dāng)，本研究進(jìn)一步證實(shí)國產(chǎn)微盲孔載藥紫杉醇藥物洗脫支架在急性心肌梗死患者中應(yīng)用安全、有效。

近期TAXUSOLYMPIA試驗(yàn)1年結(jié)果顯示主要不良心臟事件發(fā)生率為4.1%，心源性死亡率為1.5%，心肌梗死率為1.5%，靶血管血運(yùn)重建率為2.3%［3］。提示TAXUS紫杉醇藥物洗脫支架對預(yù)防支架內(nèi)再狹窄有良好的療效。有研究表明，進(jìn)口紫杉醇藥物支架（Taxus美國波士頓公司）對血管內(nèi)皮功能也有影響，藥物可通過冠狀動(dòng)脈壁的滋養(yǎng)動(dòng)脈擴(kuò)散影響支架近、遠(yuǎn)端的內(nèi)皮功能［10］。垠藝支架還有待于進(jìn)一步研究，至少目前該支架與國產(chǎn)雷帕霉素支架比較無明顯差異。

紫杉醇微孔載藥支架藥物釋放后相當(dāng)于裸支架，避免聚合物殘留導(dǎo)致內(nèi)皮化不全，引起晚期支架內(nèi)血栓的發(fā)生，但有可能增加遠(yuǎn)期再狹窄的發(fā)生，所以可適當(dāng)選用于較粗大血管，以降低再狹窄發(fā)生。本組病例的局限性在于沒有嚴(yán)格進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影隨訪，如能用冠狀動(dòng)脈造影及血管內(nèi)超聲隨訪觀察內(nèi)皮生長情況，更有助于指導(dǎo)臨床應(yīng)用。有關(guān)研究結(jié)果尚待大規(guī)模臨床試驗(yàn)證實(shí)。如能證實(shí)無聚合物紫杉醇支架在急性心肌梗死中應(yīng)用的安全性及可行性，可減少長期抗血小板藥物的應(yīng)用，減少晚期支架內(nèi)血栓的發(fā)生，避免給患者帶來災(zāi)難性的后果，減輕患者及國家經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，降低出血風(fēng)險(xiǎn)，降低非心臟手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，避免醫(yī)療資源的浪費(fèi)，具有極大的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)效益。

［1］Park KW，Cho YS，Chung JW，et al.One year clinical and six month angiographic results of drug eluting stents for ST elevation acute myocardial infarction：‘real world’ comparison between sirolimus-and paclitaxel-eluting stents ［J］.Int J Cardiol，2009，131：350-355.

［2］陳鴻武，馬禮坤，余 華，等.藥物洗脫支架治療急性心肌梗死的遠(yuǎn)期療效觀察 ［J］.中國臨床保健雜志，2010，13：148-150.

［3］Stone GW，Lansky AJ，Pocock SJ，et al.Paclitaxel-eluting stents versus bare-metal stents in acute myocardial infarction［J］.N Engl J Med，2009，360：1946-1959.

［4］Mcfadden EP，Stabile E，Regar E.Late thrombosis in drugeluting coronary stentsafterdiscontinuation ofantiplatelet therapy［J］.Lancet，2004，364：1519-1521.

［5］Joner M，F(xiàn)inn AV，F(xiàn)arb A，et al.Pathology of drug-eluting stents in humans：delayed healing and late thrombotic risk［J］.J Am Coll Cardiol，2006，48：193-202.

［6］丁雪燕，劉夙璇，秦永文.冠狀動(dòng)脈西羅莫司洗脫支架植入術(shù)后晚期及超晚期支架內(nèi)血栓形成的臨床研究［J］.介入放射學(xué)雜志，2012，21：1023-1027.

［7］趙 鋼，朱 偉，陸志剛，等.載有匹伐他汀的納米涂層支架的研究［J］.介入放射學(xué)雜志，2012，21：486-491.

［8］張 旗，田 祥，王培軍，等.國產(chǎn)垠藝支架在急性冠狀動(dòng)脈綜合征急診介入治療中的作用［J］.陜西醫(yī)學(xué)雜志，2011，40：1598-1599.

［9］趙 燕，吳詠昕，龐明杰，等.國產(chǎn)垠藝支架在糖尿病小血管病變中的應(yīng)用［J］.嶺南心血管病雜志，2009，15：470-471.

［10］葛 震，陳紹良，劉志忠，等.紫杉醇藥物支架對血管內(nèi)皮功能的影響 ［J］.中國臨床藥理學(xué)與治療學(xué)，2008，13：563-568.