王 武，顧斌賢，李明華

硬腦膜動靜脈瘺 （dural arteriovenous fistula，DAVF）是供應硬腦膜的小動脈和腦靜脈竇發(fā)生異常交通所形成的一類血管病變，占顱內(nèi)動靜脈畸形的10% ～15%［1-2］，而海綿竇區(qū)硬腦膜動靜脈瘺（cavernous sinus-dural arteriovenous fistula，CS-DAVF）最常見，占DAVF的20%～40%。自1986年Uflacker等［3］報道外科切開眼靜脈治療外傷性頸動脈海綿竇瘺以來，其治療理念發(fā)生了根本變化——經(jīng)靜脈途徑栓塞（transvenous embolization，TVE）治療病變的靜脈竇可治愈CS-DAVF，目前大多數(shù)學者首選TVE 治療 CS-DAVF，治愈率高達 80% ～ 100%［4-12］。本文報道我院采用血管內(nèi)栓塞（endovascular embolization，EVE）治療 CS-DAVF 的療效。

1 材料和方法

1.1 一般資料

收集我院2004年1月到2012年12月間診治的48例CS-DAVF患者，其中保守治療9例，EVE治療39例，男16例，女23例，發(fā)病年齡30～72歲，平均54.9歲，發(fā)病4～26個月，首發(fā)癥狀包括球結(jié)膜充血39例、視力減退9例、耳鳴9例、眼瞼下垂6例、頭痛16例、顱內(nèi)血管雜音2例等。所有患者首診為眼科，病變側(cè)眼壓明顯增高，最高達40mmHg，經(jīng)B超或MRI檢查轉(zhuǎn)入神經(jīng)介入中心治療。

1.2 方法

1.2.1 EVE適應證和途徑選擇 本組EVE治療CS-DAVF的適應證有：①存在視力進行性減退或復視，或頑固性耳鳴或顱內(nèi)血管雜音等無法耐受癥狀的CS-DAVF；②無法耐受壓頸試驗或病程超過6個月且壓頸治療3個月無效的CS-DAVF；③ 既往腦卒中病史；④年齡小于75歲。EVE治療CSDAVF的途徑選擇單支供養(yǎng)動脈供養(yǎng)的Barrow C型［13］病變優(yōu)先使用動脈途徑栓塞（transarterial embolization，TAE）；超過2支供養(yǎng)動脈供養(yǎng)的Barrow C型病變、Barrow B和D型病變或存在顯著巖下竇和（或）眼上靜脈引流的病變優(yōu)先使用TVE；若TVE治療困難或失敗則選擇聯(lián)合TAE。

1.2.2 血管內(nèi)治療 使用的微導管有Echelon 10、Marathon （ev3 Irvine，CA，USA） 和 Excelsior SL 10/1018（Boston Scientific，F(xiàn)remont，USA）。 使用的彈簧圈有 MicroPlex和 Hydrocoil系列 （MicroVention，Calif，USA）、Nexus 和 Axium 系列 （ev3 Irvine，CA，USA） 及 0.018纖毛圈 （Cook incorporated，COOK，USA）。使用的液體膠有NBCA、Glubran和Onyx膠（ev3 Irvine，CA，USA）。

所有患者治療前行全腦血管造影明確診斷和分級，DSA腦血管造影參見文獻［14-15］。治療時實施全麻下操作，所有EVE操作在路徑圖下完成，實施全身肝素化，靜脈團注首次劑量4000～5000 u。TVE置6 F導引導管于病變側(cè)頸內(nèi)靜脈，有時面靜脈向頸外靜脈引流，需要進入頸外靜脈，并選擇性進入巖下竇或面總靜脈起始部，有時需要增加支撐力的同軸導管或0.035英寸導絲；頸內(nèi)動脈或頸外動脈留置5 F造影導管提供造影和路徑圖；微導管經(jīng)巖下竇進入海綿竇，或經(jīng)面總靜脈、面靜脈、眶靜脈、眼上靜脈進入海綿竇，微導管造影充分顯示引流或早顯的海綿竇，可能需要反復造影確認和調(diào)整微導管位置，使微導管頭端位于皮層靜脈引流或眼靜脈引流的海綿竇腔內(nèi)，優(yōu)先彈簧圈栓塞此處，依次栓塞海綿間竇、巖上竇和早顯的海綿竇，強調(diào)彈簧圈填塞引流和早顯的海綿竇，最后確認無其他引流時栓塞巖下竇。而TAE直接置5 F或6 F導引導管于病變側(cè)頸外動脈主干，超選擇性置微導管進入供血顯著的動脈分支（常見頜內(nèi)動脈分支），微導管行進到無法進入為止，微導管造影確認瘺口后使用液體膠栓塞，若存在頸內(nèi)動脈供血時可使用球囊暫時性閉塞頸內(nèi)動脈。

1.2.3 圍手術(shù)期處理 所有患者術(shù)前至少3 d口服阿司匹林100 mg，術(shù)后至少1個月，并全身肝素化3～5 d（皮下注射低分子肝素0.4ml/12 h）。術(shù)后對瘺口仍部分顯影且無皮層靜脈引流的患者實施壓迫病變側(cè)頸動脈和頸靜脈增加EVE的遠期療效。

1.2.4 評價方法 EVE術(shù)后即刻和隨訪腦血管造影評價，使用標準為：Class1級為瘺口完全消失，Class2級為瘺口仍部分顯影，但皮層靜脈和眼靜脈引流停止，Class3級為瘺口部分顯影，皮層靜脈和（或）眼靜脈引流仍然存在。臨床癥狀分為完全消失、明顯改善、無明顯變化和惡化［16］。

1.2.5 隨訪 術(shù)后30 d評價腦缺血和出血并發(fā)癥。出院后6、12個月和以后每2年常規(guī)復查腦血管造影評價介入治療療效，對于Class2和Class3級栓塞的病例行1、3個月等復查，必要時再次介入治療。

2 結(jié)果

本組單側(cè)病變36例，兩側(cè)病變3例，按照Barrow分型，B型5例，C型15例，D型19例。所有CS-DAVF患者均采用EVE治療，其中3例行2次治療，1例行3次治療。單純性TAE液體膠栓塞12例（圖 1），單純性 TVE 彈簧圈栓塞 19 例（圖 2、3），聯(lián)合途徑栓塞8例。TAE使用NBCA膠栓塞7例，Glubran膠8例，Onyx膠5例。TVE經(jīng)巖下竇途徑21例，經(jīng)面靜脈-眼上靜脈途徑6例。靜脈途徑使用纖毛圈栓塞6例，生物圈或膨脹圈9例，其余為裸圈，其中聯(lián)合Glubran膠4例，Onyx膠4例。

圖1 單純性TAE液體膠栓塞前后所見

TAE治療12例，包括使用NBCA膠7例，Glubran膠 4例，Onyx膠1例，Barrow分型 C型 10例和D型2例。術(shù)后即刻造影示Class1級5例，Class2級5例，Class3級2例，Class3級病例分別經(jīng)再次TAE和TVE治療后達到Class1級和Class2級。術(shù)后1年復查腦血管造影示Class1級9例，Class2級3例；臨床癥狀治愈和改善率達到83.3%。

TVE治療19例，Barrow分型B型5例、C型2例、D型12例。術(shù)后即刻造影示Class1級15例，Class2級2例，Class3級2例，Class3級中1例為兩側(cè)多發(fā)病變，經(jīng)第2次和第3次TVE治療后達到Class2級，另1例再次治療后達到Class1級。術(shù)后1年復查腦血管造影示Class1級18例，Class2級1例；臨床癥狀治愈和改善率達到94.7%。

聯(lián)合途徑治療8例，Barrow分型C型3例和D型5例。術(shù)后即刻造影示全部達到Class1級，術(shù)后1年復查腦血管造影示全部為Class1級。臨床癥狀治愈和改善率達到100%。

本組術(shù)后即刻造影示28例為Class1級，治愈率達到71.8%，11例瘺口殘留，其中7例為Class2級，4例為Class3級，術(shù)后1個月內(nèi)臨床癥狀呈漸進性改善。術(shù)中1例角靜脈破裂出血，經(jīng)壓迫成功止血，隨后改為TAE，達到Class2級；1例TAE治療后皮層引流靜脈栓塞導致腦梗死，病變達到Class1級，經(jīng)擴容和抗凝等治療后癥狀部分改善，不良事件率達5.1%。Class3級中，3例經(jīng)再次TVE治療后均達到Class1級。1例拒絕TVE治療，TAE治療后達到Class2級。1年復查腦血管造影示35例Class1級，治愈率達到89.8%，4例Class2級。術(shù)后1年臨床檢查示26例癥狀完全消失，臨床治愈率達66.7%，10例明顯改善，臨床改善率達92.3%，1例無明顯變化。2例加重，其中1例術(shù)后半年發(fā)生視網(wǎng)膜中央靜脈血栓導致失明，系TVE瘺口殘留病例。本組無一例瘺口復發(fā)。

圖2 單純性TVE彈簧圈栓塞前后所見

3 討論

CS-DAVF至今病因不明，大多數(shù)瘺口是獲得性，常見于閉經(jīng)后婦女，可見于妊娠、外傷和手術(shù)后等患者，可能與靜脈竇血栓或高凝狀態(tài)有關(guān)，其臨床癥狀取決于瘺口大小和部位以及引流模式。臨床確診CS-DAVF往往需要幾個月時間，應行超聲和CT等檢查，DSA能幫助預測預后和制定治療方案。該疾病具有一定的自愈率，文獻報道可達17% ～ 43%，并且壓頸試驗可治愈特定的病例［4，17］。近年來，文獻報道使用不同材料TAE和（或）TVE治療各種類型的CS-DAVF，改善了預后，提高了生活質(zhì)量［2，7-12，14，18-22］。

TAE術(shù)操作簡單，經(jīng)濟實用，技術(shù)難度低，通過微導管技術(shù)將微導管置于顯著供血的供養(yǎng)動脈，在最接近海綿竇部位經(jīng)驗性注射低濃度的液體膠（俗稱稀膠，濃度低于20%），使液體膠通過供養(yǎng)動脈彌散到瘺口并栓塞早顯的海綿竇，在一定程度上可以改善臨床癥狀，有時可達治愈［14，20-22］。 我們中心的經(jīng)驗［14］和其他幾個學者類似，稀膠（NBCA 和 Glubran）治療特定的CS-DAVF能獲得治愈的療效，這些CSDAVF多為單側(cè)性頸外動脈（圖1）或以頸外動脈供血為主的頸內(nèi)動脈參與供血的單區(qū)域瘺口病變，即Barrow分型C型和部分D型病變，但是對于復雜的CS-DAVF，如多支供養(yǎng)動脈、多個瘺口和顯著皮層靜脈引流的病變以及Barrow分型B型，難以達到治愈效果，且具有一定的風險，可引起顱神經(jīng)癥狀或經(jīng)危險吻合導致腦梗死而加重病情。本組1例因過度栓塞，導致引流皮層靜脈誤栓，從而導致癥狀性腦梗死。但仍有學者報道使用稀膠選擇性治療TVE治療失敗的或復發(fā)的復雜性CS-DAVF［20］。近年來，應用Onyx膠栓塞CS-DAVF取得了一定的效果［23］，它不粘管，可間歇性注射，順著壓力沿血管血流栓塞，將來可能成為切實可行的治療方法之一。我們認為起初瘺口殘留的原因為頸外動脈分支供血動脈細小，微導管難以進入到接近瘺口的部位，經(jīng)驗性配置稀膠一次性注射和彌散液體膠，難以完全閉塞瘺口，近來使用Onyx膠允許更長的時間彌散液體膠，取得了好的結(jié)果。本組術(shù)后1年復查療效明顯提高，主要是術(shù)后人工壓頸試驗，既鞏固了療效，又防止了復發(fā)。

圖3 采用特殊技術(shù)成功治療過程

海綿竇是特殊的靜脈結(jié)構(gòu)，呈多房樣改變，不同于其他靜脈竇，具有輸出和輸入功能。它是人體正常靜脈回流的通道之一，一般情況下接受側(cè)裂靜脈和眼靜脈血流，通過巖下竇或翼叢向頸靜脈引流；當腦靜脈回流正常時，永久閉塞海綿竇可不明顯影響腦靜脈的回流，這個特征使EVE治療早顯的甚至全部海綿竇成為治療CS-DAVF切實可行的、又具有獨特性的方法。我們認為EVE海綿竇這一點類同于直接型頸動脈海綿竇瘺的EVE治療［2，24］，而不同于其他靜脈竇區(qū)DAVF的EVE治療，但是對于CS-DAVF來說，閉塞海綿竇只是閉塞了病變引流靜脈的最近端，使海綿竇壁上的DAVF的瘺口壓力性閉塞。在栓塞海綿竇時要依次閉塞皮層靜脈和（或）眼靜脈引流、早顯的海綿竇竇腔以及巖上竇等，最后造影確認后再完全閉塞巖下竇，使早顯的海綿竇竇腔壓力呈階梯式下降［7，25］。

自從 Halbach等［5］報道 TVE治療 CS-DAVF以來，很多學者實施了這個技術(shù)，在探索的道路上取得了令人鼓舞的成就。至今TVE已經(jīng)成為很多中心治療CS-DAVF的首選方法，具有較高的成功率，聯(lián)合多通道多模式可以提高治愈率［7-9，18-19］。 TVE 的選擇依賴于早顯的海綿竇和引流靜脈，首選頸內(nèi)靜脈-巖下竇途徑，這一途徑具有距離短、操作方便的優(yōu)點，巖下竇可不顯影或血栓形成，但仍能通過此途徑進入海綿竇［4，9，25］。 本組 TVE 治療的 27 例 CSDAVF中，21例經(jīng)巖下竇完成治療（圖2），其中3例不顯影，通過特殊的技術(shù)成功進入早顯的海綿竇，但是對于Ⅲ和Ⅳ型巖下竇則不能通過。其次是頸靜脈-面靜脈-眼上靜脈途徑（圖3），通過此途徑可以容易進入海綿竇的前半部分，是治療眼靜脈顯著引流的CS-DAVF的最佳途徑。Biondi等［6］早在2003年詳細報道了這一途徑，但眼上靜脈沒有充分動脈化時插管存在難度，尤其是角靜脈-眼上靜脈角度較小，微導管難以通過，本組存在1例角靜脈破裂出血的并發(fā)癥。其余途徑少用，包括巖上竇、翼叢、顳淺中靜脈等，還有不少學者使用眼上靜脈直接穿刺或切開栓塞海綿竇，在此不再贅述。

2002年Meyers等［4］率先報道了他們15年的實踐經(jīng)驗，經(jīng)上述主要途徑使用各種彈簧圈成功治療101例CS-DAVF（117次栓塞），治愈率超過90%，手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥為6%，致殘率為2.3%，無死亡病例。2006年Kirsch等［25］報道了至今最大宗病例，同樣15年的實踐，TVE使用彈簧圈治療的141例CSDAVF（161次栓塞），術(shù)后即刻造影示81%達到Class1級，13%達到Class2級，4%為Class3級，技術(shù)失敗2%，臨床治愈率達到94.5%，其余病例臨床癥狀改善或殘留局部癥狀，無一例出現(xiàn)并發(fā)癥，而且他們認為術(shù)后壓頸試驗可以增強療效，本組結(jié)果支持這一觀點，術(shù)后1年隨訪示影像學治愈率、臨床癥狀治愈和改善率顯著提高。2010年Yoshida等［9］報道經(jīng)頸靜脈-巖下竇途徑使用彈簧圈治療44例CS-DAVF，81.6%達到 Class1級，13.6%達到 Class2級，4.5%為Class3級，其中4例聯(lián)合TAE，6～40個月隨訪復發(fā)4例，暫時性并發(fā)癥14%，永久性并發(fā)癥7%，他們認為TVE治療CS-DAVF，若瘺口殘留，必須使用其他方法治愈。最初TVE使用纖毛圈填塞早顯的海綿竇，有時是全部的海綿竇，促進血栓形成，但過多的彈簧圈填塞海綿竇可引起顱神經(jīng)癥狀［26］，我們支持 Agid 等［8］的觀點，靶向栓塞早顯的海綿竇竇腔可以避免占位引起的顱神經(jīng)癥狀和視網(wǎng)膜中央靜脈栓塞。近年來，有學者使用液體膠彌補彈簧圈栓塞后留下的空隙，發(fā)現(xiàn)液體膠能真正閉塞瘺口，而且少量彈簧圈聯(lián)合液體膠可以完全避免過多彈簧圈占位導致的顱神經(jīng)癥狀［2，7，18，22］。 最近Li等［10］報道 TVE使用彈簧圈和Glubran膠治療 8例CS-DAVF，7例完全閉塞，1例幾近閉塞，術(shù)后臨床癥狀完全改善，無一例復發(fā)。Suzuki等［11］報道經(jīng)TVE使用彈簧圈和Onyx膠治療的3例CS-DAVF，全部達到解剖治愈，臨床癥狀完全改善。Wakhloo等［12］報道TVE使用NBCA治療復雜的CS-DAVF，單純NBCA膠栓塞6例，聯(lián)合彈簧圈治療7例，聯(lián)合TAE治療1例，取得了滿意的療效。無論是影像學結(jié)果，還是臨床癥狀治愈和改善率，本組結(jié)果均處于文獻報道的上游水平，可能有以下原因：①本組治療CS-DAVF的目標明確，力爭影像學上解剖治愈的同時兼顧臨床癥狀的治療；②TVE靶向栓塞，并聯(lián)合TAE；③ 術(shù)后配合人工壓頸試驗增強了療效；④術(shù)后臨床隨訪同樣非常重要。

TVE治療CS-DAVF也存在一定缺點，它技術(shù)難度高，需經(jīng)專門培訓；其次TVE術(shù)主要并發(fā)癥有視力下降、顱神經(jīng)癥狀、腦出血和腦梗死，后兩者常見于后顱窩，術(shù)中避免竇內(nèi)壓過高，及時閉塞皮層靜脈引流。小腦半球的靜脈引流有時通過巖上竇引流，治療CS-DAVF時必須注意巖上竇的完全栓塞，避免小腦靜脈壓增加過多導致出血或梗死［27-28］；再者，TVE未完全栓塞的瘺口，尤其是使用彈簧圈栓塞，術(shù)后存在血栓形成和脫落的風險，盡管術(shù)后口服抗血小板聚集藥物，但是本組1例術(shù)后半年發(fā)生了視網(wǎng)膜中央靜脈栓塞導致失明，我們認為TVE術(shù)必須完全閉塞瘺口，否則存在一定隱患；它仍然存在一定的復發(fā)率，個案報道臨近竇新生DAVF［29］，部分病變存在竇的閉塞或者狹窄，其原因可能是打破了腦靜脈正?；亓鞯哪Ｊ?，可能與血栓形成等因素有關(guān)。

總之，如何治療CS-DAVF仍存在爭議，對于存在皮層靜脈引流的CS-DAVF，必須治療以降低顱內(nèi)出血或梗死的概率，其治療方法的選擇有賴于瘺口所累及的海綿竇和引流靜脈。保守性人工頸動脈壓迫可治愈單純性眼靜脈引流或部分涉及巖下竇引流的CS-DAVF，前提是眼壓不高，視力無明顯下降的患者［17］，而TAE可治愈單支供養(yǎng)動脈供養(yǎng)的Barrow C型病變，幫助改善多支供血的Barrow分型C型和部分D型病變的臨床癥狀；TVE可治療超過2支供養(yǎng)動脈供養(yǎng)的Barrow C型病變、Barrow B和D型病變或存在顯著巖下竇和（或）眼上靜脈引流的病變，若TVE治療存在困難或路徑失敗或仍無法完全栓塞瘺口時，可選擇聯(lián)合TAE治療，術(shù)后采用壓頸試驗增強療效。雖然本組病例較多，總結(jié)了過去的治療方法，但是極少數(shù)病例使用了Onyx膠，在今后的病例中繼續(xù)積累經(jīng)驗，力爭總結(jié)不同途徑不同材料的治療優(yōu)越性。

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