陳 狀，李 林，王偉民，公方和

自膨脹顱內(nèi)支架的發(fā)展和技術(shù)的成熟，為血管內(nèi)治療顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤提供了新的思路。SolitaireAB支架作為目前唯一的電解脫、可完全回收顱內(nèi)自膨脹專用支架，近年來(lái)得到廣泛應(yīng)用［1-2］。本文報(bào)道我科應(yīng)用SolitareAB支架結(jié)合彈簧圈治療28例（30枚）顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤取得較好療效的初步經(jīng)驗(yàn)。

1 材料和方法

1.1 臨床資料

2010年9月至2012年3月，收治28例（30枚）動(dòng)脈瘤患者，其中男性12例、女性16例，年齡31～76歲，平均51.4歲。所有病例均經(jīng)CT和DSA診斷，術(shù)前Hunt-Hess分級(jí)：0級(jí)（未破裂型）13枚、Ⅰ級(jí)2枚、Ⅱ級(jí)7枚、Ⅲ級(jí)4枚、Ⅳ級(jí)4枚。全部破裂出血的病例，均在首次發(fā)病后1周內(nèi)行介入治療。動(dòng)脈瘤大小：小型（直徑 <5mm）24枚，中型（直徑5～10mm）3枚，大型（直徑10～25mm）1例，巨大動(dòng)脈瘤（直徑 ≥ 25mm）2枚。動(dòng)脈瘤部位：前交通動(dòng)脈瘤2枚、頸內(nèi)-后交通動(dòng)脈瘤10枚、海綿竇段3枚、頸內(nèi)-眼動(dòng)脈瘤6枚、頸內(nèi)-垂體上動(dòng)脈瘤2枚、大腦中分叉部動(dòng)脈瘤4枚、椎-基底動(dòng)脈瘤3枚。

1.2 治療方法

根據(jù)患者術(shù)前意識(shí)狀態(tài)，采用神經(jīng)地西泮麻醉或氣管插管全身麻醉，常規(guī)全身肝素化，6 F導(dǎo)引導(dǎo)管（Envoy或MP2）置于病變側(cè)C2椎體水平。根據(jù)造影結(jié)果選取合適大小的支架及彈簧圈。均采用支架先釋放技術(shù)，即先釋放支架，微導(dǎo)管穿越支架網(wǎng)眼技術(shù)，或先微導(dǎo)管超選動(dòng)脈瘤，再送入支架輸送導(dǎo)管和釋放支架，最后釋放彈簧圈。

1.3 圍手術(shù)期處理

在未破裂動(dòng)脈瘤患者，術(shù)前3～5 d雙聯(lián)抗血小板治療 （阿司匹林100 mg/d加氯吡格雷75 mg/d）。在破裂出血患者，術(shù)前2 h口服或胃管給予負(fù)荷劑量雙聯(lián)抗血小板治療 （阿司匹林300 mg加氯吡格雷300 mg）。術(shù)后繼續(xù)給予氯吡格雷75 mg/d，6周后停用，給予阿司匹林100 mg/d，3個(gè)月后根據(jù)隨訪結(jié)果調(diào)整。對(duì)于60歲以上或合并心腦血管疾?。ㄈ绺哐獕?、糖尿病等）患者，建議終身服用阿司匹林100 mg/d。術(shù)后即刻行頭顱CT檢查，NICU臨護(hù)治療。

1.4 評(píng)價(jià)方法

術(shù)后即刻影像學(xué)結(jié)果按Raymond分級(jí)評(píng)估：Ⅰ級(jí)為完全栓塞，Ⅱ級(jí)為瘤頸殘余，Ⅲ級(jí)為動(dòng)脈瘤殘余。應(yīng)用mRS評(píng)分評(píng)價(jià)患者術(shù)后3個(gè)月后的功能狀況。

1.5 隨訪

要求患者常規(guī)3個(gè)月復(fù)查頭顱MRI及MRA，術(shù)后6個(gè)月至1年首次造影復(fù)查，根據(jù)結(jié)果以后1～2年再次復(fù)查DSA。

2 結(jié)果

所有支架均準(zhǔn)確、順利釋放，支架釋放成功率為100%。手術(shù)直接相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生2例，發(fā)生率6.7%，均為破裂出血的動(dòng)脈瘤。1例術(shù)中超選動(dòng)脈瘤時(shí)發(fā)生再出血，經(jīng)持續(xù)腰大池引流等，完全治愈。另1例發(fā)生急性支架內(nèi)血栓，經(jīng)局部應(yīng)用尿激酶及全身應(yīng)用替羅非班，遺留右側(cè)肢體偏癱，肌力Ⅲ級(jí)左右。因此，手術(shù)直接相關(guān)致殘率為3.3%（1/30），無(wú)操作相關(guān)死亡率。本組共死亡2例，分別為動(dòng)脈瘤急性破裂出血，術(shù)前H-H分級(jí)分別為Ⅲ級(jí)和Ⅳ級(jí)的患者，術(shù)后并發(fā)嚴(yán)重彌漫性腦腫脹及腦梗死。

共20例隨訪6個(gè)月至2年（平均13個(gè)月），均無(wú)新增神經(jīng)功能障礙及再出血。出院后3個(gè)月mRS評(píng)分：0～1分17例、2分1例、3分1例、5分1例。最后復(fù)查造影顯示，動(dòng)脈瘤完全栓塞17枚（85%），復(fù)發(fā) 3枚（圖 1、圖 2）。 小、中型動(dòng)脈瘤（直徑 <10mm）中，僅1枚大腦中分叉部動(dòng)脈瘤頸復(fù)發(fā)（術(shù)后12個(gè)月），復(fù)發(fā)率5%（1/18）。但2枚海綿竇段巨大動(dòng)脈瘤（直徑 ≥25mm）均復(fù)發(fā)，時(shí)間分別為術(shù)后8個(gè)月和12個(gè)月。所有復(fù)查造影顯示載瘤動(dòng)脈均通暢、未見(jiàn)支架內(nèi)再狹窄病例。

3 討論

3.1 概述

圖1 左頸內(nèi)-眼動(dòng)脈未破裂動(dòng)脈瘤治療過(guò)程

圖2 H-HⅢ級(jí)左頸內(nèi)-垂體上動(dòng)脈瘤并出血患者的治療過(guò)程

近年來(lái)，隨著介入神經(jīng)外科的快速發(fā)展，介入栓塞已逐漸成為治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的首選措施。但治療后復(fù)發(fā)，一直是困擾介入神經(jīng)外科醫(yī)生最大的問(wèn)題之一，對(duì)于寬頸、梭形等復(fù)雜動(dòng)脈瘤尤其如此。Raymond等［3］早年報(bào)道，單純彈簧圈栓塞復(fù)發(fā)率高達(dá)33.6%。Gallas等［4］通過(guò)大宗病例的多中心、隊(duì)列研究，平均隨訪53個(gè)月，約26%的患者有瘤頸殘余或不全閉塞。自膨脹顱內(nèi)支架的應(yīng)用，使更多的難治性動(dòng)脈瘤（寬頸動(dòng)脈瘤、梭形動(dòng)脈瘤、分叉部動(dòng)脈瘤等）得到了有效治療，復(fù)發(fā)率明顯降低。同時(shí)也使動(dòng)脈瘤治療的理念逐步改變，由單純的瘤腔致密填塞發(fā)展到瘤頸-載瘤動(dòng)脈局部血流重建。Piotin等［5］報(bào)道，對(duì)于直徑小于10mm的小、中型動(dòng)脈瘤，支架輔助彈簧圈組治療復(fù)發(fā)率僅2.9%，而單純彈簧圈組復(fù)發(fā)率為28.8%。Fargen等［6］總結(jié)多中心應(yīng)用Enterprise支架輔助彈簧圈栓塞顱內(nèi)動(dòng)脈瘤結(jié)果，平均隨訪2年，81%的動(dòng)脈瘤填塞率在90%以上，僅8.3%的患者需再治療。而Katsaridis等［7］報(bào)道無(wú)復(fù)發(fā)病例。李敏等［8］報(bào)道復(fù)發(fā)率為7.7%，其中絕大部分為直徑大于10mm的大型動(dòng)脈瘤。本組隨訪結(jié)果顯示，隨訪期內(nèi)，18枚小、中型動(dòng)脈瘤中，僅1枚復(fù)發(fā)（5%），與國(guó)、內(nèi)外報(bào)道基本一致。當(dāng)然，對(duì)于巨大動(dòng)脈瘤（直徑 ≥25mm），支架輔助彈簧圈栓塞后短、中期復(fù)發(fā)率仍接近100%，本組即有2枚巨大動(dòng)脈瘤分別在術(shù)后8個(gè)月和12個(gè)月明顯瘤體復(fù)發(fā)。從介入治療的角度來(lái)看，近年來(lái)發(fā)展的血流導(dǎo)向裝置（密網(wǎng)眼支架），也許是此類動(dòng)脈瘤的治療希望。

目前一般認(rèn)為，支架輔助彈簧圈栓塞的作用主要體現(xiàn)在以下方面［9-11］：支架的機(jī)械阻擋作用，防止彈簧圈突出或脫出，降低缺血事件的發(fā)生，同時(shí)也提高了瘤腔填塞率，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)；改變動(dòng)脈瘤-載瘤動(dòng)脈局部的血流動(dòng)力學(xué)，使瘤腔內(nèi)的血流轉(zhuǎn)向和垂直壓力降低，促進(jìn)血栓形成，對(duì)于分叉部動(dòng)脈瘤尤其明顯；為血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)提供了物理支架，有利于瘤頸愈合。因此，應(yīng)用支架后，希望不僅治療動(dòng)脈瘤本身，還治療局部病變的載瘤動(dòng)脈，達(dá)到真正的血流重建、完全治愈動(dòng)脈瘤的目的。

3.2 SolitaireAB支架特點(diǎn)

目前，動(dòng)脈瘤專用顱內(nèi)自膨脹支架主要包括Neuroform、Enterprise、LEO 以 及 SolitaireAB 支 架 。SolitaireAB支架在國(guó)內(nèi)上市相對(duì)較晚，通過(guò)我科2年多的應(yīng)用體會(huì)，其優(yōu)點(diǎn)有：電解脫前可完全釋放、回收和重新定位，操作類似于彈簧圈，通過(guò)微導(dǎo)管（Vebar 18和Vebar 27）釋放使操作更方便和實(shí)用；支架輸送導(dǎo)管有良好的順應(yīng)性能，容易達(dá)到病變血管?；爻分Ъ茌斔蛯?dǎo)管，即可順利釋放支架，即只要微導(dǎo)管能達(dá)到的部位，均可釋放此支架。有足夠的徑向支撐力，加之獨(dú)特的閉合網(wǎng)眼和整體開(kāi)環(huán)設(shè)計(jì)，即使在頸動(dòng)脈虹吸彎等血管迂曲部位，均有良好的貼壁性能。本組30枚動(dòng)脈瘤，支架均順利釋放。不足的是其近端僅有1個(gè)標(biāo)記點(diǎn)，顯示相對(duì)不清晰。此外，其距近端標(biāo)記點(diǎn)以遠(yuǎn)有10～11mm無(wú)效長(zhǎng)度，此段距離不能有效覆蓋瘤頸。因此，完全釋放支架后，盡量根據(jù)遠(yuǎn)端的3個(gè)標(biāo)記點(diǎn)和瘤頸的距離觀察支架位置是否滿意，否則可回收支架并重新定位和釋放。

3.2 并發(fā)癥和療效

從文獻(xiàn)報(bào)道來(lái)看，支架應(yīng)用后操作直接相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率與單純應(yīng)用彈簧圈基本相當(dāng)，甚至更低［6，8，12］。 Piotin 等［5］總結(jié)發(fā)現(xiàn)，支架組永久性并發(fā)癥發(fā)生率為7.4%，而非支架組為3.8%，兩者間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本組操作相關(guān)的術(shù)中動(dòng)脈瘤出血及血栓事件各1例，其中僅1例永久性偏癱，隨訪3個(gè)月，85%患者的mRS評(píng)分在0～1分，效果良好。支架具有促血栓形成作用，缺血事件是其常見(jiàn)并發(fā)癥之一［6，12］。支架置入時(shí)，尤其采用支架后釋放或半釋放技術(shù)，操作相對(duì)復(fù)雜，且載瘤動(dòng)脈內(nèi)同時(shí)有兩套操作系統(tǒng)（動(dòng)脈瘤微導(dǎo)管和支架系統(tǒng)）。同時(shí)，我們認(rèn)為，應(yīng)用支架后釋放或者半釋放技術(shù)，有可能造成彈簧圈襻被擠壓在支架網(wǎng)眼與局部載瘤動(dòng)脈壁之間，甚至突到載瘤動(dòng)脈內(nèi)，這些均可能增加缺血事件的發(fā)生。操作術(shù)中或術(shù)后出血，主要原因?yàn)槲?dǎo)絲和（或）微導(dǎo)管直接刺破動(dòng)脈瘤，或者微導(dǎo)絲損傷動(dòng)脈遠(yuǎn)端細(xì)小的穿支血管所致。后者的發(fā)生，可能與具體支架類型有關(guān)［1，5］，特別是應(yīng)用 Neuroform 支架時(shí)，需應(yīng)用微導(dǎo)絲交替技術(shù)，交替過(guò)程中微導(dǎo)絲可能發(fā)生移位，甚至直接損傷局部細(xì)小的穿支血管，加之手術(shù)時(shí)患者處于肝素抗凝和雙重抗血小板的情形下，出血概率可能增加［13］。而應(yīng)用SolitaireAB支架時(shí)，支架輸送導(dǎo)管在普通微導(dǎo)絲輔助下，即可輸送到位，操作相對(duì)簡(jiǎn)單而容易。本組30枚動(dòng)脈瘤中，17枚（56.7%）為急性破裂出血的動(dòng)脈瘤，僅1例發(fā)生術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂出血，治療后未遺留任何功能障礙，安全性良好。遠(yuǎn)期隨訪有支架內(nèi)再狹窄、甚至載瘤動(dòng)脈閉塞現(xiàn)象［12，14］，具體原因不明確，相信隨著支架材料和介入技術(shù)的改進(jìn)，此類并發(fā)癥將逐漸減少。

我們認(rèn)為，SolitaireAB支架具有通過(guò)微導(dǎo)管釋放、完全釋放后仍可完全回收和重新定位、足夠的徑向支撐力等特點(diǎn)，使其操作相對(duì)簡(jiǎn)便，中、短期隨訪結(jié)果安全、有效。但其遠(yuǎn)期療效，仍需多中心、大宗病例及更長(zhǎng)期的研究證實(shí)。

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