王棟琪，汪 兵，賀寶榮

骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折(osteoporotic vertebral compression factures，OVCF)隨著人口老齡化的發(fā)展逐年遞增，慢性腰背痛嚴(yán)重影響著老年人的生活質(zhì)量［1］。本研究分析總結(jié)2008 年7 月～2010 年2 月行經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty，PKP)治療并獲得隨訪的127 例OVCF 患者，觀察疼痛緩解、影像學(xué)和并發(fā)癥，來(lái)比較單、雙側(cè)2 種手術(shù)方式治療差異情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料

127 例2008 年7 月～2010 年2 月單側(cè)或雙側(cè)經(jīng)椎弓根途徑行PKP 治療的腰椎OVCF 患者127例。單側(cè)組78 例95 個(gè)椎體，其中男29 例，女49例;年齡50～87 歲，平均65.3 歲;單椎體46 例，雙椎體17 例，3 個(gè)椎體15 例。雙側(cè)組49 例63 個(gè)椎體，其中男15 例，女34 例;年齡52～88 歲，平均67.1 歲;單椎體24 例、雙椎體14 例、3 個(gè)椎體11 例。

1.2 病例標(biāo)準(zhǔn)

典型的擴(kuò)散性腰背部疼痛伴有局部壓痛、叩擊痛，患椎處壓痛最明顯，可以沒有明確外傷史。站立、坐位時(shí)疼痛明顯，臥位、蜷縮臥位時(shí)疼痛可減輕。骨密度(美國(guó)HOLOGIC QDR-2000 型雙能X 線骨密度儀)測(cè)定部位為腰椎(L2～4)及股骨部，觀察骨密度值及T 值。X 線片示骨皮質(zhì)變薄、骨小梁的間隙增寬、骨髓腔擴(kuò)大、骨結(jié)構(gòu)模糊、椎體骨折呈楔形或雙凹形;CT 檢查136 個(gè)椎體后壁無(wú)骨折，22 個(gè)椎體后壁有損傷。脊柱MRI 檢查T1 加權(quán)像低信號(hào)，T2 加權(quán)像和脂肪抑制像高信號(hào)，為新鮮骨折的椎體，即所謂的“責(zé)任椎”，從而確定手術(shù)穿刺的部位及椎體數(shù)。

1.3 手術(shù)方法

全麻后俯臥位，西門子三維C 形臂X 線機(jī)下透視定位，調(diào)整傷椎終板與X 線平行成一線影(雙邊影)，兩側(cè)椎弓根的形狀對(duì)稱并與棘突的間距相等。常規(guī)消毒、鋪巾后正位透視下將穿刺針針尖置于椎弓根影的外上緣。左側(cè)11 點(diǎn)鐘、右側(cè)1 點(diǎn)鐘位置，選擇傷椎塌陷側(cè)進(jìn)針，可適當(dāng)加大穿刺進(jìn)針角度(30°～40°)至椎弓根影的中線處，沿著導(dǎo)針方向?qū)结樀奶坠懿迦胫磷刁w后緣皮質(zhì)前方2～3 mm處，拔出內(nèi)芯。精細(xì)鉆通過(guò)套管插入，透視下鉆出骨隧道。取出精細(xì)鉆，置入上海凱利泰醫(yī)療公司一次性球囊擴(kuò)張系統(tǒng)(KMC)，側(cè)位顯示其理想位置為椎體前3/4處，由后向前下斜行，造影后擴(kuò)張球囊至椎體一側(cè)皮質(zhì)或終板，球囊適度靠近椎體中線附近，壓力最好＜300 psi(1 psi =6.895 kPa)。擴(kuò)張的球囊將松質(zhì)骨向四周擠壓，形成一個(gè)填充骨水泥的空腔，恢復(fù)椎體高度，減輕后凸畸形。球囊拔除，調(diào)和聚甲基丙烯酸骨水泥，待固化成“牙膏狀”，透視下緩慢低壓注入椎體內(nèi)。同法完成其他椎體手術(shù)，每位患者常規(guī)按《骨質(zhì)疏松診治指南(2011 年)》標(biāo)準(zhǔn)治療。術(shù)后平臥6 h，24 h 后腰圍固定下床活動(dòng)。

1.4 評(píng)估指標(biāo)

術(shù)前和術(shù)后3 d 分別行視覺模擬量表(visual analog scale，VAS)評(píng)分［2］、活動(dòng)能力評(píng)分［3］、Cobb角度及椎體前緣、中柱、后緣高度測(cè)量。門診隨訪時(shí)間＞12 個(gè)月(末次隨訪)，定期攝脊柱正側(cè)位X 線片，測(cè)量病椎前緣、中柱、后緣高度變化。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

SPSS 12.0 行統(tǒng)計(jì)分析，2 組病例的術(shù)前VAS評(píng)分、術(shù)前活動(dòng)能力評(píng)分、術(shù)前椎體Cobb 角、術(shù)前椎體前緣及中柱高度行方差分析;各組術(shù)前、術(shù)后及最終隨訪時(shí)進(jìn)行組內(nèi)配對(duì)t 檢驗(yàn);術(shù)后組間兩樣本t 檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

單、雙側(cè)組手術(shù)時(shí)間分別為(34 ±16)min、(42±27)min，每椎體注射骨水泥為(3.5±1.7)mL、(4.7 ±2.1)mL。2 組出血量15～30 mL，椎體高度基本恢復(fù)，后凸畸形改善，脊柱的正常力線恢復(fù)(見圖1，2)。106 例患者術(shù)后1 周(平均5.2 d)出院，術(shù)后隨訪單側(cè)組平均13 個(gè)月，雙側(cè)組平均14 個(gè)月。

圖1 雙側(cè)組術(shù)后X 線片F(xiàn)ig.1 Postoperative X-ray films in bilateral PKP group

術(shù)后單、雙側(cè)組疼痛均緩解，隨訪均＞12 個(gè)月。單、雙側(cè)組病椎Cobb 角術(shù)前分別為34°±7.5°(14°～42°)、33°±8.1°(12°～45°)，術(shù)后分別為22° ±5.8°(5°～33°)、20° ±6.7°(4°～31°)，矯正分別為6.9°±8.9°、7.1°±5.4°;2 組手術(shù)前后差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，但2 組間比較平均矯正差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。單、雙側(cè)組VAS、活動(dòng)能力評(píng)分手術(shù)前后差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。末次隨訪時(shí)2 組間術(shù)后改善率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。2 組手術(shù)前后椎體前緣、中部高度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，后緣高度變化無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05);末次隨訪時(shí)，椎體前緣、中部和后緣高度與術(shù)后相比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。具體結(jié)果見表1。

圖2 單側(cè)組術(shù)后X 線片F(xiàn)ig.2 Postoperative X-ray films in unilateral PKP group

9 例患者共12 個(gè)椎體發(fā)生骨水泥滲漏，滲漏率7.14%，均未出現(xiàn)嚴(yán)重不適癥狀;單側(cè)組3 個(gè)椎體經(jīng)破裂終板滲入上方椎間隙，1 個(gè)椎體滲入椎體周圍靜脈;雙側(cè)組5 個(gè)椎體椎間隙滲漏，3 個(gè)椎體椎管內(nèi)少量骨水泥滲漏，未發(fā)生脊髓損傷等并發(fā)癥。

3 討 論

PKP 以其微創(chuàng)、止痛迅速、改善后凸畸形等優(yōu)點(diǎn)成為治療OVCF 的首選術(shù)式［4-6］。Berlemann 等［7］報(bào)道PKP 治療后90%～100%OVCF 患者快速止痛，術(shù)后24～48 h 即可站立及行走，生活質(zhì)量顯著提高。本研究中經(jīng)單側(cè)或雙側(cè)穿刺治療的患者手術(shù)前后VAS 評(píng)分比較有差異(P＜0.05)，術(shù)后即刻止痛的效果明顯，這與先前的研究一致。Tohmeh等［8］單側(cè)注入6 mL 骨水泥即恢復(fù)椎體強(qiáng)度，未注入側(cè)椎體并無(wú)塌陷危險(xiǎn)。在恢復(fù)椎體的機(jī)械效能方面，單、雙側(cè)穿刺相近似。Steinmann 等［9］采用體外力學(xué)實(shí)驗(yàn)方法，發(fā)現(xiàn)單側(cè)與雙側(cè)球囊擴(kuò)張術(shù)后效果及力學(xué)性能無(wú)顯著差異，未出現(xiàn)受力后的椎體側(cè)方楔形改變，為單側(cè)治療OVCF 提供了相關(guān)生物力學(xué)的理論依據(jù)。Higgins 等［10］比較了單、雙側(cè)椎弓根注射骨水泥對(duì)椎體強(qiáng)化效果的影響，生物力學(xué)測(cè)試表明兩者均能增加椎體的強(qiáng)度和剛度，在恢復(fù)椎體剛度和高度方面無(wú)差異，但雙側(cè)注射能更好地恢復(fù)椎體的強(qiáng)度。盡管雙側(cè)單椎體骨水泥平均注入量較單側(cè)多，本研究中術(shù)后第3 天與末次隨訪時(shí)2 組VAS、活動(dòng)能力評(píng)分比較無(wú)差異(P ＞0.05)。Hoffmann 等［11］認(rèn)為骨水泥注入1.5 mL 就可獲得滿意的止痛效果。這說(shuō)明止痛程度與骨水泥用量大小無(wú)正相關(guān)性。本組優(yōu)先選擇傷椎塌陷側(cè)進(jìn)針，基于以下考慮:未塌陷側(cè)椎體的剛度和高度尚能滿足椎體單側(cè)承重，椎體塌陷側(cè)矯正后也能穩(wěn)定脊柱冠狀面序列。術(shù)中根據(jù)患者全身狀況及骨水泥的彌散程度來(lái)決定是否行雙側(cè)手術(shù)。如果傷椎塌陷側(cè)撐開高度有限，或骨水泥填充、彌散欠佳，再次經(jīng)對(duì)側(cè)穿刺撐開，以最大程度的恢復(fù)椎體高度、穩(wěn)定性和緩解臨床癥狀。對(duì)于多發(fā)骨質(zhì)疏松的老年患者，成形椎體力學(xué)強(qiáng)度升高，彈性模量增大，恢復(fù)承重后上下相鄰的2 個(gè)椎體將承受更大的應(yīng)力，術(shù)后鄰近椎體發(fā)生骨折的風(fēng)險(xiǎn)增加［12］。雙側(cè)椎弓根注射增加了組織創(chuàng)傷、椎弓根骨折和神經(jīng)損傷等并發(fā)癥的發(fā)生概率，單側(cè)入路既能減少手術(shù)操作時(shí)間，同時(shí)減輕患者及醫(yī)護(hù)人員受輻射的程度，這一點(diǎn)對(duì)多個(gè)椎體治療的高齡患者而言尤為重要［13］。

表1 2 組VAS 評(píng)分、椎體高度、活動(dòng)能力對(duì)比情況Tab.1 Comparison of VAS，hight of vertebral bodies and activity ability score between 2 groups

Liebschner 等［14］認(rèn)為單側(cè)會(huì)造成骨水泥在椎體內(nèi)分布不均勻，引起椎體單側(cè)承重而導(dǎo)致脊柱失穩(wěn)，恒定載荷下易向灌注對(duì)側(cè)側(cè)向屈曲，造成椎體壓縮變形。張清港等［15］研究認(rèn)為單側(cè)與雙側(cè)球囊撐開療效相當(dāng)，能矯正矢狀面和冠狀面脊柱序列。本研究顯示單、雙側(cè)均能使椎體高度重建，改善后凸畸形，恢復(fù)脊柱的正常力線。但單側(cè)入路存在穿破椎弓根內(nèi)壁，損傷脊髓的風(fēng)險(xiǎn);穿刺角度較小，會(huì)導(dǎo)致骨水泥分布位置不佳(局限于半側(cè)椎體)的問題。單側(cè)是否較雙側(cè)注射易發(fā)生壓縮變形或再骨折，骨水泥注入是否必須過(guò)棘突中線，是否加重脊柱側(cè)凸傾向等，在本研究中未得到印證，考慮與樣本量偏小、隨訪時(shí)間短及術(shù)后正規(guī)骨質(zhì)疏松標(biāo)準(zhǔn)治療有關(guān)，有待進(jìn)一步探討。

Lieberman 等［16］用PKP 治療30 例共70 個(gè)節(jié)段OVCF，有30%的骨折椎體高度沒有變化，其余70%平均增加了4 mm。Gaitanis 等［17］PKP 體外實(shí)驗(yàn)證實(shí)術(shù)后的椎體高度恢復(fù)平均約3 mm。Hiwatashi等［18］研究認(rèn)為椎體高度恢復(fù)程度與臨床疼痛緩解間沒有必然聯(lián)系。有學(xué)者認(rèn)為患者就診是因腰背部疼痛癥狀，故手術(shù)目的主要是緩解癥狀，而不是糾正后凸畸形，一味追求后凸畸形的矯正意義不大［19］。本研究中，單、雙側(cè)手術(shù)均能明顯增加壓縮椎體前緣、中部的高度，2 組手術(shù)前后椎體前緣、中部的高度變化有差異(P＜0.05);但椎體后緣高度無(wú)變化，2 組間各項(xiàng)比較亦無(wú)差異(P ＞0.05)。故PKP 主要恢復(fù)骨折椎體前緣和中部高度，后緣的撐起、復(fù)位作用較小。尤其對(duì)于陳舊性壓縮骨折，因骨折部位已趨于穩(wěn)定或成畸形愈合，球囊的壓力很難將其撐開。

盡管有研究表明PKP 術(shù)后有加速鄰近椎間盤退變的可能［20］，PKP 仍是目前最有效的治療老年人OVCF 的微創(chuàng)手術(shù)。無(wú)論從單側(cè)還是從雙側(cè)注射骨水泥均可獲得良好的臨床療效，單側(cè)PKP 具有手術(shù)時(shí)間短、骨水泥滲漏率低等優(yōu)點(diǎn)。

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