徐 迅，李 凡，朱云霞，傅歡娟，沈朝英，陸元英，莊棋軍，徐 剛，蔡映云，張 穎，柳勝生，朱美英

社區(qū)規(guī)范化管理對慢性阻塞性肺疾病患者質(zhì)量調(diào)整生命年的影響研究

徐 迅，李 凡，朱云霞，傅歡娟，沈朝英，陸元英，莊棋軍，徐 剛，蔡映云，張 穎，柳勝生，朱美英

目的 探討慢性阻塞性肺疾病患者規(guī)范化管理后質(zhì)量調(diào)整生命年 (QALY)的差異。方法 采用以社區(qū)為單位的整群隨機(jī)化分組的現(xiàn)場試驗設(shè)計，采用St George呼吸問卷評估生命質(zhì)量。將兩個社區(qū)隨機(jī)分為干預(yù)組 (規(guī)范化管理)和對照組 (常規(guī)管理)，分析兩組慢性阻塞性肺疾病患者管理后QALY的差異。結(jié)果 根據(jù)抽樣結(jié)果小昆山社區(qū)為干預(yù)組，新浜社區(qū)為對照組，132例患者參加了本次研究，102例患者完成一年隨訪，其中小昆山47例慢性阻塞性肺疾病患者，新浜55例慢性阻塞性肺疾病患者。干預(yù)后小昆山患者平均每人每年獲得1.42 QALY，而新浜卻失去0.95 QALY。成本效用分析顯示，小昆山社區(qū)每投入529.70元可獲得1年的QALY收益，而新浜社區(qū)每投入992.79元反而導(dǎo)致1年的QALY損失。增量成本效用比分析顯示干預(yù)組比對照組每節(jié)約137.60元的投入，反而能多獲得一年的QALY收益。結(jié)論 社區(qū)慢性阻塞性肺疾病患者的規(guī)范化管理不僅可以提高生命質(zhì)量，而且可以有效減少醫(yī)療費用支出，減輕經(jīng)濟(jì)社會負(fù)擔(dān)，獲得最佳成本效用。

肺疾病，慢性阻塞性;生命質(zhì)量;質(zhì)量調(diào)整生命年

質(zhì)量調(diào)整生命年 (quality adjusted life year，QALY)是兼 顧了健康干預(yù)措施給患者帶來的生存質(zhì)量與生存時間兩方面影響的綜合指標(biāo)，是目前應(yīng)用較為廣泛的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)效用指標(biāo)。慢性阻塞性肺疾病 (COPD)是常見的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，2011年COPD診斷、處理和預(yù)防全球策略修訂版［1］指出COPD是一種可以預(yù)防和可以治療的常見疾病，其特征是持續(xù)存在的氣流受限。世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計，2002年全球約274萬人死于COPD，居世界死亡原因第四位;預(yù)測至2020年，COPD將成為世界第三大死亡原因，位居世界經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)第五位。我國40歲以上人群COPD患病率為8.2%［2］，每年因COPD死亡的人數(shù)超過128萬［3］，而上海COPD總體發(fā)病率為3.9%［4］。一項最新研究結(jié)果表明，北美人的4人中即有1人在一生中有可能被診斷為COPD，提示COPD患者的數(shù)量將可能超過心力衰竭、急性心肌梗死和癌癥［5］，這將給全球帶來更大的健康威脅和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是COPD防治的主要場所［6］，規(guī)范社區(qū)全科醫(yī)生對COPD防治水平，可以減少COPD急診次數(shù)、住院頻率，提高患者的生命質(zhì)量，降低患者的診治費用［7］，但對COPD患者整體成本效益有何影響尚罕見報道。為此我們以社區(qū)為單位開展此項研究，分析COPD患者規(guī)范化管理后質(zhì)量調(diào)整生命年 (QALY)差異，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用整群隨機(jī)抽樣方法，從上海市松江區(qū)15個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中選取兩個社區(qū)，奇數(shù)號作為規(guī)范管理干預(yù)組，偶數(shù)號作為對照組。入選標(biāo)準(zhǔn):肺功能檢查符合2007年中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會制定的《COPD診治指南 (2007年修訂版)》［8］。排除標(biāo)準(zhǔn) (有下列情況之一者):合并嚴(yán)重心、肝、腎、腦等并發(fā)癥;語言表達(dá)能力太差;不能完成全部研究過程;合并惡性腫瘤。所有納入研究的COPD患者在了解本研究目的和主要內(nèi)容后簽署知情同意書。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 研究方法 采用以社區(qū)為單位的整群隨機(jī)化分組的現(xiàn)場試驗設(shè)計，研究時間為1年。

1.2.1 評價指標(biāo) 初次和1年后的肺功能〔第一秒用力呼氣容積 (FEV1)、FEV1占預(yù)計值的百分比、FEV1/用力肺活量(FVC)〕、生存質(zhì)量評分、功能性呼吸困難評分 (MRC)、6 min步行距離、急診次數(shù)和住院次數(shù)、門急診及住院各種費用等。

功能性呼吸困難評分為5等級，最輕為0級，最重為5級。

肺功能檢測采用英國Spida 5 Micro Lab型肺功能儀，初訪時測定患者身高及體質(zhì)量，然后測定吸入沙丁胺醇400 μg 20 min前后FEV1和FVC，F(xiàn)EV1/FVC＜70%并除外其他疾病者診斷為COPD。根據(jù)COPD防治指南的標(biāo)準(zhǔn)將COPD分為I～I(xiàn)V級［9］。生存質(zhì)量評估采用St George呼吸問卷 (SGRQ)［10］，由專人負(fù)責(zé)。該量表分值范圍為0～100分，分值越低表示患者生命質(zhì)量也越好。

1.2.2 SGRQ年效用值及壽命損失年計算 (1)SGRQ效用值的計算方法:100減去SGRQ實際總分，余值除以100，可獲得患者近似的年效用值。(2)健康人群效用值計算:根據(jù)文獻(xiàn)［11］中健康人群圣喬治呼吸問卷評分總分計算出其年效用值為0.94。(3)COPD患者SGRQ年效用值:由于目前國內(nèi)缺少大樣本健康人群的生命質(zhì)量問卷評分結(jié)果，所以本研究參照文獻(xiàn)［12］的健康人參考值，用總分計算出近似的年效用值為 (0.4787±0.1998)。(4)壽命損失年計算:比較健康人群與COPD患者效用值，即使不考慮早死導(dǎo)致的壽命損失年，每個患者僅由于傷殘導(dǎo)致的健康生命年損失就有0.46年，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (t=－23.317，P=0.000)。

期望壽命:由上海市松江區(qū)疾病防治衛(wèi)生控制中心提供的2010年統(tǒng)計結(jié)果。

QALY的計算方法=期望壽命×圣喬治生命質(zhì)量評分年效用值。

費用統(tǒng)計:直接費用=直接醫(yī)療費用+直接非醫(yī)療費用。其中直接醫(yī)療費用包括門診費用、住院費用和零售藥店購藥費用;直接非醫(yī)療費用包括因COPD導(dǎo)致的額外營養(yǎng)費用、交通費用和保姆費用等。間接費用主要是指COPD患者因病誤工情況及家屬因為陪同患者看病、住院的誤工情況等。

成本效用比 (CUR)=凈成本合計/獲得的QALYs年。

其中CA為小昆山凈成本，CB為新浜凈成本。

1.2.3 COPD社區(qū)干預(yù)管理 根據(jù)COPD防治指南，我們制定了社區(qū)全科醫(yī)生COPD防控方案，包括兩個方面:社區(qū)全科醫(yī)生的COPD防治知識培訓(xùn)和患者及家屬COPD知識的教育;社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心基本防治藥物配置干預(yù)。

(1)健康教育培訓(xùn):①對社區(qū)全科醫(yī)生:根據(jù)指南，以講座和現(xiàn)場演示方式培訓(xùn)4次，內(nèi)容包括戒煙、COPD診斷與病情評估、COPD防治藥物的應(yīng)用及注意事項、家庭氧療的合理應(yīng)用、縮唇呼吸、腹式呼吸等。②對干預(yù)社區(qū)患者:以咨詢、錄像、講課、發(fā)放健康教育資料等方式對患者及家屬進(jìn)行教育，內(nèi)容包括控?zé)?、COPD病情程度的認(rèn)識、常用吸入裝置的應(yīng)用技巧、家庭氧療方法、縮唇呼吸、腹式呼吸的鍛煉方法等。

(2)干預(yù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心基本防治藥物配置:根據(jù)《COPD診治指南 (2007年修訂版)》［8］的分級治療進(jìn)行規(guī)范化藥物治療。規(guī)范藥物應(yīng)用:①支氣管擴(kuò)張劑:短效β2受體興奮劑，每天噴4次，或按需用藥;抗膽堿能氣霧劑通常每天3～4次，或按需用藥。根據(jù)病情分級，常規(guī)口服β2受體興奮劑片劑如博利康尼、茶堿緩釋片如舒弗美。②糖皮質(zhì)激素:III級和IV級患者規(guī)律吸入糖皮質(zhì)激素，反復(fù)急性加重需要口服者，潑尼松40 mg，每天1次，連續(xù)5 d，仍未控制病情時轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院。③抗菌藥物治療:除非因感染急性加重和有其他感染，一般不使用抗菌藥物。④祛痰藥:痰液黏稠者或合并副鼻竇炎者使用，痰少或無痰者不用，選用氨溴索30 mg，每日3次。⑤鎮(zhèn)咳藥:穩(wěn)定期患者禁忌規(guī)律使用。⑥其他免疫調(diào)節(jié)劑治療:如流感疫苗等。所有藥物應(yīng)用均征得患者同意。

1.2.4 對照組的處理 按照全科醫(yī)生既往方法繼續(xù)管理COPD患者，對病情嚴(yán)重者轉(zhuǎn)上級醫(yī)院。

1.2.5 隨訪 對兩個社區(qū)患者每個月隨訪一次，記錄COPD月記本，主要記錄1個月來的癥狀評估，包括:咳嗽、痰量、痰色、氣喘;門、急診和住院記錄;藥物使用、每月各種治療相關(guān)費用登記。

1.3 質(zhì)量控制方法 參照文獻(xiàn)［9］的標(biāo)準(zhǔn)制定問卷。參加調(diào)查者均經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)，設(shè)有專門的質(zhì)量控制人員。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料以率表示，計量資料以 (±s)表示。小昆山和新浜患者生命質(zhì)量評分比較及QALY的比較采用t檢驗，CUR采用秩和檢驗。影響QALY的影響因素采用多元線性回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 通過整群隨機(jī)抽樣，小昆山社區(qū)為干預(yù)組，新浜為對照組。小昆山隨訪時間為2008年3月—2009年2月，新浜隨訪時間為2008年4月—2009年3月。

根據(jù)2006年小昆山和新浜的入戶登記資料，對長期慢性咳嗽或氣喘且年齡≥40歲、上海市戶籍的711人分批進(jìn)行肺功能測定。按照《COPD診治指南 (2007年修訂版)》［8］標(biāo)準(zhǔn)診斷，將符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者作為研究對象。711例慢性咳嗽氣喘的患者中有132例符合COPD診斷，小昆山61例，新浜71例。

隨訪1年，小昆山COPD患者失訪14例，其中患胃癌1例，意外死亡1例，合并肺結(jié)核1例，11例退出隨訪，失訪率23%。資料完整的47人中，男22人 (占47%)，女25人(占53%)。年齡46～79歲，平均年齡為 (69.1±7.8)歲，病程1～50年，平均病程為 (21.1±12.2)年。其中初訪時:COPDⅠ級4例 (占9%)，Ⅱ級10例 (占21%)，Ⅲ級23例(占49%)，Ⅳ級10例 (占21%)。

新浜COPD患者失訪16例，其中因COPD急性加重死亡4例，退出隨訪10例，資料不完整2例，失訪率23%。資料完整者55人，其中男37人 (占67%)，女18人 (占33%)，年齡51～86歲，平均年齡為 (71.8±8.5)歲，病程1.5～56.5年，平均病程為 (19.8±12.4)年。其中初訪時:COPDⅠ級級2例 (占4%)，Ⅱ級11例 (占20%)，Ⅲ級27例(占49%)，Ⅳ級15例 (占27%)。

基線資料顯示，除了生命質(zhì)量評分外，兩組患者在年齡、身高、體質(zhì)量、FEV1、6 min步行距離及呼吸困難評分等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05)。入組時，對照組生命質(zhì)量評分高于干預(yù)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05)。見表1。

2.2 費用統(tǒng)計和生命質(zhì)量評估 小昆山社區(qū)隨訪一年間總費用35 273.02元，其中直接醫(yī)療費用32 227.22元，直接非醫(yī)療費用3 045.8元;新浜社區(qū)隨訪一年間總費用51 584.41元，其中直接醫(yī)療費用50 084.41元，直接非醫(yī)療費用1 550元。

干預(yù)組小昆山患者SGRQ總分下降，而對照組新浜組患者總分上升，干預(yù)前后SGRQ差值兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05);干預(yù)后小昆山患者平均每人每年獲得1.42 QALY，而新浜卻失去0.95 QALY，見表2。通過多元線性回歸分析發(fā)現(xiàn)，與對照組相比干預(yù)組QALY獲得量差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05，見表3)。

2.3 成本效用分析 (1)CUR:干預(yù)組 (小昆山)獲得的QALY為66.59年;總凈成本為35 273.02元;CUR為529.70元/年，即干預(yù)組每投入529.70元，可獲得1年的QALY的收益。而對照組 (新浜)獲得的QALY為－51.96年;總凈成本為51 585.41元;CUR為 －992.79元/年，即對照組每投入992.79元，反而導(dǎo)致1年的QALY的損失。通過秩和檢驗分析，兩組的凈成本差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05)。

(2)ICUR:與對照組相比，干預(yù)組為－137.6元/年;即由于干預(yù)的實施，在比對照組每節(jié)約137.60元的投入下，反而能多獲得一年的QALY收益。

表1 兩組基線資料比較 (±s)Table 1 Comparison of baseline data of two gourps

表1 兩組基線資料比較 (±s)Table 1 Comparison of baseline data of two gourps

注:FEV1=第一秒用力呼氣容積，MRC=功能性呼吸困難評分

組別 例數(shù) 年齡(歲) 體質(zhì)量(kg) 身高(m) FEV1 6 min步行距離(m)MRC(分) 生命質(zhì)量(分)干預(yù)組 47 69.1±7.8 55.08± 7.99 1.66±0.42 0.96±0.49 361.66± 87.20 0.40±0.71 46.96±22.17對照組 55 71.8±8.5 54.87±10.52 1.60±0.09 0.87±0.45 398.07±107.59 0.42±0.79 56.55±16.88 t 0.068 0.915 0.237 0.316 0.316 0.926 0.017－1.843 0.108 1.189 1.007 －1.857 －0.930 －2.425 P值值

表2 兩組干預(yù)前后SGRQ總分、QALYs比較 (±s)Table 2 Comparison of SGRQ、QALYs between two groups

表2 兩組干預(yù)前后SGRQ總分、QALYs比較 (±s)Table 2 Comparison of SGRQ、QALYs between two groups

注:SGRQ=St George呼吸問卷，QALY=質(zhì)量調(diào)整生命年

QALY干預(yù)組 47 46.96±22.17 39.13±19.78 0.53±0.22 0.61±0組別 例數(shù) SGRQ(分)干預(yù)前 干預(yù)后權(quán)重系數(shù)干預(yù)前 干預(yù)后QALY干預(yù)前 干預(yù)后 獲得.20 10.18±7.09 11.59±7.24 1.42±3.11對照組 55 56.55±16.88 62.11±14.88 0.43±0.17 0.38±0.15 7.17±5.76 6.22±5.11 －0.95±2.11 t －2.425 －6.539 2.425 6.539 2.364 4.262 4.411 P值值0.017 0.000 0.017 0.000 0.020 0.000 0.000

表3 QALY獲得量的影響因素分析 (以QALY為應(yīng)變量的多元線性回歸分析)Table 3 Analysis of influencing factors of QALY

對干預(yù)組的凈成本 (317元/人)和對照組的凈成本(283.2元/人)進(jìn)行秩和檢驗分析兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (z= －0.854，P=0.393)。

3 討論

早在1993年，美國公共衛(wèi)生服務(wù)署專家組即提出評價研究應(yīng)該考慮社會觀點，而且分析者應(yīng)該通過QALY進(jìn)行推斷，慎重對待僅基于成本效果測量的決定［12］。近年來世界衛(wèi)生組織提倡的QALY是用于評價患者生命質(zhì)量和生命數(shù)量綜合后的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)指標(biāo)之一，是比較項目投入成本量和經(jīng)質(zhì)量調(diào)整后的健康效益產(chǎn)出量的經(jīng)濟(jì)學(xué)評價方法，其中生命質(zhì)量是效果指標(biāo)，QALY是效用指標(biāo)。QALY是一種個體健康狀況的綜合評價指標(biāo)，首先是得出一個評價各種功能健康狀態(tài)的權(quán)重 (0～1)，權(quán)重為0說明健康狀況接近死亡狀態(tài)，權(quán)重為1說明處于完全健康狀態(tài)，然后將權(quán)重和生存年數(shù)相結(jié)合得到QALY值來反映個體的某種健康狀態(tài)下生存的年數(shù)，一個QALY反映一個健康生存年，即QALY反映了在疾病狀態(tài)下或干預(yù)后剩余的經(jīng)過折算的健康壽命年。

1997年中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會就制定了我國的《COPD診治規(guī)范 (草案)》［13］;2002 年制定了 《COPD 防治指南》［14］;2007年在原指南的基礎(chǔ)之上出版了《COPD治指南 (2007年修訂版)》［8］。但指南的宣傳推廣存在嚴(yán)重不足，尤其是在基層醫(yī)院。無論是我國二、三級綜合性醫(yī)院內(nèi)科醫(yī)生，還是基層全科醫(yī)生，對COPD防治知識比較缺乏，綜合性醫(yī)院呼吸?？漆t(yī)生在對 COPD的用藥及長期防控干預(yù)與指南還有一定差距［15－17］。全球COPD防治策略 (2006版)特別增加了“將指南推薦內(nèi)容推廣到 (初級)醫(yī)療中”，希望在我國的《COPD防治指南》中也能根據(jù)中國的實際情況增加社區(qū)全科醫(yī)生關(guān)于COPD防治內(nèi)容，更好地指導(dǎo)基層醫(yī)院的醫(yī)生做好COPD的防控工作。

研究顯示對社區(qū)全科醫(yī)生COPD防控知識的培訓(xùn)和COPD患者及家屬的健康教育可以減少COPD患者非法藥物應(yīng)用，使COPD患者有效控?zé)煟?guī)范應(yīng)用COPD防治藥物，從而使COPD患者的生命質(zhì)量得到提高、6 min步行距離下降延緩、MRC及急診住院次數(shù)均明顯改善［7］。

不僅如此，通過本研究發(fā)現(xiàn):社區(qū)全科醫(yī)生規(guī)范管理COPD，患者可以獲得很好的成本效用，通過規(guī)范管理，干預(yù)組患者平均每人每年獲得1.42 QALY，而新浜卻失去0.95 QALY。成本效用分析顯示，小昆山社區(qū)每投入529.70元，可獲得1年的QALY的收益，而新浜社區(qū)每投入992.79元，反而導(dǎo)致1年的QALY的損失。ICUR分析顯示干預(yù)組比對照組每節(jié)約137.60元的投入，反而能多獲得一年的QALY收益。

目前COPD患者對衛(wèi)生服務(wù)特別是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的利用較低［18］，因此如何提高城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的醫(yī)療護(hù)理水平及服務(wù)態(tài)度并積極做好宣傳，使COPD患者真正了解并且有效利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是衛(wèi)生管理部門面臨的重大挑戰(zhàn)。

本研究存在問題主要有:(1)失訪率偏高;(2)入組時兩組生命質(zhì)量評分有差異。但是經(jīng)過一年隨訪，干預(yù)后無論是干預(yù)組的自身對照還是兩組間生命質(zhì)量評分差值對照差異均明顯。因此，本研究結(jié)果仍有臨床指導(dǎo)意義。

研究結(jié)論:在基層社區(qū)推廣COPD規(guī)范防控方案有效可行，不僅可以提高患者的生命質(zhì)量，而且可以有效減少醫(yī)療費用支出，減輕社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，獲得最佳成本效用，合理使用醫(yī)療衛(wèi)生資源。

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The Effect of Community Standardized Management on Quality Adjusted Life Year of Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease

XU Xun，LI Fan，ZHU Yun －xia，et al.Songjiang Branch of Shanghai Municipal First People's Hospital Affiliated to Shanghai Jiaotong University，Shanghai 201600，China

ObjectiveTo evaluate the effect of standardized management on quality adjusted life year(QSLY)of patients with chronic obstructive pulmonary disease(COPD)in the community.MethodsTwo communities were randomly assigned as an intervention group(standardized management)and a control group(routine management).The St George's respiratory questionnaire was used to assess the quality of life.Post－management QALY difference was compared between the two groups.ResultsXiao Kunshan Community was assigned as the intervention group and Xinbang Community as the control group.Among the 132 COPD patients enrolled into the study，102 patients completed the one－year follow－up，47 from Xiao Kunshan Community and 55 from Xinbang Community.After the intervention，patients from Xiao Kunshan Community gained 1.42 QALY per person/year，and patients from Xinbang community lost 0.95 QALY per person/year.Cost－ effectiveness analysis showed that one QALY was gained for 529.70 RMB's input by Xiao Kunshan community，while one QALY was lost for 992.79 RMB's input by Xinbang community.The incremental cost effectiveness ratio(ICER)showed that the intervention group gained one more QALY for 137.60 RMB less input than the control group.ConclusionCommunity standardized management of COPD patients not only improves patients'quality of life，but also reduces medical cost.

Pulmonary disease，chronic obstructive;Quality of life;Quality adjust life year

R 563

A

10.3969/j.issn.1007－9572.2013.03.026

上海市衛(wèi)生局課題 (2007169);上海市松江區(qū)科委課題 (2007醫(yī)學(xué))

201600上海市，上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院松江分院 (徐迅，李凡，朱云霞);上海市松江區(qū)小昆山社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 (傅歡娟，沈朝英，陸元英);上海市松江區(qū)新浜社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 (莊棋軍);上海交通大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 (徐剛);復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院呼吸病研究所 (蔡映云);上海市松江區(qū)衛(wèi)生局 (張穎);上海市松江區(qū)疾控中心 (柳勝生，朱美英)

李凡，201600上海市，上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院松江分院;E－mail:lindberg@yeah.net

2012－11－22;

2013－02－26)

(本文編輯:邢煜)