何 洲，李勝華

（1.廣東工業(yè)大學(xué)醫(yī)院內(nèi)科，廣州 510090；2.中山市石岐蘇華贊醫(yī)院急診科，廣東 中山 528400）

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是一種常見病、多發(fā)病，可預(yù)防和治療的疾病，以氣流限制不完全可逆為特征。 流行病調(diào)查結(jié)果顯示，我國40 歲以上人群COPD 總患病率為8.2%［1］，是嚴(yán)重危害人民身體健康的重要慢性呼吸系統(tǒng)疾病。近年來，由于對(duì)COPD臨床和基礎(chǔ)研究的不斷深化，對(duì)COPD 的認(rèn)識(shí)也日益深入，認(rèn)為控制COPD 患者的急性發(fā)作、改善預(yù)后是降低患者病死率的重要措施［2］。 本研究著重探討高血糖對(duì)COPD 和急性發(fā)作的慢性阻塞性肺疾病（AECOPD）患者預(yù)后的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1） 診斷符合2006 年COPD 全球倡議（GOLD）診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］。 2）病歷資料完整且完成至少1 年的隨訪。 排除標(biāo)準(zhǔn)：1）合并其他導(dǎo)致呼吸功能受限的疾病，如肺癌、肌無力等。 2）入院前有冠心病、糖尿病及急性腦血管病等病史。

1.2 研究對(duì)象

選擇2006 年12 月至2011 年12 月廣東工業(yè)大學(xué)醫(yī)院內(nèi)科門診和住院的AECOPD 患者87 例，男43 例，女44 例，年齡54～83 歲，平均65.7 歲，病程2～15 年，平均6.8 年。 二氧化碳分壓（PaCO2）6.00～9.20 kPa，平均7.73 kPa。 臨床表現(xiàn)：患者均有咳嗽、咳痰，部分咳膿性痰；有氣短或呼吸困難，40 例伴有喘息。 將87 例患者按血糖水平分為2組，血糖升高組 （2 次空腹血糖均≥6.1 mmoL·L-1或1 次隨機(jī)血糖≥11.1 mmoL·L-1）35 例和血糖正常組52 例。 2組患者年齡、性別、病程及PaCO2比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 檢測方法

采用肺功能儀（美國Sensor medics 公司）檢測患者第1 秒用力呼氣量 （FEV1） 占預(yù)計(jì)值百分比（FEV1%），用力肺活量（FVC）及FEV1/FVC。 采集橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈血作血?dú)夥治觯瑴y定氧分壓（PaO2）和PaCO2。 常規(guī)留痰行需氧菌培養(yǎng)。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察記錄2組患者的肺功能、痰培養(yǎng)陽性率、住院時(shí)間及病死率，并進(jìn)行比較。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

血糖升高組FEV1/FVC、FEV1%與PaO2均明顯低于血糖正常組（均P＜0.01）。見表1。血糖正常組有43 例行痰細(xì)菌培養(yǎng)，其中8 例（18.0%）呈陽性反應(yīng)，2 例（4.7%）呈混合感染；血糖升高組29 例行痰細(xì)菌培養(yǎng)，其中11 例（37.9%）呈陽性反應(yīng)，4 例（13.8%）呈混合感染。 血糖升高組痰菌培養(yǎng)陽性率明顯高于血糖正常組 （P＜0.05）；2組混合感染陽性率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 血糖升高組住院時(shí)間及病死率分別為（15.8±2.1）d 及11.4%（4/35）；血糖正常組住院時(shí)間及病死率分別為（10.2±2.0）d 及5.7%（3/52）。 2組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01）。

表1 2組患者肺功能變化的比較

3 討論

本研究結(jié)果表明：AECOPD 患者血糖升高的發(fā)生率高達(dá)40.2%。 有許多因素導(dǎo)致AECOPD 患者的血糖升高，其中炎癥反應(yīng)機(jī)制可能是重要原因之一。COPD 是氣道、肺實(shí)質(zhì)和全身的非特異性炎癥反應(yīng)。 而近年來的研究結(jié)果提示，炎癥反應(yīng)也是糖尿病的發(fā)病機(jī)制，所以2 種疾病有相似的促發(fā)病機(jī)制［4］。 本研究結(jié)果表明：血糖升高組FEV1/FVC、FEV1%及PaO2明顯低于血糖正常組， 進(jìn)一步證實(shí)COPD 的炎癥反應(yīng)導(dǎo)致了血糖升高。

眾所周知，紅細(xì)胞的雙凹圓盤狀結(jié)構(gòu)對(duì)于氧的運(yùn)輸非常重要。COPD 患者由于慢性炎癥和缺氧，紅細(xì)胞結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，使細(xì)胞表面的胰島素受體呈簇狀群居，從而影響胰島素的信息傳遞，導(dǎo)致血糖升高［5］。低氧影響線粒體代謝，使其對(duì)胰島素的利用能力降低，即使胰島素分泌正常，也可能會(huì)發(fā)生高血糖［6］。 如果COPD 患者的氧化應(yīng)激反應(yīng)和胰島素抵抗同時(shí)存在，也加速了COPD 合并糖尿病的進(jìn)程。此外，腎上腺糖皮質(zhì)激素是AECOPD 患者常用的治療性藥物，該藥本身就能夠引起血糖升高。

本研究結(jié)果顯示，血糖升高組的患者較血糖正常組預(yù)后更差，包括肺功能下降，感染率、病死率增加等，探討其可能的機(jī)制為［7-9］：1）高血糖導(dǎo)致免疫細(xì)胞減少，削弱了機(jī)體對(duì)感染的正常反應(yīng)，從而誘發(fā)全身和局部的感染。 2）高血糖水平加重細(xì)胞的糖負(fù)荷和細(xì)胞的氧化應(yīng)激，導(dǎo)致組織器官的功能障礙。 3）高血糖導(dǎo)致血液中糖化血紅蛋白含量增多，造成血紅蛋白氧離曲線左移，不利于氧的釋放，使PaO2降低，肺毛細(xì)血管和肺泡表面活性物質(zhì)明顯的平衡失調(diào)，從而導(dǎo)致肺功能障礙。

本研究結(jié)果表明，新發(fā)的高血糖已成為AECOPD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。 血糖濃度增高，肺組織與氣管支氣管樹中分泌物的含糖量也增多，可加速病原菌的繁殖，從而導(dǎo)致下呼吸道分泌物細(xì)菌培養(yǎng)陽性率增加。 本研究中的血糖升高組痰菌培養(yǎng)陽性率明顯高于血糖正常組也正說明了這一點(diǎn)。 然而與文獻(xiàn)［10］報(bào)道不同的是：2組患者痰培養(yǎng)混合感染的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），這種差異可能與咯痰方法、痰液送檢及培養(yǎng)技術(shù)等多個(gè)因素有關(guān)。

綜上所述，高血糖水平不利于AECOPD 患者的預(yù)后；嚴(yán)格控制AECOPD 患者新發(fā)的高血糖水平，有利于改善其預(yù)后。

［1］Zhong N，Wang C，Yao W，et al.Prevalence of chronic obstructive pulmonary disease in China：a large, populationbased survey［J］.Am J Respir Crit Care Med，2007，176（8）：753-760.

［2］姚婉貞,徐永健.慢性阻塞性肺疾?。跰］.北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2007：321-325.

［3］O’Donnell R, Breen D，Wilson S，et al.Inflammatory cells in the airways in COPD［J］.Thorax,2006,61（5）：448-454.

［4］Patil S P，Krishnan J A，lechtzin N，et al.In -hospital mortality following acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease［J］.Arch Intern Med，2003，163（10）：1180-1186.

［5］Rodriguez Y,Clubtophe A B.Long-chain omega 6 polyunsaturated fatty acids in erythrocyte phospholipids are associated with insulin reshtanee in non-obese type 2 diabetes［J］.Clin Chim Acta，2005，354（1/2）：195-199.

［6］Finney S J，Evans T W.Tight glycaemic control in acute exacerbations of COPD［J］.Thorax,2006,61（4）：275-276.

［7］Cho Y M，Park K S，lee H K，et al.Genetic factors related to mitwchondrlal function and risk of diabetes mellitus［J］.Diabetes Res Clin Pract,2007,77：（S1）72-S177.

［8］Rana J S，Mittleman M A，Sheikh J，et al.Chronic obstructive pulmonary disease, asthma, and risk of type 2 diabetes in women［J］.Diabetes Care,2004,27（10）：2478-2484.

［9］Dandona P，Mohanty P，Chaudhuri A，et al.Insulin infusion in acute illness［J］.J Clin Invest,2005,115（8）：2069-2072.

［10］Baker E H，Janaway C H，Philips B J，et al.Hyperglycaemia is associated with poor outcomes in patients admitted to hospital with acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease［J］.Thorax，2006，61（4）：284-289.