王小路，姚 琳，史安良

（江西省胸科醫(yī)院內三科，南昌 330006）

耐多藥空洞型肺結核的治療是一個目前迫切需要解決的難題，長期排菌的空洞型肺結核是一個不容忽視的重要慢性傳染源［1］。 復治耐藥肺結核患者易形成慢性纖維空洞，治療效果差，易成為慢性傳染源；傳統(tǒng)的化學治療難以達到滿意療效，臨床實踐證明，該病的治療是一項綜合性治療［2］。有研究［3］證實：肺結核患者的細胞免疫功能低下，不利于組織修復，母牛分枝桿菌菌苗對肺結核患者的免疫細胞具有雙向調節(jié)的作用。 近年來，介入學的迅速發(fā)展顯示了其安全、療效佳、創(chuàng)傷小和經(jīng)濟的優(yōu)勢，受到臨床醫(yī)生的廣泛重視，并應用到耐藥肺結核的治療，取得了滿意療效［4］。為了尋找更加有效的治療方法，本課題重點探討綜合性治療在耐多藥空洞型肺結核中的臨床意義。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2009—2011 年在江西省胸科醫(yī)院住院、經(jīng)正規(guī)治療3 個月以上，痰涂片陽性、痰結核菌培養(yǎng)均對異煙肼和利福平耐藥的空洞型肺結核患者58 例。 按隨機數(shù)字表法分為2組，每組29 例。 治療組：男21 例，女8 例，年齡20～60 歲，平均（33.6±15.3）歲，病程1～15 年，平均（8.0±1.4）年。 其中單發(fā)空洞20 例，多發(fā)空洞9 例。 對照組：男20 例，女9例，年齡21～58 歲，平均（34.1±14.5）歲，病程1～14年，平均（7.0±1.3）年。 其中單發(fā)空洞18 例，多發(fā)空洞11 例。 2組患者均無嚴重心、肝、腎疾病，無精神疾病及糖尿病病史，無廣泛肺大泡及凝血功能障礙等肺穿刺禁忌證。 2組患者性別、年齡、病程及疾病情況比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。

1.2 治療方法

2組均采用包含3 種以上敏感藥物（阿米卡星、左旋氧氟沙星、丙硫異煙胺等）組成的個體化抗結核方案治療21 個月。治療組在個體化抗結核方案治療的基礎上，經(jīng)導管空洞內給藥（左氧氟沙星0.2 g+丁胺卡那0.2 g+異煙肼0.2 g），2 次·周-1，連續(xù)2 個月；于化療第2 周末開始，給予母牛分枝桿菌菌苗（安徽龍科馬生物制藥有限公司，批號：S20010003）22.5 μg·次-1，每2 周1 次，深部肌內注射，連續(xù)6 個月。

1.3 置管給藥方法及步驟

1）術前準備。 ①物品準備：胸穿包、一次性中心靜脈導管、急救藥品及氧氣；②患者準備：術前談話，進行凝血時間、肝腎功能、心電圖、肺功能及動脈血氣檢查，精神緊張者服用鎮(zhèn)靜劑。

2）置管方法。 ①確定穿刺路徑：參照CT 片或胸部X 線片上病灶的位置，選擇進針路徑短、操作方便的部位穿刺，穿刺點離病灶越近越好，注意應與肋骨下緣保持一定距離，以避免損傷肋間神經(jīng)及血管；②局部麻醉后在大C 臂X 線機引導下進行穿刺，穿刺針穿過皮膚后囑患者屏住氣，按測量方向和進針深度進針,注入造影劑確認；③穿刺針到達病灶內,從側孔置入導引絲，退出穿刺針，在導引絲下置入中心靜脈導管，退出導引絲后，固定導管。

3）給藥。 ①置管后臥床休息，嚴密觀察可能出現(xiàn)的并發(fā)癥；②通過導管空洞內給藥：生理鹽水2 mL+左氧氟沙星0.2 g+丁胺卡那0.2 g+異煙肼0.2 g，2次·周-1，給藥4～8 周，每次給藥后患側臥位1 h。2組均21 個月為1 個療程。

1.4 觀察指標及療效判斷標準

1）觀察指標：治療期間每個月復查3 次痰涂片；治療1、3、6 及21 個月行胸部CT 檢查；治療中每個月復查血常規(guī)及肝腎功能，觀察不良反應的情況。治療后3、21 個月對2組患者的痰菌陰轉率及空洞閉合有效率進行比較。

2）療效判斷標準：參照1982 年全國結核病防治工作會議修訂的《肺結核化學療法》［5］中的有關規(guī)定進行。 細菌學檢查：連續(xù)2 個月痰菌陰性和培養(yǎng)陰性為有效；痰菌陽性和培養(yǎng)陽性、痰菌陰性和培養(yǎng)陽性均為無效。 胸部CT 改變：空洞縮小≥1/2 或閉合為有效；空洞縮小<1/2、病灶無變化或增多為無效。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 2組患者療效的比較

2組治療3 及21 個月，治療組痰菌陰轉率及空洞閉合有效率均明顯高于對照組 （P＜0.05 或P＜0.01）。 見表1。

表1 2組治療后痰菌陰轉及空洞閉合的比較

2.2 不良反應

治療組發(fā)生氣胸2 例、術后少許痰血3 例，均經(jīng)對癥治療后好轉。

3 討論

耐多藥的空洞型肺結核是國際上公認的治療難題。 病灶中含菌量與病灶性質有關，結節(jié)性病灶中結核菌數(shù)量為102～104，2 cm 直徑空洞病灶結核菌數(shù)量為107～108［1］。 常規(guī)的給藥方法因纖維空洞的屏障作用及洞壁周圍血管稀少、硬化及閉合，藥物很難滲透到空洞內或進入很少，難以達到最低抑菌濃度，因此痰菌不易轉陰。 長期排菌使得空洞型肺結核成為一個非常重要的慢性傳染源，因此傳統(tǒng)單純的全身化療方法已不能適應耐多藥的空洞型肺結核的治療。

近年來，開展的介入治療使得空洞型肺結核治療的療效有了明顯的改觀。有研究［6］表明，通過經(jīng)皮肺穿刺將藥物直接注射到空洞或病灶內，可以提高藥物的濃度， 使藥物直接殺死洞壁內的結核菌；且通過藥液侵蝕洞壁，促進洞壁上的干酪病灶、壞死物質易于脫落排出，同時還可降低藥物的全身不良反應。 但反復多次穿刺，不僅增加了患者的痛苦及出現(xiàn)不良反應的風險， 而且造成患者治療依從性差，還增加了患者的經(jīng)濟負擔，本課題的一次置管反復注藥解決了上述問題。有研究證實，患肺結核者的細胞免疫功能低下，不利于組織修復，而母牛分枝桿菌菌苗對肺結核患者的免疫細胞具有雙向調節(jié)的作用。 羅永艾等［7］應用母牛分枝桿菌菌苗治療耐多藥的肺結核患者， 取得了滿意的療效。 因此WHO 在90 年代將其推薦為肺結核的唯一免疫治療劑。 本研究結果顯示：治療21 個月，治療組痰菌陰轉率為82.8%，對照組痰菌陰轉率48.3%；治療組空洞閉合有效率為79.3%，對照組空洞閉合有效率為51.7%，治療組均明顯高于對照組（均P＜0.05）。 因此，免疫聯(lián)合介入治療在耐多藥的空洞型肺結核治療中，不管是痰菌陰轉率或空洞閉合有效率都明顯優(yōu)于單純全身化療組，不但提高了耐多藥的空洞性肺結核的治愈率，而且有效地降低了傳染性。 此外，在大C 臂X 線機的引導下，經(jīng)皮肺穿刺空洞內置管給藥與以往反復穿刺給藥相比具有以下優(yōu)點：1）治療更為簡便。2）定位更加準確。3）不良反應更少，降低了治療風險。 4）減少了患者的痛苦，降低了治療費用，提高了治療依從性。 因此，免疫聯(lián)合介入治療在耐多藥的空洞型肺結核患者的治療中具有療效顯著、安全的特點，值得臨床推廣應用。

［1］唐神結,肖和平.肺結核的介入治療［J］.中國防癆雜志,2003,25（2）：113-116.

［2］唐神結,肖和平.耐多藥結核病的綜合治療［J］.中華結核和呼吸雜志,2003,26（11）：715-717.

［3］熊漢鵬,雷建平.結核病學［M］.南昌：江西科學技術出版社,2001：193.

［4］陳偉義,鄭衍軍,信麗紅.耐多藥空洞肺結核的介入治療［J］.中國防癆雜志,2005,27（1）：29-32.

［5］中華醫(yī)學會結核病學分會.肺結核診斷和治療指南［J］.中華結核和呼吸雜志,2001,24（2）：70-74.

［6］楊書華,茅惠娟,施旭東,等.經(jīng)皮肺穿刺給藥治療耐多藥空洞型肺結核［J］.中華結核和呼吸雜志，2006，29（2）：131-132.

［7］羅永艾,盧水華,郭述良.母牛分支桿菌菌苗在難治性肺結核治療中的作用［J］.中華結核和呼吸雜志，2000，23（2）：85-88.