周震,方京龍,袁河,宋宛珊,張玉蓮

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采用動態(tài)熒光透視技術(shù)評估頭體針治療中風(fēng)后吞咽障礙療效

周震1,方京龍1,袁河2,宋宛珊2,張玉蓮1

(1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院,天津 300150;2.天津中醫(yī)藥大學(xué),天津 300193)

通過動態(tài)熒光透視技術(shù)(VFSS)研究頭體針治療中風(fēng)后吞咽障礙患者的療效。將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的41例患者隨機(jī)分為針刺組與康復(fù)組。針刺組采用頭體針治療,康復(fù)組采用現(xiàn)代康復(fù)治療?；颊咧委熐昂缶捎猛萏镲嬎囼灱癡FSS進(jìn)行臨床評估,以比較兩組臨床療效。治療3個月后,針刺組總有效率為85.0%,明顯高于康復(fù)組(66.7%);治療2星期后,兩組患者經(jīng)VFSS檢測,在口期滯留、咽期滯留及誤吸、滲透方面發(fā)生率均明顯減低(＜0.05),兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(＞0.05);治療2星期后,經(jīng)VFSS檢測時間參數(shù),兩組在口腔傳遞時間、咽傳遞時間、腭咽部關(guān)閉時間均明顯減少(＜0.05),且針刺組較康復(fù)組改善更為顯著(＜0.05)。頭體針治療可明顯緩解中風(fēng)后吞咽障礙,具有較好的臨床療效。

吞咽障礙;中風(fēng);針刺;頭針;刺血療法;動態(tài)熒光透視技術(shù)(VFSS)

吞咽障礙作為卒中后常見并發(fā)癥之一,多數(shù)患者伴有構(gòu)音障礙和攝食困難,難以實(shí)現(xiàn)言語交流。據(jù)文獻(xiàn)報道,卒中急性期吞咽障礙發(fā)生率為41%,慢性期為16%[1],腦干卒中吞咽障礙發(fā)生率為51%[2]。本研究采用頭體針結(jié)合治療中風(fēng)后吞咽障礙,利用動態(tài)熒光透視技術(shù)(the videofluoroscophic swallowing study, VFSS)評估其臨床療效,為該治療方法的臨床廣泛應(yīng)用提供可靠的試驗依據(jù)。

1 臨床資料

1.1 一般資料

全部病例來源于2010年1月至2012年1月天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院腦病針灸部住院患者,采用隨機(jī)數(shù)字表方法將60例患者隨機(jī)分為針刺組30例與康復(fù)組30例。在進(jìn)行VFSS檢測過程中,有19例患者脫落(包括15例拒絕吞鋇,4例因VFSS檢測時出現(xiàn)嚴(yán)重誤吸而中止評估),最終41例患者完成評估(針刺組20例,康復(fù)組21例)。兩組患者性別、平均年齡比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(＞0.05)。具體情況見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2005年中國衛(wèi)生部疾病控制司、中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會制定的《中國腦血管病防治指南(試行)》[3]和蘇格蘭國家指南中腦卒中后吞咽困難的定義[4]。

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照1996年國家中醫(yī)藥管理局腦病協(xié)作組《中風(fēng)病診斷與療效評定標(biāo)準(zhǔn)》[5]和1994年國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》喉痹的診斷依據(jù)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①性別不限,年齡在40～80歲;②發(fā)病時間1個月以內(nèi);③經(jīng)顱CT或MRI確診為腦梗死或腦出血,且存在吞咽障礙癥狀;④患者意識清楚、精神正常;⑤洼田飲水測試2～4級;⑥患者簽署知情同意書。

2 治療方法

2.1 針刺組

頭針取額中線、頂顳后斜線下2/5(雙);體針取風(fēng)池(雙)、翳風(fēng)(雙)、廉泉;刺血取金津、玉液。頭針時患者取坐位,常規(guī)消毒后,額中線(自神庭穴向下)、頂顳后斜線下2/5(自上向下),均以水平15°夾角進(jìn)針,直接刺至帽狀腱膜下,深度為0.5～1寸,得氣后,采用提插捻轉(zhuǎn)手法,予以平補(bǔ)平瀉,行針30 s。體針時患者取坐位,穴位常規(guī)消毒后,風(fēng)池穴針刺方向刺向咽喉,輕捻轉(zhuǎn)緩進(jìn)1～2寸,施小幅度高頻率補(bǔ)法;翳風(fēng)向舌根方向?qū)Υ?～1.5寸,施捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉法,以咽喉麻脹感為宜;廉泉刺向舌根部,深度1～1.5寸,宜輕捻緩進(jìn),施捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉法,以舌根部出現(xiàn)麻脹感為度。刺血時,對穴位行嚴(yán)格消毒后,以三棱針點(diǎn)刺金津、玉液,出血量2～3滴。針刺每隔15 min行針1次,留針30 min,每日1次,連續(xù)針刺5 d后,休息2 d,5次為1個療程,共治療2個療程(2星期)。隔日刺血1次,治療3次后,休息2 d,3次為1個療程,共治療2個療程(2星期)。

2.2 康復(fù)組

在康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)下選擇不同的訓(xùn)練方法。

間接方法:①面頰、唇等吞咽肌的訓(xùn)練,如練習(xí)吹氣、縮舌、微笑等動作促進(jìn)唇的運(yùn)動,加強(qiáng)唇的力量。②舌肌訓(xùn)練,讓患者舌做水平、后縮、側(cè)方運(yùn)動和舌背抬高運(yùn)動,并用勺或壓舌板給予阻力。③聲帶閉合訓(xùn)練,深吸氣后屏氣5 s,然后做清嗓動作,如發(fā)長“a”音重復(fù)數(shù)次后,讓患者反復(fù)做聲門關(guān)閉或發(fā)長“a”音5次,屏氣5 s,然后咳嗽。④冷刺激,用冰棉棒刺激咽弓基底部。⑤屏氣-發(fā)聲運(yùn)動,讓患者固定胸廓,聲門緊閉后突然聲門大開,呼氣發(fā)聲。⑥Mendelsohn方法,指導(dǎo)患者在吞咽中自己感覺喉的提升,盡量延長喉在最大提升位置的時間。⑦聲門上吞咽,在醫(yī)生指導(dǎo)下,患者吸氣,屏住呼吸,然后吞咽,吞咽結(jié)束后緊跟著自主咳嗽,這樣理論上可以清除咽部的滯留食物。

直接方法:①進(jìn)食時的體位,采用坐直位或至少45°半坐位,頭稍前屈。②食物形態(tài),根據(jù)吞咽困難的程度及階段,以先易后難的原則選擇密度均一,有適當(dāng)黏性又不易松散,通過咽及食管時容易變形,不易在黏膜上殘留的食物。

上述兩組康復(fù)訓(xùn)練,每日均進(jìn)行1次,連續(xù)練習(xí)5 d后,休息2 d,5次為1個療程,共治療2個療程。

3 治療效果

3.1 VFSS評估方法

3.1.1 評估儀器及操作

采用島津XHD 150B-10型X線機(jī)進(jìn)行VFSS評估, SONYvo-581x型X線錄像儀錄制透視過程(10幀/s)并同步播放。首先在初步了解患者平日進(jìn)食時吸入和嗆咳的基礎(chǔ)上,咽下5 mL鋇劑(濃度60%),同時同步進(jìn)行口咽部和咽部錄像,囑患者分別于正位和側(cè)位各咽一口,再做“空吞咽”3次,若有嚴(yán)重誤吸出現(xiàn)則立即停止評估。整個過程完成后,統(tǒng)一由計算機(jī)分別以正常速度和慢動作重新放像。

3.1.2 評估參數(shù)

時間參數(shù)包括口腔傳遞時間、咽傳遞時間、腭咽部關(guān)閉時間;記錄吞咽中是否出現(xiàn)誤吸、滲透及口咽部滯留情況。

3.1.3 評估時間

入組時及治療2星期后各檢測1次。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)[6]

治愈:飲水嗆咳、吞咽困難消失,飲水試驗評定為正常(1級)。

有效:吞咽障礙明顯改善,但喝水、吃飯需時較正常長,飲水試驗評定為可疑(2級)。

無效:經(jīng)治療后,飲水嗆咳、吞咽困難改善不顯著,飲水試驗評定為異常(3～5級)。

3.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS11.5軟件進(jìn)行相應(yīng)統(tǒng)計學(xué)檢驗,計量資料經(jīng)正態(tài)性檢驗符合正態(tài)分布后進(jìn)行檢驗;計數(shù)資料采用秩和檢驗。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組臨床療效比較

針刺組總有效率為85.0%,康復(fù)組總有效率為66.7%,兩組療效經(jīng)秩和檢驗,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05),結(jié)果表明針刺組療效優(yōu)于康復(fù)組。詳見表2。

表2 兩組臨床療效比較 (n)

3.4.2 兩組治療前后誤吸、滲透及口咽期滯留比較

治療2星期后,兩組患者經(jīng)VFSS檢測,在口期滯留、咽期滯留及誤吸、滲透方面發(fā)生率均明顯減低(＜0.05),兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(＞0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后誤吸、滲透及口咽期滯留比較 (n)

3.4.3 兩組治療前后VFSS時間參數(shù)比較

治療2星期后,經(jīng)VFSS檢測時間參數(shù),兩組在口腔傳遞時間、咽傳遞時間、腭咽部關(guān)閉時間均明顯減少(＜0.05),且針刺組較康復(fù)組改善更為顯著(＜0.05)。詳見表4。

表4 兩組治療前后VFSS時間參數(shù)比較 (±s,s)

注:與同組治療前比較1)＜0.05;與康復(fù)組比較2)＜0.05

4 討論

卒中是引起人類死亡的三大疾病之一,我國每年卒中發(fā)病率為150/10萬。大約有34%卒中死亡患者是由于吸入性肺炎所致。研究發(fā)現(xiàn),卒中后常易出現(xiàn)的吞咽障礙是造成吸入性肺炎的首要原因,其二者間有明顯相關(guān)性已得到證實(shí)[7]。同時,卒中后吞咽障礙不僅增加肺部感染的發(fā)生率,更為重要的是顯著影響患者的營養(yǎng)狀況,使患者很快處于營養(yǎng)不良的狀態(tài),更容易罹患肺炎而增高病死率。

臨床對于吞咽功能評價包括床旁評價與儀器評價。VFSS被認(rèn)為是診斷吞咽困難的“金標(biāo)準(zhǔn)”[8],該檢測方法可以明確咽部、食管階段的進(jìn)食情況,可以直接觀察到有無誤吸情況。通過VFSS,觀察者可以了解患者口咽期功能和解剖結(jié)構(gòu)有無異常,觀察吞咽的動態(tài)過程,判斷誤吸的原因,而且還可以了解咽通過時間,這一指標(biāo)對于預(yù)測有吞咽障礙的卒中患者是否發(fā)生吸入性肺炎具有較高的臨床價值。有研究顯示,咽部通過時間超過2 s即為異常,在咽部通過時間超過5 s的卒中患者中,約90%發(fā)生吸入性肺炎[9]。

中風(fēng)后吞咽障礙就其發(fā)病和臨床表現(xiàn)而言,屬于中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”、“喑痱”等范疇。經(jīng)絡(luò)理論認(rèn)為咽喉與經(jīng)絡(luò)的關(guān)系非常密切,是經(jīng)絡(luò)循行的要沖,多條經(jīng)脈或經(jīng)別均與咽喉有聯(lián)系,而循行于頭部的經(jīng)絡(luò)是頭針治療線治療疾病的重要理論依據(jù)。根據(jù)經(jīng)絡(luò)理論與長期的臨床實(shí)踐,選取頭針額中線、頂顳后斜線下2/5,體針風(fēng)池、廉泉、翳風(fēng)、金津、玉液諸穴,頭體針合用,并施以一定的針刺手法。該針刺方法經(jīng)臨床驗證,療效確切,使用方便,為治療中風(fēng)后吞咽障礙的有效特色療法。其中額中線位于腦海前庭,為神庭穴之所在,其功在神,有寧神開竅之功;頂顳后斜線下2/5主治頭面部感覺異常,經(jīng)臨床驗證對于咽部異常亦有良好治療效果。風(fēng)池調(diào)理腦神;廉泉、翳風(fēng)相伍利舌通咽,疏調(diào)氣機(jī),同時結(jié)合金津、玉液處點(diǎn)刺放血,諸穴相伍,共奏益氣通絡(luò)、補(bǔ)腦益髓、通咽利竅、調(diào)神利咽之功效。

針灸作為非藥物干預(yù)手段具有操作簡便、安全有效、成本低廉的特點(diǎn),其對中風(fēng)后吞咽障礙的治療作用已逐漸受到臨床關(guān)注[10-11]。一項針灸治療卒中后吞咽困難的系統(tǒng)評價表明,針刺具有短期改善卒中后吞咽困難的趨勢,無不良反應(yīng),但目前尚不能對其療效得出肯定結(jié)論[12]?；诖?本研究采用吞咽困難評估“金標(biāo)準(zhǔn)”,即VFSS評價臨床療效,結(jié)果顯示頭體針治療能明顯縮短中風(fēng)后吞咽障礙口期及咽期傳遞時間,降低誤吸、滲透的發(fā)生率,改善吞咽障礙的癥狀,部分指標(biāo)優(yōu)于康復(fù)治療,適于廣泛應(yīng)用于臨床治療。

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Videofluoroscopic Evaluation of the Therapeutic Effect of Scalp-body Acupuncture on Post-stroke Dysphagia

1,-1,2,-2,-1.

1.,300150,; 2.,300193,

To investigate the clinical therapeutic effect of scalp-body acupuncture on post-stroke dysphagia by the videofluoroscopic swallowing study (VFSS).Forty-one patients meeting the inclusion criteria were randomly allocated to acupuncture and rehabilitation groups. The acupuncture group received scalp-body acupuncture and the rehabilitation group, modern rehabilitation therapy. A clinical evaluation was made by Kubota’s water drinking test and VFSS.After three months of treatment, the total efficacy rate was 85.0% in the acupuncture group, which was significantly higher than in the rehabilitation group (66.7%). After two weeks of treatment, VFSS showed that the incidences of oral residue, pharyngeal residue, aspiration and penetration all decreased significantly in the two groups of patients (＜0.05); there were no statistically significant differences between the two groups (＞0.05). After two weeks of treatment, VFSS time parameter measurement showed that oral transit time, pharyngeal transit time and palatopharyngeal closure time all shortened significantly in the two groups (＜0.05) and they shortened significantly more in the acupuncture group than in rehabilitation group (＜0.05).Scalp-body acupuncture can markedly relieve post-stroke dysphagia and has clinically a better therapeutic effect.

Dysphagia; Stroke; Acupuncture; Scalp acupuncture; Pricking bloodletting therapy; Videofluoroscopic swallowing study (VFSS)

1005-0957(2013)10-0805-03

R246.6

A

10.3969/j.issn.1005-0957.2013.10.805

2013-03-20

教育部高等學(xué)校博士學(xué)科點(diǎn)專項科研基金(20091210120007)

周震(1974 - ),男,副主任醫(yī)師,碩士生導(dǎo)師,博士

張玉蓮(1963 - ),女,主任醫(yī)師,博士生導(dǎo)師,博士