莫倩,劉志順

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針灸治療壓力性尿失禁的診療特點(diǎn)分析

莫倩1,2,劉志順1

(1.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院,北京 100053;2.北京中醫(yī)藥大學(xué),北京 100029)

評價(jià)性綜述國內(nèi)外針灸治療壓力性尿失禁文獻(xiàn),探討其診療特點(diǎn)。電子檢索中英文數(shù)據(jù)庫中針灸治療壓力性尿失禁的文獻(xiàn),分析總結(jié)針灸的辨證特點(diǎn)、選穴處方、針刺頻率、療程和療效特點(diǎn)及規(guī)律等。針灸治療壓力性尿失禁辨證特點(diǎn)是辨病為主;組方選穴原則為病位加循經(jīng)取穴,以腰骶部及小腹任脈取穴為主,主穴有中髎、會(huì)陽、中極、關(guān)元、三陰交等;中髎和骶四針深刺,氣至病所;針灸方法采用電針為主,頻次每日1次,療程較長,以30～60次常見;近期療效較好,電針可明顯減少尿失禁次數(shù),減少失禁量,療效優(yōu)于a1受體激動(dòng)劑鹽酸米多君片和盆底肌訓(xùn)練法,但證據(jù)級別不高;遠(yuǎn)期療效有待于進(jìn)一步評價(jià)。

綜述;尿失禁,壓力性;針灸療法;診療特點(diǎn)

壓力性尿失禁是(stress urinary incontinence, SUI)指噴嚏、咳嗽或運(yùn)動(dòng)等腹壓增高時(shí)出現(xiàn)不自主的尿液自尿道外口漏出[1]。尿動(dòng)力學(xué)檢查表現(xiàn)為充盈性膀胱測壓時(shí),在腹壓增加而逼尿肌穩(wěn)定性良好的情況下出現(xiàn)不隨意漏尿[2]。目前,治療SUI主要有手術(shù)與保守療法,文獻(xiàn)報(bào)道顯示針灸療效較好[3]。但針灸選穴處方不一,刺激量和針灸操作方法各異,頻次和療程不同,以致臨床醫(yī)生無法把握,指導(dǎo)意義不大。筆者通過檢索1966—2012年眾多中英文數(shù)據(jù)庫,共檢索到相關(guān)文獻(xiàn)28篇[4-32],分析總結(jié)針灸治療SUI的診療特點(diǎn),指導(dǎo)臨床和進(jìn)一步研究。

1 檢索

檢索中國知網(wǎng)(CNKI,1979—2012年)、中文科技期刊全文數(shù)據(jù)(VIP,1989—2012年)、中國生物醫(yī)學(xué)光盤數(shù)據(jù)庫(CBM,1979—2012年)、PUBMED(1966—2012年)數(shù)據(jù)庫,具體檢索策略和必須包括的檢索詞設(shè)計(jì)如下。

1.1 定義研究疾病限定詞

壓力性尿失禁(stress urinary incontinence)。

1.2 定義干預(yù)方法的限定詞

Ⅰ針刺(acupuncture);Ⅱ針灸(acupuncture and moxibustion);Ⅲ艾灸(moxibustion);Ⅳ溫針灸(warming needle moxibustion);Ⅴ電針(electroacupuncture);Ⅵ腹針(abdominal acupuncture electroacupuncture);Ⅶ頭針(scalp acupuncture);Ⅷ眼針(eye acupuncture);Ⅸ火針(fire needle)。

1.3 檢索結(jié)果

通過電子檢索,共檢到相關(guān)文獻(xiàn)28篇,中文27[4-30]篇,英文文獻(xiàn)1[31]篇,其中隨機(jī)對照類15篇。

1.4 入選文獻(xiàn)分析

1.4.1 辨證特點(diǎn)

經(jīng)統(tǒng)計(jì),28篇文獻(xiàn)中,采用辨病選穴14篇(14/28,50%);采用辨病辨證結(jié)合2篇(2/28,7.1%)和特殊穴位(手針)1篇(1/28,3.6%),并無采用辨證選穴者。

1.4.2 取穴特點(diǎn)

①腰骶部、臍下小腹及膝以下局部取穴為主,腰骶部13穴次(13/33,39.4%),臍以下小腹6穴次(7/33, 21.2%),膝以下5穴次(5/33,15.2%);②循膀胱經(jīng)及任脈取穴為主,足太陽膀胱經(jīng)7穴次(7/33,21.2%),任脈5穴次(5/33,15.2%);③經(jīng)驗(yàn)取穴骶四穴[4]及夜尿點(diǎn)[5]。故針灸治療本病以局部選穴結(jié)合循經(jīng)取穴為主,即局部取腰骶部膀胱經(jīng)穴及小腹部任脈穴為主。

1.4.3 針灸方法

在所檢文獻(xiàn)中主要采用以下刺激方式,①電針8篇(8/28,28.6%);②電針配合其他方法(艾灸、盆底肌訓(xùn)練等)5篇(5/28,17.9%),故電針合計(jì)13篇(13/28,46.4%);③針灸7篇(7/28,25.0%);④針灸配合其他方法(TDP照射)1篇(1/28,3.6%);⑤單純針刺及針刺配合其他方法(盆底肌訓(xùn)練)各1篇(1/28,3.6%);⑥手針1篇(1/28,3.6%),針灸治療本病刺激方式以電針多見。

1.4.4 操作方法

1.4.4.1 進(jìn)針角度

檢索到28篇文獻(xiàn)中,有9篇文章提及進(jìn)針角度(9/28,32.1%),具體需斜刺7篇(7/28,25.0%),關(guān)元向下斜刺(3/28,10.7%)、中髎向下斜刺入骶后孔(2/28,7.1%)、骶四針下兩針刺點(diǎn)向外坐骨直腸方向斜刺(2/28,7.1%)。

1.4.4.2 進(jìn)針深度

有5篇文章(5/28,17.9%)提及針刺深度,其中2篇(2/28,7.1%)提到在針刺骶四針時(shí)上兩針刺點(diǎn)達(dá)3～3.5寸,下兩針達(dá)2.5～3.5寸[4],1篇(1/28,3.6%)提及針刺關(guān)元穴時(shí)向下斜刺達(dá)0.8～1.2寸,另外2篇(2/28,7.1%)關(guān)元穴向下斜刺40～50 mm。

1.4.4.3 針感

有13篇文章提及針感需向會(huì)陰部或生殖器放射(13/28,46.4%),其中針刺中髎穴向會(huì)陰部放射5篇(5/28,17.9%),關(guān)元穴向會(huì)陰放射4篇(4/28,14.3%)。

1.4.4.4 針刺手法

只有6篇提到用補(bǔ)法(6/28,21.4%),余22篇(22/28,78.6%)均為針刺得氣。

1.4.5 頻次

有20篇(20/28,71.4%)頻次為每日1次;3篇(3/28,10.7%)為隔日1次;3篇(3/28,10.7%)是每星期2次;而未提及頻次的有2篇(2/28,7.1%);所以針灸治療本病以每日1次較多。

1.4.6 療程

療程長短不一,7篇(7/28,25.0%)療程為30次;60次與20次各4篇(4/28,14.3%);12次、21次、40次各2篇(2/28,7.1%);而18次、24次、28次、45次各1篇(1/28,3.6%);剩下的3篇(3/28,10.7%)未提及療程數(shù)。

綜合以上,針灸治療本病,①主要采取辨病為主;②取穴采用腰骶部膀胱經(jīng)及小腹任脈取穴為主,經(jīng)統(tǒng)計(jì)常用穴位為三陰交(21/28,75.0%)、關(guān)元(19/28, 67.9%)、腎俞、中極(13/28,46.4%)、氣海(12/ 28,42.9%)、百會(huì)、次髎、太溪(6/28,21.4%);③針灸方法以電針為主,占46.4%,中髎和骶四針深刺,氣至病所;④頻率每日1次常用,療程是12~60次,以30~60次為主,療程較長。

1.5 隨機(jī)對照試驗(yàn)的評價(jià)

12篇樣本量≥60例的隨機(jī)對照文獻(xiàn),分析總結(jié)治療方法、療效指標(biāo)和臨床療效,詳見表1。

表1 12篇RCT針灸治療SUI文獻(xiàn)比較

續(xù)表1

從以上文獻(xiàn)可以看出,12篇文獻(xiàn)取穴以中髎、次髎、會(huì)陽、腎俞、足三里、三陰交、中極和關(guān)元為主穴; 7篇(7/12,58.3%)文獻(xiàn)試驗(yàn)組采用電針療法;頻次以每日1次(10/12,83.3%)常見;結(jié)果顯示針灸治療SUI近期療效較好,電針可明顯減少尿失禁次數(shù),減少失禁量,療效優(yōu)于a1受體激動(dòng)劑鹽酸米多君片和盆底肌訓(xùn)練法,但證據(jù)級別不高;遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步評價(jià)。

2 討論

壓力性尿失禁屬中醫(yī)學(xué)“小便不禁”范疇,其病位在膀胱和腎,通常由于腎氣不足,腎氣不固,下元不固,膀胱失約所致。《素問·宣明五氣》:“膀胱不利為癃,不約為遺溺。”《諸病源候論·小便病諸候》:“小便不禁者,腎氣虛,下焦受寒也。”治療通常以益氣補(bǔ)腎、固攝下元為主。總結(jié)28篇所檢文獻(xiàn),不難看出針灸治療本病選穴時(shí)首先采用傳統(tǒng)的辨病思路,考慮病位及病機(jī),其次結(jié)合現(xiàn)代解剖知識,認(rèn)為[32]骶2-骶4神經(jīng)對排尿功能的影響最大,膀胱逼尿肌受骶2-骶4神經(jīng)支配,其中主要是骶3神經(jīng),尿道外括約肌受骶2、骶3神經(jīng)支配,以骶2神經(jīng)為主。中髎、次髎深處恰為骶神經(jīng)通過之所,深刺二穴可以直接調(diào)節(jié)腰骶植物神經(jīng)的功能,使尿道阻力增加,盆底肌肉阻力性增強(qiáng)。故在治療上多循足太陽膀胱經(jīng)和任脈經(jīng)取穴;穴位也多分布在小腹部及腰骶部;頻率以每日1次、10次1個(gè)療程,刺激方式以電針為主(13/28,46.4%)。針灸近期療效較好,電針可明顯減少尿失禁次數(shù),減少失禁量,療效優(yōu)于a1受體激動(dòng)劑鹽酸米多君片和盆底肌訓(xùn)練法;遠(yuǎn)期療效有待于進(jìn)一步評價(jià)。

總結(jié)以上并結(jié)合ICS推薦指南,我們建議,①治療時(shí)要充分考慮病位與病因,如以腹部加肢體穴(中極、關(guān)元、足三里、三陰交)和腰骶部穴(中髎、次髎、會(huì)陽、腎俞)為基本穴方,兩組穴方隔日交替,連續(xù)治療4～8星期;并在針刺時(shí)注意針尖方向與病位的關(guān)系,如腹部穴位向下斜刺膀胱方向,骶部中、次髎兩穴向下斜刺進(jìn)入第2、第3骶后孔處等;腹、腰骶部重點(diǎn)穴連接電針加強(qiáng)治療。②評價(jià)指標(biāo)盡可能采用主客觀指標(biāo)相結(jié)合,如1 h尿墊實(shí)驗(yàn)、尿道B超及尿失禁調(diào)查問卷等來進(jìn)行近遠(yuǎn)期療效評定。

總之在今后的研究中,應(yīng)多進(jìn)行大樣本、多中心的RCT,采用國際推薦的客觀評價(jià)指標(biāo),并進(jìn)行其近期與遠(yuǎn)期的療效評定,設(shè)立最優(yōu)對照組,進(jìn)一步證實(shí)針灸治療本病的有效性和優(yōu)效性。

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2013-05-20

R246.6

A

10.3969/j.issn.1005-0957.2013.12.1060

國家十二五科技支撐計(jì)劃項(xiàng)目(2012BAI24B01)

莫倩(1987 - ),女,2012級博士生,Email:duoduo425@126.com

劉志順(1963 - ),男,主任醫(yī)師,博士生導(dǎo)師,研究方向?yàn)獒樉呐R床療效評價(jià)和應(yīng)用基礎(chǔ)研究,Email:liuzhishun@yahoo. Com

1005-0957(2013)12-1060-04