周建偉,張安仁,邱玲,黃蜀,王文春,張昭,翟佳麗,江玥,田恬

?

針刺康復(fù)綜合治療地震腦損傷言語(yǔ)功能障礙隨機(jī)對(duì)照研究

周建偉1,張安仁2,邱玲3,黃蜀1,王文春2,張昭4,翟佳麗3,江玥2,田恬2

(1.四川省中醫(yī)藥科學(xué)院,成都 610041;2.成都軍區(qū)總醫(yī)院,成都 610083;3.成都市第一人民醫(yī)院,成都 610071;4.綿陽(yáng)市中醫(yī)院,綿陽(yáng) 621000)

探索治療地震腦損傷言語(yǔ)障礙的中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)方案。采用多中心隨機(jī)對(duì)照研究方法,將合格受試者隨機(jī)分為治療組(30例)和對(duì)照組(31例),分別給予針刺、言語(yǔ)訓(xùn)練相結(jié)合的康復(fù)方案和單純言語(yǔ)訓(xùn)練治療,評(píng)價(jià)其療效及安全性。治療2個(gè)月后兩組患者言語(yǔ)功能得到顯著改善(＜0.01),且在改善的程度上治療組較對(duì)照組更顯著(＜0.01)。治療結(jié)束后6個(gè)月隨訪,兩組分別有16例、14例患者言語(yǔ)功能繼續(xù)得到改善,但組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)。以針刺、言語(yǔ)訓(xùn)練相結(jié)合康復(fù)方案治療地震腦損傷言語(yǔ)功能障礙安全有效,較單純言語(yǔ)訓(xùn)練治療更具療效優(yōu)勢(shì)。

言語(yǔ)障礙;腦損傷;針刺;隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)

地震腦損傷后存活下來(lái)的患者,均遺留不同程度的包括言語(yǔ)障礙在內(nèi)的功能障礙,采取有力措施促進(jìn)其功能康復(fù)是災(zāi)后恢復(fù)重建的重要任務(wù)。2008年12月至2011年2月我們?cè)趪?guó)家“863”計(jì)劃的資助下開(kāi)展了采用針刺康復(fù)綜合方案治療地震腦損傷言語(yǔ)障礙的隨機(jī)對(duì)照研究,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

全部病例來(lái)源于本文署名前3家單位篩查到的合格腦損傷受試者。整個(gè)研究共納入患者140例,其中符合言語(yǔ)障礙納入標(biāo)準(zhǔn)者61例,采用區(qū)組隨機(jī)方法隨機(jī)分為治療組30例,對(duì)照組31例。兩組基線資料包括性別、年齡、病程及治療前中國(guó)康復(fù)研究中心漢語(yǔ)失語(yǔ)檢查法評(píng)分(CRRCAE)、波士頓診斷失語(yǔ)檢查法(BDAE)失語(yǔ)癥嚴(yán)重程度分級(jí)等比較(分別經(jīng)卡方檢驗(yàn)、檢驗(yàn)、非參數(shù)-檢驗(yàn)),均＞0.05,表明組間基線一致,具有可比性。詳見(jiàn)表1-3。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

腦損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)》[1]標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。言語(yǔ)障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)采用中國(guó)康復(fù)研究中心制定“漢語(yǔ)標(biāo)準(zhǔn)失語(yǔ)癥檢查(CRRCAE)”[2]檢查評(píng)估后判定。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①地震所致腦損傷,經(jīng)CT或MRI證實(shí);②符合言語(yǔ)障礙診斷標(biāo)準(zhǔn);③意識(shí)清楚,病情平穩(wěn);④年齡14～65歲;⑤患者或家屬自愿,簽署知情同意書(shū)。

表1 兩組患者基線資料比較

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①非顱腦外傷造成的認(rèn)知功能障礙;②CRRCAE評(píng)分＞60分;③伴重度認(rèn)知功能障礙(MMSE＜10分)不能配合檢查;④合并視、聽(tīng)覺(jué)障礙影響語(yǔ)言評(píng)價(jià)和治療;⑤情感行為異常及精神疾病不能配合檢查和治療;⑥合并嚴(yán)重的復(fù)合性傷殘;⑦有嚴(yán)重心、肝、腎及血液系統(tǒng)等重要臟器疾病。

2 治療方法

2.1 基礎(chǔ)治療

對(duì)于納入試驗(yàn)的患者,為確?；颊叩慕】岛桶踩?對(duì)外傷后手術(shù)以及與本病治療無(wú)關(guān)的藥物不作特殊的限制,但不得使用血管擴(kuò)張劑、膽堿酯酶抑制劑、谷氨酸拮抗劑、腦保護(hù)劑等藥物。

2.2 治療組

2.2.1 針刺療法

取頂顳前斜線、顳前線。穴位皮膚常規(guī)消毒,術(shù)者手持0.35 mm×40 mm毫針以15°沿頭皮刺入25 mm至帽狀腱膜下,以200次/min頻率、15～30°角度持續(xù)而均勻地捻轉(zhuǎn)1 min,接KWD-808Ⅰ型脈沖電療儀,頂顳前斜線接負(fù)極,顳前線接正極,選疏密波,頻率100 Hz,強(qiáng)度以患者能耐受為度,通電20 min。

取廉泉、通里。穴位皮膚常規(guī)消毒,患者微仰頭,術(shù)者左手將氣管壓向后側(cè),右手持毫針從廉泉穴處向舌根方向快速斜刺20～30 mm,持續(xù)捻轉(zhuǎn)20～30 s,患者手勢(shì)示有針感后快速出針。術(shù)者手持毫針在通里穴直刺20 mm,行捻轉(zhuǎn)手法,得氣后留針20 min。

每日1次,每星期連續(xù)5次為1個(gè)療程,療程間隔2 d,共治療8個(gè)療程。

2.2.2 言語(yǔ)康復(fù)訓(xùn)練

聽(tīng)理解訓(xùn)練包括語(yǔ)詞聽(tīng)覺(jué)辨認(rèn)訓(xùn)練、執(zhí)行指令訓(xùn)練、記憶訓(xùn)練。閱讀理解訓(xùn)練包括視知覺(jué)訓(xùn)練、語(yǔ)詞理解訓(xùn)練、短文理解訓(xùn)練。言語(yǔ)表達(dá)訓(xùn)練包括語(yǔ)詞表達(dá)訓(xùn)練、語(yǔ)句表達(dá)訓(xùn)練、閱讀訓(xùn)練。書(shū)寫(xiě)訓(xùn)練包括抄寫(xiě)、默寫(xiě)、聽(tīng)寫(xiě)訓(xùn)練。計(jì)算能力訓(xùn)練從加、減、乘、除開(kāi)始,逐漸增加日常生活中熟悉的內(nèi)容。家庭治療,教育家屬正確對(duì)待,承擔(dān)更多的職責(zé),在患者不同的恢復(fù)階段給予不同形式的幫助。限于篇幅,具體的言語(yǔ)訓(xùn)練內(nèi)容從略。

每日1次,每星期連續(xù)5次為1個(gè)療程,療程間隔2 d,共治療8個(gè)療程。

2.3 對(duì)照組

采用單純言語(yǔ)康復(fù)訓(xùn)練治療。其方法、操作、療程均同治療組。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 效應(yīng)指標(biāo)

①言語(yǔ)功能評(píng)分,采用中國(guó)康復(fù)研究中心CRRCAE[2]評(píng)定,包括聽(tīng)理解、復(fù)述、說(shuō)、出聲讀、閱讀理解、抄寫(xiě)、描寫(xiě)、聽(tīng)寫(xiě)、計(jì)算9分項(xiàng),分值越低言語(yǔ)障礙越明顯。②言語(yǔ)障礙程度,采用波士頓診斷失語(yǔ)檢查法(BDAE)中的失語(yǔ)癥嚴(yán)重程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[3]評(píng)定,包括0～Ⅴ級(jí),等級(jí)越低病情程度越重。

3.1.2 不良反應(yīng)指標(biāo)

包括針刺、藥物及其他治療措施的不良反應(yīng)指標(biāo),如暈針?lè)磻?yīng)、過(guò)敏反應(yīng)、毒副反應(yīng)等。

3.1.3 觀察時(shí)點(diǎn)

治療前進(jìn)行基線評(píng)估,治療2個(gè)月后評(píng)價(jià)療效和安全性,治療結(jié)束后6個(gè)月隨訪。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS11.0軟件直接編制數(shù)據(jù)錄入程序進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入與管理,每份病例報(bào)告表(CRF)上的數(shù)據(jù)均雙人錄入。數(shù)據(jù)錄入結(jié)束后,隨機(jī)抽取10%CRF與數(shù)據(jù)庫(kù)核對(duì),確保數(shù)據(jù)一致;進(jìn)行邏輯檢查修改錯(cuò)誤數(shù)據(jù)。錄入完成后封盲。

委托專(zhuān)業(yè)人員盲法統(tǒng)計(jì)分析,分析結(jié)束后予以揭盲。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述,計(jì)數(shù)資料用率或構(gòu)成比表示。計(jì)量資料符合正態(tài)分布用檢驗(yàn)(方差不齊時(shí)用校正′檢驗(yàn)),不符合正態(tài)分布用-檢驗(yàn)(-檢驗(yàn));量表評(píng)分用非參數(shù)相關(guān)或獨(dú)立樣本的-檢驗(yàn)或檢驗(yàn);非等級(jí)計(jì)數(shù)資料用卡方檢驗(yàn);等級(jí)計(jì)數(shù)資料用非參數(shù)相關(guān)或獨(dú)立樣本的-檢驗(yàn);“不良反應(yīng)”結(jié)果的分析用回歸分析。顯著性檢驗(yàn)水準(zhǔn)a=0.05,值取雙側(cè)值。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 兩組治療前后言語(yǔ)功能CRRCAE評(píng)分比較

兩組治療后CRRCAE評(píng)分均較治療前增高(＜0.01),且在增高的幅度上,治療組優(yōu)于對(duì)照組(＜0.01)。提示兩組患者治療后言語(yǔ)功能均得到改善,在改善的程度上治療組較對(duì)照組更明顯。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后言語(yǔ)功能CRRCAE評(píng)分比較(±s,分)

注:與同組治療前比較1)＜0.01;與對(duì)照組比較2)＜0.01

3.3.2 兩組治療前后言語(yǔ)障礙程度分級(jí)比較

兩組治療前后言語(yǔ)障礙程度分級(jí)組內(nèi)自身比較及治療后組間比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.01),提示兩組治療后患者的言語(yǔ)障礙程度顯著降低,且降低的幅度以治療組更顯著。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后言語(yǔ)障礙程度分級(jí)比較 (n)

3.3.3 隨訪結(jié)果

所有完成治療觀察的患者均完成隨訪。治療結(jié)束后6個(gè)月隨訪時(shí),治療組、對(duì)照組言語(yǔ)功能繼續(xù)得到改善者分別為16例、14例,未繼續(xù)改善者分別為8例、13例,組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)。

3.3.4 不良反應(yīng)

在試驗(yàn)過(guò)程中未發(fā)現(xiàn)所采用治療方法對(duì)正常生理狀態(tài)指標(biāo)如意識(shí)、感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、睡眠、脈搏、心率、呼吸等的不良影響;未出現(xiàn)暈針、過(guò)敏等不良反應(yīng)。

4 討論

“5.12”四川汶川特大地震突如其來(lái),給災(zāi)區(qū)人民的生命財(cái)產(chǎn)造成慘重?fù)p失,導(dǎo)致37萬(wàn)余人傷(亡),直接經(jīng)濟(jì)損失達(dá)670億元人民幣之巨。地震引起的主要傷害類(lèi)型包括骨折、腦外傷、脊髓損傷、周?chē)窠?jīng)損傷、皮膚缺損及機(jī)械性外傷和應(yīng)激反應(yīng),以及適應(yīng)性障礙造成的疲勞、免疫力低下、焦慮、血壓升高等。腦損傷是常見(jiàn)類(lèi)型,據(jù)統(tǒng)計(jì)其占此次地震所有損傷的7.92%。地震腦損傷后存活下來(lái)的患者,均遺留不同程度功能障礙,其類(lèi)型很多,包括認(rèn)知、言語(yǔ)、吞咽、肢體功能殘障等,導(dǎo)致患者適應(yīng)社會(huì)、生活的能力降低[4],康復(fù)的最終目的是促使患者重返社會(huì)。

地震腦損傷功能障礙的康復(fù)治療,可資借鑒的直接經(jīng)驗(yàn)不多,雖然學(xué)界在近10年來(lái)從亞洲幾次大地震中總結(jié)了一些救援和康復(fù)的經(jīng)驗(yàn),但尚不足以全面指導(dǎo)此次地震中的醫(yī)療救護(hù)尤其是康復(fù)治療;另一方面,雖然有關(guān)地震腦損傷功能障礙康復(fù)治療的直接經(jīng)驗(yàn)、成果積累不多,但就患者損傷的類(lèi)型、性質(zhì)及功能殘障結(jié)局而言,無(wú)論是地震傷害,還是平時(shí)的意外傷害(如交通事故)抑或疾病影響,都是相同或相似的。因此,地震腦損傷功能障礙的康復(fù)治療理論上完全可以借鑒長(zhǎng)期積累的針對(duì)意外傷害和疾病所致腦損傷功能殘障的成熟經(jīng)驗(yàn)來(lái)指導(dǎo)。

言語(yǔ)障礙是因?yàn)槟X部器質(zhì)性損傷,引起大腦言語(yǔ)功能區(qū)域及相關(guān)區(qū)域受到損傷,從而出現(xiàn)言語(yǔ)功能受損或者喪失的一種綜合征,常見(jiàn)于腦血管疾病、顱腦外傷、腦部腫瘤、感染等。對(duì)腦損傷言語(yǔ)障礙的康復(fù)治療,目前有西醫(yī)和中醫(yī)兩大類(lèi),西醫(yī)主要包括以改善言語(yǔ)功能為目的傳統(tǒng)方法或直接法;以著重改善交流能力的實(shí)用法或間接法;以用對(duì)側(cè)大腦半球功能或體外儀器設(shè)備來(lái)補(bǔ)償言語(yǔ)功能不足的補(bǔ)償法等[5]。其中言語(yǔ)訓(xùn)練是常用方法,其遵循早期介入、綜合訓(xùn)練、循序漸進(jìn)、因人施治的原則,包括發(fā)音器官的訓(xùn)練、口語(yǔ)訓(xùn)練、表達(dá)能力訓(xùn)練等,對(duì)言語(yǔ)功能的恢復(fù)具有良好作用[6-7]。中醫(yī)學(xué)對(duì)言語(yǔ)障礙的治療以針灸療法為主導(dǎo),其被認(rèn)為是一種行之有效的方法,對(duì)腦損傷言語(yǔ)障礙急、慢性期均有較好療效[8-9]。

研究結(jié)果顯示,采用針刺綜合康復(fù)方案治療地震腦損傷言語(yǔ)障礙,能顯著改善患者的言語(yǔ)功能,降低言語(yǔ)障礙的嚴(yán)重程度,并且較單純西醫(yī)言語(yǔ)訓(xùn)練治療的效果更為突出。通過(guò)研究,形成了一套治療地震腦損傷言語(yǔ)障礙的中西醫(yī)結(jié)合綜合康復(fù)方案,為地震災(zāi)區(qū)患者服務(wù);同時(shí)為今后發(fā)生類(lèi)似突發(fā)災(zāi)害積累成功的經(jīng)驗(yàn)和方法,本研究所形成的成果已成功應(yīng)用于隨后發(fā)生的“4·14玉樹(shù)地震”、“4·20雅安地震”傷員的康復(fù)治療。

[1] 孫傳興.臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)[M].第2版,北京:人民軍醫(yī)出版社,2002:468-469.

[2] 李勝利.言語(yǔ)治療學(xué)[M].北京:華夏出版社,2003:19-21.

[3] 郭學(xué)軍.康復(fù)醫(yī)學(xué)[M].鄭州:鄭州大學(xué)出版社,2008:57.

[4] 白書(shū)忠,傅征,李建華.軍隊(duì)醫(yī)院機(jī)動(dòng)衛(wèi)勤分隊(duì)訓(xùn)練教材[M].北京:解放軍出版社,1993:27-37.

[5] 繆鴻石.康復(fù)醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐[M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2000:128-130.

[6] 鐘印勤,馬晶.神經(jīng)外科疾病術(shù)后失語(yǔ)癥的早期語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練[J].長(zhǎng)春中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2004,20(1):15-17.

[7] 賈俊榮.顱腦外傷失語(yǔ)癥的語(yǔ)言訓(xùn)練康復(fù)護(hù)理[J].現(xiàn)代康復(fù),2001, 5(2):136-137.

[8] 張慶蘇,紀(jì)樹(shù)榮.失語(yǔ)癥治療的研究進(jìn)展[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐,2006,12(1):20-22.

[9] 張永玲,何竟.深刺舌三針為主治療腦外傷后失語(yǔ)癥的臨床療效觀察[J].華西醫(yī)學(xué),2004,19(3):428-429.

Randomized-controlled Trial of Acupuncture plus Rehabilitation for Speech Dysfunction Due to Post-earthquake Brain Injuries

-1,-2,3,1,-2,4,-3,2,2.

1.,610041,; 2.,610083,;3.’,610071,; 4.,621000,

To explore a combined traditional Chinese and Western medicine therapy in treating speech dysfunction due to post-earthquake brain injuries.By a multi-centered randomized controlled method, the recruited eligible subjects were randomized into a treatment group (30 cases) and a control group (31 cases). They were respectively intervened by a rehabilitation therapy combining acupuncture and speech training and speech training alone. The therapeutic efficacies and safety were evaluated.The speech functions were significantly improved in both groups after 2-month treatment (＜0.01), and the improvement in the treatment group was markedly better than that in the control group (＜0.01). The 6-month follow-up study showed that 16 subjects in the treatment group and 14 subjects in the control group gained further improvement in speech function, but the inter-group difference was statistically insignificant (＞0.05).The rehabilitation combining acupuncture and speech training is safe and effective in treating speech dysfunction due to post-earthquake brain injuries, and has its advantage in therapeutic efficacy compared to single speech training.

Speech dysfunction; Post-earthquake brain injuries; Acupuncture; Randomized controlled trial

R246.6

A

10.3969/j.issn.1005-0957.2013.12.990

1005-0957(2013)12-0990-03

國(guó)家高技術(shù)研究發(fā)展計(jì)劃(國(guó)家863計(jì)劃)(2008AA022406)

周建偉(1963 - ),男,主任醫(yī)師,博士生導(dǎo)師

黃蜀(1963 - ),女,主任醫(yī)師,碩士生導(dǎo)師,E-mail:huangshu 518@163.com

2013-04-20