柳 歡，李 鵬

（萍鄉(xiāng)市湘雅萍礦合作醫(yī)院麻醉科，江西 萍鄉(xiāng) 337000）

右美托咪定是高選擇性α2腎上腺素受體激動劑，其藥理學顯示有明顯的抗交感、降血壓及減慢心率的作用，同時還具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗應激反應、止涎、利尿、防止術后寒戰(zhàn)及躁動等作用，并能減少術中麻醉藥、鎮(zhèn)痛藥的藥量，對呼吸中樞無抑制作用［1-3］。 筆者利用右美托咪定獨特的藥理學作用，將其用于全身麻醉鼻內鏡手術中行控制性低血壓，取得了滿意的效果。

1 資料與方法

1.1 病例資料

選擇2013 年3—8 月在萍鄉(xiāng)市湘雅萍礦合作醫(yī)院擇期行全身麻醉鼻內鏡手術的患者60 例，男51 例，女9 例，年齡25～38 歲，平均（30±7）歲，ASAⅠ—Ⅱ級，病程0.5～3.0 年。 其中慢性鼻竇炎34 例，鼻息肉26 例。 無高血壓病史，肝、腎功能無明顯異常。 本研究已經(jīng)本院倫理委員會批準，并與患者或家屬簽署知情同意書。 將60 例患者按隨機數(shù)字表法分為右美托咪定組和硝酸甘油組，每組30 例。 2組患者在性別、年齡、ASA 分級及病程等方面比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。

1.2 方法

2組患者入室后建立靜脈通道，輸注平衡液8～10 mL·kg-1，監(jiān)測HR、RR、SpO2、MAP 及PETCO2，局部麻醉下行橈動脈穿刺置管。 麻醉誘導：咪達唑侖0.04 mg·kg-1、異丙酚2 mg·kg-1、芬太尼3 μg·kg-1及羅庫溴銨0.6 mg·kg-1靜脈注射。 麻醉誘導后進行氣管插管機械通氣，VT 8～10 mL·kg-1，RR 10～12次·min-1，吸氣相時間∶呼氣相時間（I∶E）=1∶2，維持PETCO2為4.67～6.00 kPa。術中吸入1.2 MAC 七氟醚和泵注七氟醚0.1 μg·kg-1·min-1，瑞芬太尼維持麻醉。 右美托咪定組麻醉誘導前5 min 開始泵注復合右美托咪定（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批號：13070334）1 μg·kg-1，15 min 泵注完畢，繼續(xù)以0.5 μg·kg-1·h-1泵注維持，根據(jù)MAP 調整速度。 硝酸甘油組麻醉誘導后給予硝酸甘油（山西康寶生物制品股份有限公司， 批號20130116）2～5 μg·kg-1·min-1行控制性降壓。 2組均維持MAP 為8.00～8.33 kPa，下降幅度在基礎狀態(tài)的30%左右。 術畢待患者自然蘇醒、自主呼吸和潮氣量恢復正常后拔除氣管導管。

1.3 觀察項目

觀察記錄麻醉誘導前5 min（T0）、手術開始后30 min（T1）及拔管即刻（T2）的HR、MAP、降壓達標時間、手術時間、降壓持續(xù)時間、拔管時間、出血量及尿量的變化。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 2組一般情況的比較

2組患者年齡、性別、體質量、手術時間及控制降壓持續(xù)時間比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。見表1。

表1 患者一般情況比較

2.2 2組各時間點血流動力學變化的比較

2組患者T0的MAP、HR 比較差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。 硝酸甘油組T1、T2的HR 及T2的MAP明顯高于右美托咪定組（均P＜0.05）。 見表2。

表2 2組患者術中各時點MAP、HR 變化的比較

2.3 2組患者降壓達標時間、拔管時間、出血量及尿量的比較

右美托咪定組降壓達標時間及拔管時間長于硝酸甘油組、出血量少于硝酸甘油組、尿量多于硝酸甘油組（均P＜0.05）。見表3。2組患者均無術中知曉、呼吸抑制等麻醉并發(fā)癥發(fā)生。

表3 2組患者降壓達標時間、拔管時間、出血量及尿量的比較

3 討論

慢性鼻竇炎、鼻息肉手術目前越來越多的采用鼻內鏡手術，但由于鼻腔黏膜血供豐富，術中出血多，不僅影響手術視野清晰度、延長手術時間，嚴重的可危及患者的生命。 因此，鼻內鏡手術中通常采用控制性降壓麻醉，使手術安全無痛、術野清晰及出血少，有利于手術操作，提高手術精確性，被越來越多的手術醫(yī)師及廣大患者所接受。

實施控制性降壓，臨床上通常采用血管擴張藥硝酸甘油及短效的β 受體阻滯劑等藥物。 硝酸甘油為硝酸鹽類藥物，具有快速耐受性和氰化物中毒的風險，擴張血管并且增快心率。 有研究［4-5］報道指出，應用此類藥物進行中等程度的降壓并不能比正常血壓更好地改善術中的出血情況，甚至應用血管擴張藥控制性降壓可能會加重術中出血，影響手術視野。

理想的控制性降壓藥物應當給藥方便、藥效確切、起效與恢復快、無毒性作用、快速耐受性、無反射性心動過速或高血壓反跳，對器官的血流量和血流動力學影響?。?］。有報道指出，術中心率的減慢與術中出血的改善有明顯的關系［5，7-9］，α2腎上腺素受體激動劑右美托咪定具有降壓、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮及減慢心率的作用，其半衰期約6 min，消除半衰期約2 h，由于其獨特的藥理學特性，越來越多的用于術中控制性降壓。

本研究結果顯示：在七氟醚復合瑞芬太尼麻醉下，右美托咪定組與硝酸甘油組均能維持患者的MAP在目標范圍。 但右美托咪定組同時能降低血壓和心率，減少了心輸出量和鼻黏膜的血流量，使鼻腔局部黏膜血管處于“低血壓-低灌流”的狀態(tài)，從而術中出血量更少；停止降壓后心率和血壓反跳明顯減少，保持了血流動力學的平穩(wěn)性；尿量增多，提示腎灌注更好，降壓更安全。 由于右美托咪定具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗應激反應作用，所以拔管時心率及血壓波動較硝酸甘油組小。 筆者認為，在全身麻醉鼻內鏡手術中應用右美托咪定行控制性低血壓不良反應小，安全可行。

［1］李天佑.右旋美托咪定在麻醉中的應用［J］.北京醫(yī)學,2010,32（8）：587-590.

［2］Kanda H,Kunisawa T,Kurosawa A,et al.Effect of dexmedetomidine on anesthetic requirements in cardiovascular surgery［J］.Masui,2009,58（12）：1496-1500.

［3］Lin T F,Yeh Y C,Lin F S,et al.Effect of combining dexmedetomidine and morphine for intravenous patient -controlled analgesia［J］.Br J Anaesth,2009,102（1）：117-122.

［4］Boezaart A P,van der Merwe J,Coetzee A.Comparison of sodium nitroprusside-and esmolol-induced controlled hypotension for functional endoscopic sinus surgery［J］.Can J Anaesth,1995,42（5）：373-376.

［5］Jacobi K E，Boehm B E，Rickauer A G，et al.Moderate controlled hypotension with sodium nitroprusside does not improve surgical conditions or decrease blood loss in endoscopic sinus surgery［J］.J Clin Anesth，2000，12（3）：202-207.

［6］劉俊杰,趙俊.現(xiàn)代麻醉學［M］.2 版.北京：人民衛(wèi)生出版社,1999：1697-1705.

［7］Nekhendzy V，Lemmens H J，Vaughan W C，et al.The effect of deliberate hypercapnia and hypocapnia on intraoperative blood loss and quality of surgical field during functional endoscopic sinus surgery ［J］.Anesth Analg,2007,105（5）：1404-1409.

［8］Nair S,Collins M,Hung P,et al.The effect of beta-blocker premedication on the surgical field during endoscopic sinus surgery［J］.Laryngoscope,2004,114（6）：1042-1046.

［9］Wormald P J,Athanasiadis T,Rees G,et al.An evaluation of effect of pterygopalatine fossa injection with local anesthetic and adrenalin in the control of nasal bleeding during endoscopic sinus surgery［J］.Am J Rhinol,2005,19（3）：288-292.