張 麗，謝荷英，夏若林

（景德鎮(zhèn)市第三醫(yī)院麻醉科，江西 景德鎮(zhèn) 333001）

椎管內(nèi)阻滯是目前最有效的分娩鎮(zhèn)痛方法，其鎮(zhèn)痛開始時機(jī)通常選擇為第一產(chǎn)程活躍期，產(chǎn)婦在潛伏期仍需忍受產(chǎn)痛，得不到良好的休息，尤其是一些潛伏期長且產(chǎn)痛劇烈者。有研究［1］報(bào)道腰-硬聯(lián)合麻醉（CSEA）分娩鎮(zhèn)痛始于潛伏期不增加剖宮產(chǎn)率，不延長產(chǎn)程，不降低胎兒的應(yīng)激水平；并不會明顯增加臍帶血藥物濃度。 景德鎮(zhèn)市第三醫(yī)院在產(chǎn)婦潛伏期行芬太尼加羅派卡因CSEA 復(fù)合病人自控硬膜外鎮(zhèn)痛（PCEA）取得較好效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2012 年2 月至2013 年4 月60 例ASA Ⅰ—Ⅱ級、單胎、足月、經(jīng)陰道分娩要求分娩鎮(zhèn)痛的初產(chǎn)婦，根據(jù)分娩鎮(zhèn)痛開始時機(jī)分為2組，每組30 例。潛伏期組（L 組）和活躍期組（A 組)。L 組年齡（25.2±4.3）歲,體質(zhì)量（68.6±10.5）kg，孕周（39.2±1.6）周；A組年齡（26.2±4.1）歲，體質(zhì)量（70.1±8.9）kg，孕周（39.1±1.5）周。 2組產(chǎn)婦年齡、體質(zhì)量、孕周比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 鎮(zhèn)痛方法

2組產(chǎn)婦分別于潛伏期（L 組，宮口開＜3 cm）和活躍期（A 組，宮口開＞3 cm）開始經(jīng)L2—3 行CSEA操作，蛛網(wǎng)膜下腔注射芬太尼（宜昌人福有限責(zé)任公司，批號：20121108）15 μg+鹽酸羅派卡因（齊魯制藥有限公司，批號：2050102FP）3 mg 后，采用PCEA模式分娩鎮(zhèn)痛：輸注0.12%羅哌卡因與芬太尼2 μg·mL-1混合液，單次劑量5 mL，鎖定時間10 min，無背景劑量。宮口開全時停止自控鎮(zhèn)痛（PCA）按壓，會陰側(cè)切或裂傷縫合時給予再次行PCA 按壓。

1.3 觀察項(xiàng)目

疼痛程度用視覺模擬疼痛評分法（VAS）評定，以0—100 分計(jì)；運(yùn)動神經(jīng)阻滯情況按Bro-mage 標(biāo)準(zhǔn)0—3 級測定；鎮(zhèn)痛顯效時間：指蛛網(wǎng)膜下腔鞘內(nèi)注藥至宮縮痛VAS＜30 分的時間；鎮(zhèn)痛時長、單次維持時間及PCEA 泵用藥量；產(chǎn)程及分娩方式；產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛前、鎮(zhèn)痛后5、10、30、60、120 min，宮口開7～8 cm及宮口開全時的生命體征（ECG、BP、HR、RR、SpO2）；新生兒即刻及5、10 min Apgar 評分，鎮(zhèn)痛后不良反應(yīng)、產(chǎn)后出血量、催產(chǎn)素使用情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

1）PCEA 用藥情況：L 組與A 組相比，鎮(zhèn)痛用藥量多、時間更長、PCA 按壓次數(shù)更多（均P＜0.05）；2組蛛網(wǎng)膜下腔給藥維持時間、單位時間用藥量差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。 見表1。

表1 2組PCEA 用藥情況比較

2）鎮(zhèn)痛效果：鞘內(nèi)注射芬太尼15 μg+羅派卡因3 mg 后均在5 min 內(nèi)起效，相對鎮(zhèn)痛平面T6—10，VAS 評分均＜30 分。 2組鎮(zhèn)痛后顯效時間、各時點(diǎn)VAS 評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；與鎮(zhèn)痛前相比，2組鎮(zhèn)痛后各時點(diǎn)VAS 評分均明顯下降（均P＜0.05）。 見表2。

表2 2組各時間點(diǎn)VAS 評分

3）運(yùn)動功能：L 組、A 組產(chǎn)婦麻醉后均為Bromage 標(biāo)準(zhǔn)0 級，L 組有2 例、A 組有1 例行走需人攙扶，其他產(chǎn)婦在產(chǎn)程中下肢活動自如，可獨(dú)立下地行走，2組間運(yùn)動神經(jīng)阻滯發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

4）產(chǎn)程、分娩方式及催產(chǎn)素使用情況：2組產(chǎn)程、分娩方式、催產(chǎn)素使用情況比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；新生兒相關(guān)指標(biāo)：L 組、A 組新生兒Apgar 評分即刻均達(dá)到8 分以上，10 min 后評分均有10 分，2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3—5。

表3 2組產(chǎn)科情況比較

表4 2組產(chǎn)程比較 ,t/min

表5 2組新生兒Apgar 評分比較 ,分

5）呼吸循環(huán)功能狀態(tài)及不良反應(yīng)：2組各時點(diǎn)BP、HR、RR、SpO2均無明顯變化。 瘙癢：L 組13 例（90%），A 組12（80%）；尿潴留：L 組5 例（20%），A組6 例（22.5%）；惡心：L 組8 例（27.5%），A 組6 例（15%）；嘔吐：L 組5 例（27.5%），A 組4 例（15%）。 2組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

產(chǎn)程潛伏期指從規(guī)律宮縮到宮口開全至3 cm。普遍認(rèn)為潛伏期宮縮相對較弱，產(chǎn)科處理中常用鹽酸呱替啶肌內(nèi)注射，希望達(dá)到產(chǎn)程休息、協(xié)調(diào)宮縮的作用，但對于一些對疼痛的耐受程度低的產(chǎn)婦及潛伏期較長且產(chǎn)痛劇烈產(chǎn)婦而言，效果不理想，往往會要求剖宮產(chǎn)。 因此對這部分產(chǎn)婦來說有必要在潛伏期就開始進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛。

目前認(rèn)為CSEA+PCEA 為相對理想的潛伏期分娩鎮(zhèn)痛給藥模式。 CSEA 有起效快、效果確切、局部麻醉用量少、藥物在母嬰體內(nèi)的血藥濃度低、阻滯成功率高的特點(diǎn), PCEA 最大限度地減少了藥物用量，病人自主參與性強(qiáng)，滿意程度高［2］。

本研究采用蛛網(wǎng)膜下腔注射芬太尼15 μg+羅派卡因3 mg 混合液后PCEA，起效迅速，并可以在取得良好的鎮(zhèn)痛效果的同時，減少運(yùn)動神經(jīng)阻滯的發(fā)生。 羅哌卡因是一種純左旋體的新型長效酰胺類局部麻醉，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)毒性，低濃度時具有感覺和運(yùn)動分離的特點(diǎn)［3］。0.125%羅派卡因僅起鎮(zhèn)痛的作用,對運(yùn)動神經(jīng)影響輕微；芬太尼蛛網(wǎng)膜下腔鞘內(nèi)注射可直接與中樞神經(jīng)的阿片受體結(jié)合，鎮(zhèn)痛效果肯定，與羅派卡因產(chǎn)生協(xié)同作用并減少羅派卡因的用量同時，對運(yùn)動神經(jīng)不受影響［4-5］。有研究［6］指出國人鞘內(nèi)注射芬太尼最佳劑量為15 μg，效果好且不良反應(yīng)最少。 硬膜外混合低濃度芬太尼（1～3 μg·mL-1）能增強(qiáng)0.12%羅哌卡因分娩鎮(zhèn)痛效果［7］。 本研究PCEA 配藥為0.12%羅哌卡因與芬太尼2 μg·mL-1混合液。

本研究結(jié)果顯示，鎮(zhèn)痛后2組VAS 評分均在30 分以下，產(chǎn)婦均有良好的鎮(zhèn)痛效應(yīng)，從而休息更加充分，精神狀態(tài)極佳。 潛伏期行分娩鎮(zhèn)痛對總產(chǎn)程、分娩方式、產(chǎn)后出血量、催產(chǎn)素使用的影響與活躍期行分娩鎮(zhèn)痛相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 L 組芬太尼、羅派卡因用量較A 組大，但其鎮(zhèn)痛時間長，單位時間用藥量與A 組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 新生兒Apgar 評分2組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且新生兒10 min Apgar 評分均都達(dá)到10 分，說明蛛網(wǎng)膜下腔注射芬太尼15 μg+羅派卡因3 mg 混合液復(fù)合PCEA 對新生兒無不良影響。

本研究中2組瘙癢、惡心、嘔吐發(fā)生率均較高，這可能與芬太尼蛛網(wǎng)膜下腔鞘內(nèi)注射有關(guān)，但2組產(chǎn)婦均能耐受，未做處理，在分娩后均自行好轉(zhuǎn)。

綜上所述，芬太尼加羅派卡因CSEA 復(fù)合PCEA用于產(chǎn)程潛伏期是安全可行的。

［1］馮忠，岳紅麗，丁冠男，等.腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉及硬膜外自控分娩鎮(zhèn)痛始于產(chǎn)程潛伏期與活躍期的比較［J］.中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志,2012,15（9）：553-558.

［2］Van der Vyer M,Halpern S,Joseph G.Patient controlled epidural analgesia versus continuous infusion for labour analgesia：a meta-analysis［J］.By J Anaesth,2002,89（3）：459-465.

［3］朱含芳,方軍,王里仁.羅派卡因的藥理特點(diǎn)和監(jiān)床應(yīng)用［J］.中華現(xiàn)代外科雜志,2005,2（5）：435-437.

［4］于莎莎,張震宇,翟妍,等.羅派卡因芬太尼蛛網(wǎng)膜下腔-硬膜外聯(lián)合阻滯麻醉用于分娩鎮(zhèn)痛的臨床研究［J］.中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2002,18（6）：373-374.

［5］羅小玲,陳世彪,鐘赤平.羅派卡因聯(lián)合芬太尼始于分娩鎮(zhèn)痛潛伏期及活躍期的比較［J］.實(shí)用臨床醫(yī)學(xué),2008,9（11）：62-63.

［6］張雁,梁立雙,冀亞男.芬太尼用于腰硬聯(lián)合阻滯分娩鎮(zhèn)痛最佳劑量的臨床研究［J］.現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展,2008,15（6）：433-436.

［7］甘樹媛.沈曉鳳.唐躍,等.不同濃度芬太尼對硬膜外羅哌卡因分娩鎮(zhèn)痛效應(yīng)的影響［J］.中華麻醉學(xué)雜志,2006,26（5）：312-313.