徐 敏

（泰州市中醫(yī)院 ICU，江蘇 泰州 225300）

連續(xù)性血液凈化（Continuous Blood Purification，CBP）治療能及時清除體內(nèi)多余的容量負(fù)荷及大量的中小分子炎癥介質(zhì)，有利于糾正水、電解質(zhì)紊亂，且血流動力學(xué)穩(wěn)定[1]。此項技術(shù)對重要臟器的保護(hù)作用日益受到人們重視，現(xiàn)已廣泛用于急性腎衰竭（ARF）、全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)、重癥胰腺炎（SAP）和多器官功能障礙綜合征（MODS）等疾病的治療。我院ICU自2008年11月以來，已對39例危重患者進(jìn)行了共計74例次連續(xù)性血液凈化治療，其結(jié)果分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 39例患者中，男27例，女12例；年齡36-78歲，平均（34.8±25.3）歲；其中重癥胰腺炎5例，急性腎功能衰竭14例，感染性休克9例，多臟器功能衰竭5例，心衰3例，油漆中毒1例，有機(jī)磷農(nóng)藥中毒2例。39例患者均存在2個以上器官功能不全，APACHEⅡ評分均大于8分。

1.2 方法 采用Seldinger技術(shù)行中心靜脈置管建立血管通路，其中頸靜脈置管2例，股靜脈置管37例；使用美國百特公司生產(chǎn)的可移動性血液凈化機(jī)（Aquarius）與配套血濾管道、AV1200濾器；置換液參照南京軍區(qū)總院配方[2]配制；選用連續(xù)性靜-靜脈血液濾過(CVVH)治療模式，合并腎衰患者選用CVVHD或CVVHDF方式配合治療。濾器每24h-48h更換一次，如出現(xiàn)凝血傾向則立即更換；根據(jù)患者的凝血功能及出血情況選擇抗凝方法，常規(guī)采用肝素或低分子肝素抗凝；置換量2.0 L/h-4.0L/h，血流量180mL/min-220mL/min，血液凈化時間24h-256h。

1.3 監(jiān)測指標(biāo) 治療全過程中，密切監(jiān)測患者體溫(T)、心率(HR)、血壓（BP）、血氧飽和度(SaO2）、APACHEⅡ評分、水、電解質(zhì)、酸堿平衡等情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 11.5軟件包進(jìn)行分析。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差 表示，治療前后臨床、生化等指標(biāo)比較采用t檢驗，P＜0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床轉(zhuǎn)歸 39例患者共行74例次CBP治療，CVVH平均治療時間64.8小時，其中29例病情好轉(zhuǎn)，3例自動出院，7例死亡。其中7例死亡患者經(jīng)CVVH治療后，水、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂均有所好轉(zhuǎn)，但因其原發(fā)病極其嚴(yán)重，且并發(fā)多臟器衰竭不能逆轉(zhuǎn)，最終死亡。2.2 臨床癥狀、體征、生化指標(biāo)變化 患者接受CVVH治療過程中，血流動力學(xué)指標(biāo)穩(wěn)定；治療24小時后體溫、心率和血氧飽和度等參數(shù)有所好轉(zhuǎn)，BUN、Cr、K+ 、CO2CP與治療前相比有顯著統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；APACHEⅡ評分、Na+與治療前相比有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳細(xì)統(tǒng)計結(jié)果見表1、表2。

表1 CVVH治療前后臨床指標(biāo)比較

表1 CVVH治療前后臨床指標(biāo)比較

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表2 CVVH治療前后生化指標(biāo)比較

表2 CVVH治療前后生化指標(biāo)比較

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3 管理與監(jiān)護(hù)

3.1 血管通路管理

（1）保持導(dǎo)管通暢 通暢的血管通路是保證血液凈化連續(xù)性有效運行的關(guān)鍵，因此要妥善固定導(dǎo)管，避免管路脫落、打折、受壓。出現(xiàn)導(dǎo)管貼壁導(dǎo)致引血不暢時，可以通過調(diào)整病人體位，調(diào)整導(dǎo)管位置或方向，適當(dāng)降低血流速，動靜脈端反接等方法來處理。但動靜脈端反接后會導(dǎo)致再循環(huán)率增加。對于煩躁不安、不予合作的患者應(yīng)給予相應(yīng)約束， 以防意外脫管的發(fā)生。

（2）靜脈導(dǎo)管護(hù)理 靜脈置管處每日常規(guī)換藥，換藥過程嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作；如有滲液、滲血及時更換敷料。盡量避免在導(dǎo)管處采血、輸液或滴注腸外營養(yǎng)。CBP結(jié)束前先用生理鹽水沖凈導(dǎo)管內(nèi)血液，再用2.7 mL含6250U肝素生理鹽水封管，其中血液引出端注入1.3 mL，血液回流端注入1.4 mL；下次治療時提前抽出管腔內(nèi)肝素及血凝塊，確定引血通暢、導(dǎo)管內(nèi)無血栓后方可連接病人。

3.2 機(jī)器通路管理 機(jī)器自檢通過后，正確安裝管路；安裝完畢將管路及濾器進(jìn)行預(yù)沖，用肝素生理鹽水密閉循環(huán)浸泡30分鐘，可提高其相容性，降低凝血可能性[3]。管路預(yù)充過程中，應(yīng)充分排除細(xì)小氣泡。引血前要仔細(xì)檢查管路通暢狀態(tài)，盡量減少機(jī)器報警。機(jī)器運行過程中要嚴(yán)密監(jiān)測動脈壓（PA）、靜脈壓（PV）和跨膜壓力（TMP）的變化，以便及早發(fā)現(xiàn)濾器凝血征兆。報警時須及時辨別警報性質(zhì)，分析原因后及時去除故障；更換治療方式及置換液時操作應(yīng)熟練迅速，避免因反復(fù)的報警停機(jī)，血泵停止轉(zhuǎn)動，可導(dǎo)致血液在管道、濾器中凝血，從而縮短濾器壽命，影響治療效果。

3.3 液體平衡管理 維持正常的水、電解質(zhì)及酸堿平衡是CBP的重要治療目標(biāo)之一。治療前，應(yīng)根據(jù)病情制定相應(yīng)的CBP治療計劃，合理設(shè)定治療時間、血流速、超濾率及量、置換液量，以保持血流動力學(xué)穩(wěn)定。治療中，準(zhǔn)確記錄每小時出入量及脫水量，維持液體平衡；初期脫水速度不可太快，血流量不宜過快增大，控制超濾量不要過多，并可適當(dāng)提高膠體滲透壓，避免發(fā)生低血壓。

3.4 加強監(jiān)護(hù) CBP治療程中應(yīng)連續(xù)監(jiān)測心率（律）、呼吸、體溫、血氧飽和度、有創(chuàng)血壓、中心靜脈壓。危重病人均伴有嚴(yán)重的水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，在治療前后應(yīng)定時監(jiān)測血氣、腎功能和血電解質(zhì)的變化，隨時調(diào)整超濾量及置換液的配方。

3.5 預(yù)防各類并發(fā)癥

（1）凝血。常見原因有高凝狀態(tài)或抗凝劑用量不足，低血壓，病人躁動不安導(dǎo)致引血不暢等。治療過程中要注意觀察濾器纖維顏色有無變深或條索狀形成，濾器蓋上血流分布是否均勻，靜脈壺內(nèi)是否有血凝塊，管路有無跳動。若管路血液顏色發(fā)暗，跨膜壓突然增高則提示有凝血傾向，可適量追加肝素用量或增加生理鹽水沖洗次數(shù)，必要時更換濾器及管路。

（2）出血。由于毛細(xì)血管通透性增高及抗凝劑的使用會導(dǎo)致出血危險性增加[4]，抗凝效果又直接關(guān)系到液體濾過、溶質(zhì)的消除效率及濾器的使用壽命，因此上機(jī)后應(yīng)每1-2小時測定一次ACT（活化凝血時間），使ACT維持在180s-240s，連續(xù)測定2-3次，待ACT穩(wěn)定后每4小時監(jiān)測一次。 治療過程中需密切觀察患者有無出血傾向，例如：患者的神志、瞳孔情況，皮膚粘膜有無出血點，創(chuàng)口有無滲血，各種引流液的性狀及大便顏色等，以便隨時調(diào)整抗凝劑用量。

（3）空氣栓塞?？諝膺M(jìn)入血路引起栓塞是血液凈化治療中最嚴(yán)重也是處理起來非常棘手的問題[5]?？諝獾闹饕獊碓赐緩剑汗苈分心程幗涌谶B接不緊密；置換液排氣壺內(nèi)的空氣未及時抽出；動脈引血量不足或進(jìn)行管路沖洗時，空氣從動脈管路進(jìn)入等。少量空氣進(jìn)入管路，可引起靜脈壺液面降低，需及時用注射器從靜脈壺排氣管處回抽，使靜脈壺液面保持在2/3水平為宜。大量空氣進(jìn)入后，則會引起靜脈壺液面顯著降低，氣泡監(jiān)測器檢測出空氣進(jìn)入管路，靜脈回路迅速夾閉，機(jī)器立刻停止運轉(zhuǎn)。此時應(yīng)迅速夾閉深靜脈導(dǎo)管，將機(jī)器動靜脈管路與靜脈導(dǎo)管分離，一人用稀肝素鹽水沖洗靜脈導(dǎo)管保持通暢，另一人開放機(jī)器動脈沖洗管路及靜脈管路，按壓空氣報警鍵使靜脈回路夾松開，取出該處管路，啟動血泵，排除管路內(nèi)空氣，同時用注射器抽出靜脈壺中空氣，形成正常的氣液平面，放回靜脈夾處管道，再將機(jī)器管路與靜脈導(dǎo)管連接即可。處理時需要爭分奪秒，防止凝血發(fā)生。

（4）感染。接受CBP治療的患者往往病情危重、免疫力低下，體外循環(huán)可成為細(xì)菌感染源，細(xì)菌一旦侵入，患者極易發(fā)生敗血癥。因此，任何環(huán)節(jié)都要嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，防止醫(yī)源性感染的發(fā)生。置換液的使用量很大，在配制和更換時，一定要嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，避免熱源反應(yīng)。

4 結(jié)語

CBP可以連續(xù)性的緩慢、等滲清除體內(nèi)過多的水分和電解質(zhì)，對人體容量及循環(huán)功能影響甚微[6]，在ICU重癥患者的救治過程中發(fā)揮著獨特的優(yōu)勢。ICU護(hù)士承擔(dān)著CBP治療操作、監(jiān)測和管理的全過程，因此，ICU護(hù)士只有具備嫻熟的技術(shù)操作能力，充分理解CBP治療的原理，才能及早發(fā)現(xiàn)問題，冷靜分析、處理各種報警，從而為搶救危重患者生命創(chuàng)造有利條件。

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[3]闞蓉英,張學(xué)軍,鄭建華等.高危出血患者無肝素抗凝連續(xù)性腎替代治療的護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)雜志,2009,2(9):46-47.

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