福建醫(yī)科大學教學醫(yī)院，福建省腫瘤醫(yī)院放療科，福州 350014

經(jīng)皮內鏡下胃造瘺術在進展期鼻咽癌中的應用

許昀 林錦 韓露 郭巧娟 張偉 黃賀 李睿 林少俊 潘建基

福建醫(yī)科大學教學醫(yī)院，福建省腫瘤醫(yī)院放療科，福州 350014

背景與目的：鼻咽癌好發(fā)于我國南方地區(qū)，同步放化療在進展期鼻咽癌中的療效顯著，但同步放化療的不良反應較單純放療顯著增加，影響了患者放化療的順利進行。目前臨床上常用局部對癥處理和全身營養(yǎng)支持治療等方法減輕放療反應以提高患者治療耐受性，但收效甚微。本文旨在探討經(jīng)皮內鏡下胃造瘺術(percutaneous endoscopic gastrostomy，PEG)在進展期鼻咽癌中的應用價值。方法：福建省腫瘤醫(yī)院2010年10月—2012年6月71例病理證實的初診鼻咽癌進展期患者，放化療前行PEG術，放化療期間行胃造瘺飲食及相關護理，檢測放化療不良反應、治療耐受性及體重、血清白蛋白等營養(yǎng)指標情況。結果：71例患者行PEG術68例成功，3例失敗。剩下的64例患者中51例順利完成3周方案的同步化療，同步化療完成率為79.69%，4例因肝轉移或肝功能損害未行同步化療。所有68例患者體重變化在-11.86%～0.83%內，平均-5.32%±2.99%，前后血清白蛋白配對t檢驗提示放化療前后差異無統(tǒng)計學意義(P=0.742)。60.29%(41/68)患者發(fā)生Ⅱ度放射性口腔炎，22.06%(15/68)患者發(fā)生Ⅲ度放射性口腔炎。結論：對初診進展期鼻咽癌患者行預防性PEG術提高了患者同步放化療的耐受性，降低了不良反應，減少了因放化療不良反應引起的放療中斷時間，提高了同步化療的完成率，改善了患者的營養(yǎng)狀況及生存質量，且簡單、經(jīng)濟、易行、安全。

經(jīng)皮內鏡下胃造瘺術；鼻咽癌；同步放化療

鼻咽癌好發(fā)于我國南方各省，約70%的初診鼻咽癌屬于進展期［1］。對于進展期鼻咽癌，國內外對鼻咽癌的綜合治療進行了深入的研究，同步放化療(concurrent chemoradiotherapy，CCRT)療效顯著，被認為是進展期鼻咽癌的最佳治療方案［2-3］，但經(jīng)典的鼻咽癌臨床研究RTOG0099試驗［3］提示同步放化療因不良反應累加并發(fā)癥顯著高于單純放療，并影響了放化療的順利進行。其中，僅62%的患者完成同期3個周期化療，56%在同期放化療后完成3個周期輔助化療，主要原因是患者在治療期間因無法耐受同步放化療的不良反應，尤其是中重度口腔黏膜炎，而不得不中斷放療，或減少化療周期數(shù)。近年來廣泛應用的調強放療(intensity modulated radiation therapy，IMRT)雖然大大提高了頭頸部腫瘤的療效，但劑量的提升也使得口腔黏膜炎等不良反應發(fā)生率相應增加［4］，造成患者營養(yǎng)狀況的惡化［5-6］，可進一步造成治療的被迫中斷，進而造成了治療時間的延長和療效的下降［7-8］。文獻報道的鼻咽癌調強放療遠期療效的多因素分析表明影響總生存率的獨立預后因素中包括放療中斷時間、體重降低幅度和化療［9］。因此如何減輕黏膜炎等放化療不良反應，增加患者治療依從性，同時保證患者營養(yǎng)狀況，對目前進展期鼻咽癌患者的治療尤為重要。目前臨床中減輕黏膜炎等放化療不良反應的措施包括重視口腔黏膜保護、局部止痛、抗菌消炎、靜脈高營養(yǎng)支持治療，必要時暫停放療或中斷化療等方法，但收效甚微?；颊叻呕熯^程中口腔疼痛反復發(fā)作，體重減輕，生存質量下降，增加了治療費用并影響了治療依從性，可能影響遠期療效。因此我們有必要嘗試通過腸內營養(yǎng)支持干預完成放化療。Bahl等［3］認為預防性鼻飼管或胃造瘺管可以改善頭頸腫瘤治療中的營養(yǎng)問題，并可以降低如黏膜炎或脫水等并發(fā)癥的發(fā)生率，有助于患者體重回升的加速，改善患者的生活質量。留置胃管鼻飼法適用于短期營養(yǎng)患者，長期置放可引起鼻腔、食管及胃黏膜糜爛，并易引發(fā)吸入性肺炎。

經(jīng)皮內鏡下胃造瘺術是目前保證患者營養(yǎng)狀態(tài)的重要方法，因其微創(chuàng)性易于被患者接受，減少了并發(fā)癥的發(fā)生率［10-11］，有利于長期腸內營養(yǎng)支持治療，維持和改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)及生活質量。目前關于胃造瘺術在舌癌、口咽癌、下咽癌等其他頭頸部腫瘤放化療期間中的應用研究比較多，但沒有關于經(jīng)皮內鏡下胃造瘺術在初診的進展期鼻咽癌中的研究報道。

本文總結我院開展的進展期鼻咽癌在同步放化療前行經(jīng)皮內鏡下胃造瘺術(percutaneous endoscopic gastrostomy，PEG)，放化療期間配合胃造瘺提供胃腸道營養(yǎng)及相關護理，探討支持治療的新方法。

1 資料和方法

1.1 一般資料

2010年10月—2012年6月，我院71例病理證實的初診鼻咽癌進展期患者(Ⅲ～Ⅳb期)，男性55例，女性16例，年齡15～70歲，中位年齡44歲。病理分型：角化性鱗癌2例，非角化性未分化型癌61例，非角化性分化型癌6例，基底細胞樣鱗癌2例。按照我國鼻咽癌2008分期，Ⅲ期40例，Ⅳa期28例，Ⅳb期3例。所有病例均無胃部及其余消化道嚴重病變，既往無活動性肝病、肝腎功能不全、充血性心力衰竭、惡性進行性高血壓、癡呆、呼吸功能衰竭、昏迷等病史［12］。治療前均與患者及家屬談話溝通，告知可能出現(xiàn)的放化療反應及相應的處理措施，經(jīng)皮內鏡下胃造瘺術的可行性、治療獲益和風險，患者同意并簽署治療知情同意書。所有患者放療采用IMRT技術，同步化療采用以鉑類為基礎的單藥或雙藥聯(lián)合方案。

1.2 方法

1.2.1 PEG

選擇在同步放化療前行PEG。術前常規(guī)檢驗血常規(guī)、凝血功能、心電圖、胸片或胸部CT，術前禁食8～12 h，對躁動不安者，給予靜注安定10 mg。常規(guī)胃鏡檢查，排除幽門及球部梗阻、穿刺部位腫瘤、潰瘍、出血等，注氣使胃腔充分擴張，利用內鏡在前腹壁的透光點，選擇在左中上腹最明顯透光點，即胃體與胃底交界處前壁作為造瘺位置(圖1)。常規(guī)消毒腹部皮膚，鋪巾。2%利多卡因于穿刺點局部逐層浸潤麻醉至腹膜，并穿刺入胃內。在穿刺點皮膚處切開約0.5 cm切口至皮下，以套管穿刺針經(jīng)皮膚切口垂直刺入胃腔，退出針芯，然后將導絲經(jīng)穿刺針外套管插入胃腔，以圈套器套緊導絲后。連同胃鏡退出口腔外。使導絲一端在腹壁處。另一端在口腔外。將口端導絲線與造瘺管尾部扎緊。緩慢牽拉腹壁外導絲，將造瘺管經(jīng)口、咽喉、食管、胃和腹壁拉出腹壁外(圖2)。再次插入胃鏡，觀察造瘺管頭端是否緊貼胃黏膜，用皮膚墊盤固定，鎖緊造瘺管，確認后退出胃鏡(圖3)。禁食24 h，靜滴抗生素24～48 h預防感染。

圖 1 造瘺位置Fig. 1 Position of fistulation

圖 2 切口Fig. 2 Incision

圖 3 固定Fig. 3 Fixation

1.2.2 術后營養(yǎng)

術后24 h即可經(jīng)造瘺管喂飼腸內營養(yǎng)液。營養(yǎng)液的配制可選用牛奶、豆?jié){、肉末、蛋、魚類、稀粥、爛面條、蔬菜泥、水果泥等，采取少食多餐、葷素搭配的營養(yǎng)供給方法。把每日供給的營養(yǎng)分6餐，并定時定量。主餐每次200～250 mL，副餐每次100～150 mL，一般總量為1 500～2 000 mL/d，溫度控制在38～40 ℃以免引起胃區(qū)不適。每次注入食物前，注意常規(guī)檢查胃管位置，證實在胃內后注入20 mL溫開水。再注入食物，完畢后再注入20 mL溫開水沖洗胃管以防堵塞。放化療期間禁止經(jīng)口進食，行胃造瘺飲食，保證營養(yǎng)，注意保持口腔衛(wèi)生。

1.2.3 術后護理

定時消毒造瘺口周圍皮膚，如有分泌物應及時更換敷料，并保持造瘺口周圍皮膚清潔、干燥，防止皮膚損害及感染。妥善固定好導管，以防不慎脫出或內移。定期測量體外管道的長度。

1.2.4 拔管

放化療結束后4～6周，患者經(jīng)口進食基本順利，體重逐漸增加，再返院拔管。將胃鏡送呈胃腔，活檢鉗通過胃鏡活檢通道嵌住造瘺管的蘑菇頭，連同胃鏡一起退出。禁食24～48 h，瘺口愈合(圖4)。

圖 4 瘺口愈合Fig. 4 Healed wound

1.3 統(tǒng)計學處理

將患者治療前后血清白蛋白進行自身配對t檢驗，以比較治療前后血清白蛋白差異是否有統(tǒng)計學意義。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 PEG結果

本組71例患者行PEG，68例成功，3例失敗，失敗原因包括：①2例在操作過程中患者過于緊張配合欠佳無法進行；②1例患者腹壁較厚，鼓氣后穿刺點靠近肝臟，風險較大，患者拒絕配合。PEG術后管飼均順利，68例中有3例出現(xiàn)造瘺口周圍感染，經(jīng)抗感染、局部換藥后治愈。

2.2 放射反應

3例因治療中合并較重度放化療毒性反應暫停放療(1例Ⅳ度骨髓抑制停13 d，1例Ⅲ度放射性皮炎停4 d，1例Ⅲ度放射性口腔炎及Ⅱ度放射性皮炎停5 d)，余病人均順利完成放療(表1)。

2.3 化療周期數(shù)

2例肝轉移患者，按計劃給予四周期以鉑類為基礎的聯(lián)合方案化療后局部放療，未配合同步化療。2例肝功能異常，無化療適應癥。剩下的64例患者中51例順利完成3周方案的同步化療周期，同步化療完成率為79.69%(表1)，13例因患者耐受性差或合并肺部感染等原因而無法完成全部同步化療周期。

2.4 體重變化

所有患者體重變化在-11.86%～0.83%內，平均-5.32%±2.99% ，其中63例患者體重較放化療前減輕，3例患者體重無變化，2例患者體重增加(表1)。

2.5 統(tǒng)計結果

患者治療前后血清白蛋白配對t檢驗提示行PEG的患者治療前后血清白蛋白差異無統(tǒng)計學意義(P=0.742)，未出現(xiàn)明顯營養(yǎng)不良。

表 1 PEG術后評價指標變化Tab. 1 Evaluation Indicators after PEG

3 討 論

PEG作為一種長期腸內營養(yǎng)技術已有超過20年的歷史［13］。1980年，PEG被認為是一種可替代外科胃造瘺術對長期不能經(jīng)口進食的患者進行腸內營養(yǎng)的治療方式［14-15］。放射治療是鼻咽癌的重要治療技術，但鼻咽癌的治療時間通常較長，需要6～8周，為盡量減少治療過程中可能出現(xiàn)的營養(yǎng)不良、口腔炎等并發(fā)癥，目前PEG受到了許多研究和臨床醫(yī)生的特別推薦［16-19］。一些研究進一步明確指出，放射治療前行PEG較放療過程中行PEG更能減少并發(fā)癥的風險［20-21］。據(jù)袁智敏等［22］和Phillips等［23］的報道，血漿白蛋白可作為營養(yǎng)狀況和預后評價的指標。我們的研究對象均在治療前行PEG，同步放化療前后患者血清白蛋白水平差異無統(tǒng)計學意義(P=0.742)，提示經(jīng)皮內鏡下胃造瘺術可避免治療過程中出現(xiàn)的營養(yǎng)不良，改善患者的營養(yǎng)狀況。本研究首次報道了經(jīng)皮內鏡胃造瘺術在進展期鼻咽癌同步放化療期間的應用，研究結果顯示該技術能夠改善患者的營養(yǎng)狀況及生存質量，是一種減少頭頸部腫瘤患者治療過程中不反應發(fā)生率、改善營養(yǎng)狀況、減少治療中斷的有效方法，保證進展期鼻咽癌患者順利進行治療。

Rutter等［4］的針對111例頭頸部鱗癌患者的回顧性研究中，90例(81%)接受了PEG，多數(shù)患者在治療前(59%)接受PEG，全部患者均接受了化療，其中62例(56%)接受了同步放化療，選取體重變化作為評價指標，研究結果提示越早接受PEG，治療結束后體重變化越少。Beaver等［24］的研究指出，治療前行經(jīng)皮內鏡下胃造瘺術的頭頸部腫瘤患者的治療效果要顯著好于治療中或不行經(jīng)皮內鏡下胃造瘺術的患者。目前還缺乏關于PEG術在頭頸部腫瘤患者應用的具有說服力的前瞻性研究，因此關于其在臨床中的應用，仍未有明確共識。法國的一項關于40例接受同步放化療的頭頸癌的隨機對照研究中，以治療后6個月作為觀察節(jié)點，接受預防性PEG術組的生存質量評分顯著高于對照組［25］，但該研究樣本量較小，BMI等指標差異無統(tǒng)計學意義。我們的研究中，共計71例入組患者，68例患者成功接受了經(jīng)皮內鏡下胃造瘺術，51例順利完成同步放化療，其中1例因重度骨髓抑制，2例因放射性皮炎中斷療程，經(jīng)對癥處理好轉后繼續(xù)完成治療。在17例未完成全部同步化療周期的患者中，2例肝功能異常，無化療適應癥。2例系遠處轉移，按計劃給予四周期以鉑類為基礎的聯(lián)合方案化療后局部放療，未配合同步化療。在成功進行經(jīng)皮內鏡下胃造瘺術的患者中，治療過程中出現(xiàn)并發(fā)癥的概率為7.35%(5/68)，在Rutter等［4］的研究中，并發(fā)癥出現(xiàn)的概率為7.8%(7/90)，與我們的研究相仿，在可接受范圍之內。3例患者因不能耐受胃鏡操作和操作風險大等原因未成功完成經(jīng)皮內鏡下胃造瘺術，反映出局部麻醉下胃鏡檢查及內鏡下胃造瘺技術的局限性，建議以全麻下胃造瘺術替代，以提高患者對胃造瘺手術耐受性。

與傳統(tǒng)的胃腸外科造瘺術相比，經(jīng)皮內鏡下胃造瘺術(PEG)操作簡單，創(chuàng)傷性小，并發(fā)癥少，費用較低，患者容易接受。我們的研究中PEG術后管飼均順利，術中術后未出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥，同步放化療完成率達到79.69%，患者體重平均下降-5.32%±2.99%，部分患者體重甚至增加，減少了靜脈營養(yǎng)支持治療的費用，因此進展期鼻咽癌在治療期間通過胃造瘺行腸內營養(yǎng)支持干預完成放化療，在保證營養(yǎng)狀況和生存質量的基礎上，促進了同步化療按計劃順利進行，增加患者的治療依從性，有可能影響患者的長期生存率。

需要注意的是，在PEG操作過程中由于應激可能導致心律失常，甚至發(fā)生心搏驟停，危及患者生命。術中亦可能出現(xiàn)胃瘺、彌漫性腹膜炎等嚴重并發(fā)癥。為預防術中出現(xiàn)心搏驟停，術前對患者心肺功能做好充分評估，術中專人監(jiān)測患者的心率、血壓及呼吸等生命體征，并充分鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，操作過程中避免使用暴力。同時若條件許可下建議在全麻下行胃造瘺。注意上述情況后可降低和預防PEG術中并發(fā)癥發(fā)生。術后并發(fā)癥包括切口感染、導管移位、導管堵塞、造瘺口旁滲漏、后期造瘺管脫出和血腫等。造瘺口旁感染是PEG最常見的并發(fā)癥。如術后造瘺處出現(xiàn)局部紅腫、壓痛，患者有發(fā)熱或白細胞升高，要高度懷疑皮膚感染，應及時給予分泌物培養(yǎng)，同時行抗生素治療和局部換藥。如出現(xiàn)膿腫，需要切開引流。充分術前準備、術中嚴密監(jiān)測、術后良好護理是減少和預防PEG并發(fā)癥的關鍵。

從目前的初步結果看，對初診進展期鼻咽癌患者行預防性PEG術提高了患者同步放化療的耐受性，降低了毒性反應，減少了因放化療不良反應引起的放療中斷時間，提高了同步化療的完成性，同時改善了患者放化療期間的營養(yǎng)狀況及生存質量。經(jīng)皮內鏡下PEG技術簡單易行且經(jīng)濟安全。對患者的長期生活質量的助益的結果有待進一步擴大病例及對照研究、隨訪觀察。

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The use of percutaneous endoscopic gastrostomy in advanced nasopharyngeal carcinoma

XU Yun, LIN Jin, HAN Lu, GUO Qiao-juan, ZHANG Wei, HUANG He, LI Rui, LIN Shao-jun, PAN Jianji (Department of Radiation Oncology, Fujian Provincial Tumor Hospital, Teaching Hospital of Fujian Medical University, Fuzhou Fujian 350014, China)

PAN Jian-ji E-mail: panjianji@126.com

Background and purpose: Nasopharyngeal carcinoma usually occurs in people of states of the Southern China. Chemoradiotherapy plays an important role in the therapy of advanced nasopharyngeal carcinoma. However, chemoradiotherapy causes more toxic side effects than radiation therapy alone, which affects the therapy. Now symptomatic treatment and nutrition supports are common ways in the clinic in order to improve the tolerance of patients for the therapy, but with little effect. To evaluate the clinical significance of percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG) in advanced nasopharyngeal carcinoma. Methods: From Oct. 2010 to Jun. 2012, a total of 71 patients with advanced nasopharyngeal carcinoma who

PEG before chemoradiotherapy were enrolled. During chemoradiotherapy, gastrostomy diet and nursing were supplied, adverse events, tolerance and nutrition indicators including weight and alcohol of human albumin were detected as well. Results: PEG were performed successfully on 68 patients, but failed in the other 3 patients. Of the 68 patients, 4 have not received concurrent chemotherapy because of liver metastases and liver function damage, 51 of the remaining 64 patients could completely finished 3 cycles of concurrent chemotherapy, with the completion rate of concurrent chemotherapy at 79.69%. The weight change ranged from -11.86% to 0.83%, with a mean value of -5.32%±2.99%. Paired-sample t test of human albumin before and after the treatment showed no significant difference (P=0.742). Grade Ⅱ radioactive oral cavity mucositis appeared in 60.29% patients (41/68), and 22.06% patients (15/68) suffered grade Ⅲ radioactive oral cavity mucositis.Conclusion:For patients with advanced nasopharyngeal carcinoma, preventative PEG improved the tolerance of chemoradiotherapy, reduce the incidence of adverse events. The period of therapy interruption caused by sever adverse event were shortened as well, PEG also increased the completion rate of concurrent chemotherapy. Nutritional status and living quality of patients are improved. In addition, PEG is a safe, economic and simple method.

Percutaneous endoscopic gastrostomy; Nasopharyngeal carcinoma; Chemoradiotherapy

10.3969/j.issn.1007-3969.2013.12.010

R739.63

A

1007-3639(2013)12-0989-06

2013-10-15

2013-12-10）

福建省衛(wèi)生廳臨床重點?？祈椖?2012)福建省自然科學基金(C0310034)。

潘建基 E-mail:panjianji@126.com