山東省腫瘤防治研究院放療科，山東 濟(jì)南 250117

鼻咽癌調(diào)強(qiáng)放療每周腮腺動態(tài)變化的臨床分析

魏雙 郝俊芳 楊新華 盧潔 尚東平 曹秀娟

山東省腫瘤防治研究院放療科，山東 濟(jì)南 250117

背景與目的：鼻咽癌調(diào)強(qiáng)放療過程中腮腺體積、劑量等將發(fā)生變化，但每周變化情況及最顯著變化時刻，文獻(xiàn)報道各不相同，不能指導(dǎo)臨床。本研究探討鼻咽癌患者放療過程中每周腮腺位移、體積、劑量、C2水平直徑變化及與放療后口腔干燥程度的關(guān)系，指導(dǎo)臨床修改放療計劃的合適時機(jī)。方法：選擇10例行調(diào)強(qiáng)放療的鼻咽癌患者，放療1～5周，每周于大孔徑CT下平掃，并與計劃CT融合，逐層勾畫腮腺，分析每周腮腺位移、體積、劑量及C2水平直徑變化，并在放療結(jié)束后隨訪3個月患者口干程度。結(jié)果：放療5周后左、右側(cè)腮腺體積分別較放療前縮小29%～44.9%、28%～57.1%，腮腺中心點側(cè)向位移分別為-4.1～9.2 mm、-2.8～9.8 mm，劑量分別為放療前的148.3%～259.4%、198.1%～274.7%。C2水平外輪廓直徑出現(xiàn)逐漸減小趨勢。左側(cè)腮腺體積、側(cè)向位移及劑量均于第3周變化最顯著，右側(cè)腮腺體積、側(cè)向位移及劑量分別于第4周、第2周、第3周變化最顯著。C2水平直徑變化與口干程度顯著相關(guān)。結(jié)論：兩側(cè)腮腺受照劑量均于第3周變化最顯著，此時修改放療計劃有一定臨床獲益。

鼻咽癌；調(diào)強(qiáng)放療；腮腺變化；口腔干燥癥

［Key words］Nasopharyngeal carcinoma; Intensity-modulated radiotherapy; Changes of parotid glands; Xerostomia

頭頸部腫瘤，尤其是鼻咽癌，以放射治療為主。隨著調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)(intensity-modulated radiotherapy，IMRT)的開展，能在提高局部控制率的前提下更好地保護(hù)周圍重要器官。但許多學(xué)者報道在頭頸部腫瘤患者放療過程中，腮腺會發(fā)生位移及體積的變化，使得腮腺實際受照劑量高于計劃劑量，且由于放療過程中口腔黏膜炎的發(fā)生，使患者體重減輕，頭頸部輪廓變小，增大擺位誤差，引起放療后嚴(yán)重口腔干燥癥的發(fā)生［1-4］。因此，本研究針對10例行IMRT的鼻咽癌患者，研究放療中每周腮腺空間位移、體積劑量變化、頸部外輪廓變化情況及隨訪放療后3個月口干程度，觀察放療過程中每周腮腺變化趨勢，指導(dǎo)臨床放療計劃修改時機(jī)。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

10例鼻咽癌患者，男性7例，女性3例，年齡35～62歲，中位年齡49.5歲。按鼻咽癌92’福州分期標(biāo)準(zhǔn)，Ⅱ期4例，Ⅲ期3例，Ⅳ期3例。低分化鱗癌5例，未分化癌3例，分化型非角化性癌2例。10例患者均行1個周期誘導(dǎo)化療后，行原發(fā)灶部位及雙頸淋巴引流區(qū)IMRT，后行輔助化療。

1.2 體位固定及CT掃描

經(jīng)患者同意于治療前及治療過程中每周1次螺旋CT掃描，每次掃描擺位條件及參考中心均與計劃CT一致?；颊呷⊙雠P位，墊頭枕，頭頸肩熱塑面罩固定，選取下頜骨平面作為參考平面，采用三維激光燈標(biāo)記一前、兩側(cè)等中心體表標(biāo)記。掃描范圍為頭頂至鎖骨下3 cm，層厚為3 mm。每位患者掃描6次。

1.3 靶區(qū)及危及器官勾畫

遵循ICRU50、62號報告原則進(jìn)行勾畫。GTVnx為CT或MRI顯示的鼻咽部腫瘤區(qū)和咽后淋巴結(jié)，PGTVnx為GTVnx外放1 cm，GTVnd為CT或MRI顯示的頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。CTV1為鼻咽部腫瘤易侵犯的結(jié)構(gòu)(包括鼻咽、顱底、咽后間隙、咽旁間隙、蝶竇下部、翼腭窩、鼻腔及上頜竇后1/3)和高危淋巴引流區(qū)，CTV2定義為頸部預(yù)防淋巴引流區(qū)。PTV為相應(yīng)CTV基礎(chǔ)上三維方向各外放5 mm并根據(jù)鄰近解剖結(jié)構(gòu)修正。將放療過程中每周CT掃描圖像與首次CT圖像在Pinnacle3界面下進(jìn)行自動融合，然后以骨性標(biāo)志為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行手動多點校正。由同1位放療醫(yī)師于每周CT圖像上逐層勾畫出左右腮腺輪廓。

1.4 治療方法

10例患者均行IMRT，原發(fā)腫瘤及頸部陽性淋巴結(jié)DT 66～70.4 Gy，每次2.2 Gy，中上頸淋巴結(jié)引流區(qū)DT 60 Gy，每次2 Gy，下頸、鎖骨上淋巴結(jié)引流區(qū)DT 54 Gy，每次1.8 Gy，放療時間6～7周，每周5次，2/3腮腺體積的劑量控制在32 Gy以下。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 17.0軟件包行配對t檢驗，觀察每周左、右側(cè)腮腺空間位移，劑量、體積、C2水平直徑變化趨勢，并采用Pearson相關(guān)性分析腮腺受照劑量變化及口干程度與C2水平外輪廓變化間的相關(guān)性。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 每周腮腺體積變化

放療過程中，腮腺體積逐漸縮小。10例患者，左側(cè)腮腺放療前體積為10.27～34.18 cm3(中位值為24.35 cm3)，放療5周后體積為6.97～18.57 cm3(中位值為14.61 cm3)，較放療前平均縮小39.5%(29%～44.9%)，平均每天縮小率為0.81%；右側(cè)腮腺放療前體積為15.6～36.63 cm3，放療5周后體積為10.11～20.16 cm3, 較放療前平均縮小44% (28%～57.1%)，平均每天縮小率為0.9% (圖1)。放療過程中每周左、右側(cè)腮腺體積分別與放療前原始腮腺體積定基比，從放療第1周開始腮腺體積即表現(xiàn)出明顯縮小，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.000，P=0.009)。行每周左、右側(cè)腮腺體積環(huán)比發(fā)現(xiàn)，左側(cè)腮腺放療第3周體積變化最顯著，右側(cè)腮腺放療第4周體積變化最顯著(P=0.035，P=0.001，表1)。

圖 1 放療過程中左右側(cè)腮腺每周體積變化情況Fig. 1 Weekly volume changes of parotid glands during radiotherapy

表 1 放療過程中每周左右側(cè)腮腺體積與初始腮腺體積環(huán)比變化情況Tab. 1 During radiotherapy weekly volume changes of both parotid glands in link relative ratio with primary volumes

2.2 每周腮腺實際受照劑量變化

放療過程中，腮腺實際受照劑量逐漸增加。10例患者，左側(cè)腮腺計劃受照劑量為1 654.7～2 877.2 cGy(中位值為2 414.1 cGy)，放療5周后實際受照劑量為3 512.9～6 013.3 cGy(中位值為4 920.6 cGy)，平均劑量為放療前的197.0% (148.3%～259.4%)，平均每天劑量增加為4.0%；右側(cè)腮腺計劃受照劑量為1 719.4～3 086 cGy(中位值為2 678.9 cGy)，放療5周后實際受照劑量為4 408.7～6 024.8 cGy(中位值為5 506.7 cGy)，平均劑量為放療前的221.1% (198.1%～274.7%)，平均每天劑量增加為4.5%(圖2)。放療過程中每周左、右側(cè)腮腺實際受照劑量分別與放療前計劃受照劑量定基比，從放療第1周開始腮腺實際受照劑量即增加，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.001，P=0.008)，每周左、右側(cè)腮腺實際受照劑量環(huán)比發(fā)現(xiàn)，左、右側(cè)腮腺均于放療第3周劑量變化最顯著(P=0.001，P=0.000，表2)。

表 2 放療過程中每周腮腺實際受照劑量與計劃受照劑量環(huán)比變化情況Tab. 2 During radiotherapy weekly dosimetry changes of both parotid glands in link relative ratio with primary dosimetry

圖 2 放療過程中左右側(cè)腮腺每周實際受照劑量變化情況Fig. 2 Weekly dosimetric changes of parotid glands during radiotherapy

2.3 每周腮腺三維方向位移變化

放療過程中，左、右側(cè)腮腺中心點均表現(xiàn)出逐漸向體中線移動的趨勢。放療5周后，左側(cè)腮腺側(cè)向位移范圍為-4.1～9.2 mm (-代表遠(yuǎn)離體中線方向)，右側(cè)腮腺位移范圍為-2.8～9.8 mm。每周左、右側(cè)腮腺側(cè)向位移情況見圖3。放療5周后，左側(cè)腮腺頭腳方向位移范圍為-1.5～9.2 mm (-代表遠(yuǎn)離參考點中心方向)，右側(cè)腮腺頭腳方向位移范圍為3.5～8.5 mm，左側(cè)腮腺上、下方向位移范圍為-1.2～8.8 mm (-代表遠(yuǎn)離參考點中心方向)，右側(cè)腮腺上、下方向位移范圍為1.2～7.7 mm。左、右側(cè)腮腺側(cè)向位移環(huán)比發(fā)現(xiàn)，左側(cè)腮腺于放療第3周，右側(cè)腮腺于放療第2周時該位移變化最顯著(P=0.026，P=0.002，表3)。此時左、右側(cè)腮腺平均向體中線移動距離為4.2 mm和3.6 mm。

2.4 每周C2水平體表外輪廓變化情況

圖 3 放療過程中左右側(cè)腮腺每周側(cè)向位移變化情況Fig. 3 Weekly lateral displacement changes of parotid glands during radiotherapy

放療過程中，由于患者體質(zhì)量減輕、皮下脂肪層減薄及腮腺橫徑的縮小，每周C2水平橫徑均表現(xiàn)出逐漸縮小的趨勢，自放療第1周至放療第5周平均C2水平橫徑分別為14.42、14.03、13.85、13.51和13.45 cm，分別為放療前的97%、94.4%、93.2%、91%和90.5%。放療5周后C2橫徑縮小差值與左、右側(cè)腮腺劑量增加間均未發(fā)現(xiàn)明顯相關(guān)性(r=0.225，P=0.533；r=0.212，P=0.556)。

表 3 放療過程中每周腮腺空間側(cè)向位移環(huán)比變化情況Tab. 3 During radiotherapy weekly lateral displacement changes of both parotid glands in link relative ratio with primary displacement

2.5 患者放療后3個月口干程度情況

放療后口干程度評價采用RTOG標(biāo)準(zhǔn)。0度：無變化；Ⅰ度：輕微口干/對刺激反應(yīng)好；Ⅱ度：中度口干/對刺激反應(yīng)差；Ⅲ度：明顯口干/對刺激無反應(yīng)；Ⅳ度：纖維化。放療后3個月隨訪，10例患者中0度口干2例(20%)，Ⅰ度口干4例(40%)，Ⅱ度口干3例(30%)，Ⅲ度口干1例(10%)，無Ⅳ度口干患者。梁毅等［5］報道133例初診鼻咽癌患者放療后晚期損傷6.2%放療后2年仍存在2級口干，且未觀察到4級遠(yuǎn)期不良反應(yīng)。本研究患者口干程度與放療5周后C2水平直徑變化顯著相關(guān)(r=-0.761，P=0.011)。

3 討 論

IMRT因具有高度的靶區(qū)適形度及對重要器官保護(hù)功能，在鼻咽癌患者放療中越來越受到青睞。然而，分次放療間擺位誤差、靶區(qū)及正常器官變化、放療期間器官運(yùn)動等都會影響IMRT精確性。頭頸部器官運(yùn)動小，因此主要受前兩方面因素影響。口腔干燥癥是放療后常見的并發(fā)癥之一，且影響患者放療后的日常生活，因此腮腺在放療過程中的變化引起人們廣泛重視。Barker等［1］報道，放療結(jié)束后中位腮腺體積每天縮小0.6%(0.2%～1.8%)。Lee等［3］稱腮腺中位體積縮小率為21.3% (6.7%～31.5%)，每天0.7%。Robar等［2］得到相似的結(jié)果，雙側(cè)腮腺縮小率為每天0.7%。本研究10例患者由于晚期患者6例且4例患者Ⅱ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，原發(fā)病灶及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)放療劑量較高，腮腺受量較高，故放療5周后，左、右側(cè)腮腺體積較放療前平均縮小率為39.5%、44%，平均每天縮小率為0.81%、0.9%。

鼻咽癌患者放療過程中，腮腺在空間三維方向會發(fā)生不同程度位移變化。由于腮腺緊鄰頸部Ⅱ區(qū)淋巴結(jié)引流區(qū)，放療過程中腮腺側(cè)向位移使得腮腺逐漸移向高劑量區(qū)，因此，觀察腮腺放療過程中三維方向變化，尤其是側(cè)向位移變化具有重要臨床意義。放療5周后，兩側(cè)腮腺側(cè)向平均位移-3.45～9.5 mm，頭腳方向平均位移1～8.85 mm，上、下方向平均位移0～8.25 mm，側(cè)向及頭腳方向位移變化較明顯。Bhide等［6］報道腮腺中心側(cè)向位移于放療第4周變化最顯著達(dá)2.3 mm，頭腳及前后方向位移差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

腮腺體積縮小及側(cè)向位移變化使得腮腺實際受照劑量增加。Lee等［3］報道每天腮腺所受劑量偏離計劃劑量約15%。Robar等［2］報道左、右側(cè)腮腺放療結(jié)束后，腮腺平均受照劑量與放療前相比每天增加2.6%±4.3%、0.2%±4.0%。本研究放療5周后，左、右側(cè)腮腺實際受照劑量分別為放療前的197.0%、221.1%，平均每天劑量增加為4.0%、4.5%。

左、右側(cè)腮腺體積、劑量及側(cè)向位移環(huán)比發(fā)現(xiàn)，左側(cè)腮腺于放療第3周，右側(cè)腮腺于放療第4周變化體積變化最顯著；左側(cè)腮腺于放療第3周，右側(cè)腮腺于放療第2周時側(cè)向位移變化最顯著；從左、右側(cè)腮腺體積及位移每周變化均值來看，2者均是放療前3周變化較后2周更顯著。體積、位移的變化導(dǎo)致腮腺實際受照劑量的相應(yīng)增加，左、右側(cè)腮腺均于放療第3周劑量變化最顯著，且放療前3周劑量變化明顯大于后2周變化。Bhide等［6］研究20例鼻咽癌同步放化療患者，指出CTV1及CTV2于放療第2周時變化最顯著，分別下降3.2%和10.5%，而放療第2～4周變化較小。由于鼻咽癌對放療較敏感，放療早期病灶即明顯退縮，因此在放療3周后修改放療計劃，能更好地保護(hù)腮腺功能。曹建忠等［7］和Wang等［8］等得出不同的結(jié)論，報道稱放療過程中腮腺變化于第5周達(dá)穩(wěn)定狀態(tài)，此時修改放療計劃可提高靶區(qū)劑量及降低周圍重要器官受量。

頭頸部腫瘤患者放療過程中，可發(fā)生口腔黏膜反應(yīng)，影響進(jìn)食，使患者體質(zhì)量減輕，頸部橫徑減小，引起分次放療間擺位誤差增大及劑量學(xué)變化。本研究放療至25次，C2水平外輪廓橫徑變化范圍為0.94～2.02 cm(中位值為1.53 cm)。曹建忠等［9］報道放療過程中頭頸部外輪廓會發(fā)生明顯變化：在環(huán)椎前弓前緣平面放療至25次后輪廓橫徑減少0.06～2.39 cm (中位值0.63 cm)，于樞椎齒突第一層面減少為-0.18～2.59 cm (中位值0.97 cm)。Huizenga等［10］報道，對于采用6 MV X線常規(guī)對穿野照射的頭頸部癌患者，若10～14 cm的輪廓橫徑每減少0.5 cm，其體位中心處劑量在原劑量基礎(chǔ)上增加近l%。Elzbieta等［11］報道體中位劑量隨輪廓直徑縮小而增加，33例頭頸部腫瘤患者增加2%。本研究中，放療后患者C2水平橫徑變化與腮腺受照劑量增加無明顯相關(guān)性，可能與研究病例數(shù)較少有關(guān)，但與放療后口干程度有明顯相關(guān)性(r=-0.849，P=0.002)，提示當(dāng)患者體質(zhì)量減輕明顯時，應(yīng)及時修改放療計劃。

Amosson等［12］報道稱頭頸部腫瘤患者放療對包含在PTV側(cè)及未包含在PTV側(cè)腮腺平均受照劑量分別控制在35 Gy及25 Gy。Blanco等［13］研究表明，當(dāng)腮腺接受的劑量＜25.8 Gy時，腮腺功能尚屬正常，當(dāng)超過該閾值，腮腺功能隨著劑量的增加迅速下降，平均劑量每增加1 Gy，相應(yīng)的腮腺的功能將下降5%左右。而Ortholan等［14］發(fā)現(xiàn)，對放療后1年唾液流量恢復(fù)最具預(yù)測性的劑量-效應(yīng)變量為未包含在PTV側(cè)的腮腺接受＞40 Gy劑量的體積而不是平均劑量。本研究中，10例患者放療25次后，左側(cè)腮腺平均受照劑量為4 476.0 cGy，右側(cè)腮腺平均受照劑量為5 361.6 cGy，10例患者左、右側(cè)腮腺平均受照劑量均遠(yuǎn)＞26 Gy。

總之，對于鼻咽癌行IMRT的患者，為更好地保護(hù)放療后腮腺的分泌功能，放療期間應(yīng)時刻關(guān)注腮腺體積、位移等的變化，本研究指出于放療第3周修改放療計劃在不影響靶區(qū)受量的前提下，可更好地保護(hù)腮腺功能。

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《中國癌癥雜志》舉辦繼續(xù)教育函授班通知

經(jīng)本刊編委會討論決定，本刊從2012年下半年起舉辦2013年度繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育函授班。具體方法如下：

一、2012年第7期起開設(shè)2013年度函授繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育專欄，本年度的主要內(nèi)容包括：乳腺癌、肺癌、腸癌的病理診斷、放射治療及內(nèi)外科治療等。每期刊登1講，共12講，2013年第6期刊登考試試題，第7期刊登正確答案，要求學(xué)員認(rèn)真閱讀講座后答題，并將答案寄至編輯部（復(fù)印無效），考卷經(jīng)專人統(tǒng)一審閱，合格者授予Ⅱ類繼續(xù)教育學(xué)分10分，學(xué)分證書由復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院頒發(fā)。

二、參加對象：所有正在從事醫(yī)學(xué)專業(yè)技術(shù)工作的衛(wèi)生技術(shù)人員。預(yù)參加者請寫好本人姓名、年齡、性別、職稱、職務(wù)、學(xué)歷、選派單位名稱（地址及郵政編碼）、所在科室、聯(lián)系電話等寄往本編輯部（E-mail：zgaz@chinajournal.net.cn；zgazzz@163.com），同時通過郵局匯款（單位名稱：《中國癌癥雜志》編輯部；地址：上海市徐匯區(qū)東安路270號）的方式支付函授教育費(fèi)，并請在匯款備注中注明“2013年度函授繼續(xù)教育”。編輯部收到學(xué)員報名和函授教育費(fèi)后編號登記注冊，隨即寄出注冊費(fèi)發(fā)票，并按時寄上每期刊物。即日起開始報名。

三、學(xué)員每人收費(fèi)200元，贈送12期雜志。編輯部依據(jù)學(xué)員報名登記注冊編號、交費(fèi)記錄和考試成績于2013年8月30日以前寄發(fā)學(xué)分證書。

四、為保證函授教育質(zhì)量，編委會邀請有關(guān)專家進(jìn)行出題、閱卷工作，編輯部設(shè)專人負(fù)責(zé)。咨詢電話：021-64188274；傳真：021-64043766；郵編：200032；聯(lián)系人：王露。歡迎廣大醫(yī)務(wù)人員踴躍參加。

Clinical analysis for weekly changes of parotid glands during intensity-modulated radiotherapy for nasopharyngeal carcinoma patients

WEI Shuang, HAO Jun-fang, YANG Xin-hua, LU Jie, SHANG Dong-ping, CAO Xiu-juan (Department of the Radiation Oncology, Shandong Tumor Hospital and Institute, Jinan Shandong 250117, China)

HAO Jun-fang E-mail: Hao-j-f@163.com

Background and purpose: It is reported that the volume and dosimetry of parotid glands would change, however, the weekly changes of them and when to attain the most distinguished moment are controversial and the results can not effectively guide the clinical practice. The study aimed to analysis weekly volume, displacement, dimension of C2 and dosimetric changes of parotid glands during intensity-modulated radiotherapy for nasopharyngeal carcinoma patients, and the relationship between dimension of C2 and xerostomia in order to guide the best time for altering the radiation planning. Methods: Ten nasopharyngeal patients receiving intensity-modulated radiotherapy had repeat CT scanning at weeks 1, 2, 3, 4 and 5 during radiation. All repeat CTs were fused with the planned CT and contoured the parotid glands. Weekly volume, displacement, dimension of C2 and dosimetric changes of parotid glands were calculated and the xerostomia of patients was followed after 3 months of radiotherapy. Results: In the fifth week of radiotherapy, the volume of left and right parotid glands decreased by 29%-44.9% and 28%-57.1%, the lateral displacement of centers of both parotid glands were -4.1 to 9.2 mm and -2.8 to 9.8 mm, and the dosimetry increased to 148.3%-259.4% and 198.1%-274.7%, respectively. The dimension of C2 decreased gradually. We can detected the most distinguished changes of volume, displacement and dosimetry for the left parotid gland in the third week, however their most distinguished changes for the right parotid gland were in the third week, second week and fourth week respectively. The dimensional change of C2 was correlated with post radiotherapy xerostomia significantly. Conclusion: The most distinguished changes of dosimetric changes for both parotid glands occur in the third week, and it is the best time to modify the radiotherapy plan.

10.3969/j.issn.1007-3969.2013.03.010

R739.87

：A

：1007-3639(2013)03-0211-07

2012-11-07

2013-01-22）

郝俊芳 E-mail:Hao-j-f@163.com