李匡一，張亞歷，崔西玉，李兆滔，邱小蕾

1.南方醫(yī)科大學附屬南方醫(yī)院消化內(nèi)科，廣東廣州510515;2.佛山市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科

潰瘍性結腸炎(ulcerative colitis，UC)是一種以慢性復發(fā)性為臨床特點的特發(fā)性炎癥性腸病。激素是中到重度活動性潰瘍性結腸炎所選藥物之一［1-2］。近些年來，越來越多的觀點支持UC的治療不僅要關注臨床緩解，更需達到組織黏膜愈合［3］。一些研究分析了激素治療UC后短期的臨床療效，也有研究對激素治療UC后黏膜愈合程度進行了評估［4-5］。但將UC治療后早期黏膜愈合程度和后期預后聯(lián)系起來的研究并不多，而這其中，有些因為納入患者的樣本量、異質性、治療、隨訪的持續(xù)性等因素導致研究存在一定的局限性。我們對確診為UC的患者使用激素治療，并對其進行2年的自然病程隨訪，擬探討激素治療UC早期黏膜愈合程度與其后期預后的相關性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年1月-2010年6月我院中重度活動期UC患者86例，其中男38例，女48例;中度UC患者51例，重度UC患者35例;發(fā)病部位:直腸、乙狀結腸62例，左半結腸14例，全結腸10例。UC診斷標準參照2007年中華醫(yī)學會消化病學分會炎癥性腸病協(xié)作組《對我國炎癥性腸病診斷治療規(guī)范的共識意見》［6］，病情分期參照Sourtherland疾病活動指數(shù)(DAI)［6］;臨床嚴重程度分級參照美國胃腸病學會的UC診療指南［7］;排除標準:輕度活動患者;結腸癌、直腸癌、中毒性結腸擴張等并發(fā)癥者;局部狹窄、腸梗阻、腸穿孔需手術治療者;妊娠或哺乳期婦女，過敏體質者;經(jīng)病情告知，不愿接受治療或擅自服用其他藥物者。

1.2 觀察指標 (1)臨床嚴重程度分級;(2)病情分期;(3)UC的病理分級;(4)臨床療效;(5)UC預后的復發(fā)率、再入院、免疫抑制劑使用、結腸手術率。

1.3 相關的參照標準 臨床嚴重程度參照美國胃腸病學會的 UC診療指南［7］:輕度 UC(S1)大便 ＜4次/d，可伴或不伴血便，沒有全身中毒表現(xiàn)，血沉正常，中度 UC(S2)病情介于輕度和重度之間;重度 UC(S1)血便 ＞6次/d，有明顯的全身中毒癥狀，血沉升高。

病情分期參照 DAI［6］:總分之和0～1分為緩解期;2～9分為活動期。

病理分級［8］:0級:黏膜固有層無中性粒細胞浸潤;Ⅰ級:黏膜固有層有少量中性粒細胞(＜10個/高倍視野)浸潤，累及少量隱窩;Ⅱ級:黏膜固有層有多量中性粒細胞(10～50個/高倍視野)浸潤，累及50%以上隱窩;Ⅲ級:黏膜固有層有大量中性粒細胞(＞50個/高倍視野)浸潤，伴隱窩膿腫。Ⅳ級:固有層明顯急性炎癥伴潰瘍形成。

臨床療效參照Powel-Tuck(PT)標準［9］:總分之和0～1分為癥狀緩解;2～5分為輕度活動;6～8分為中度活動;≥9分為重度活動。

1.4 治療、分組及隨訪 所有UC患者使用激素(口服強的松或注射甲強龍)，起始劑量40～60 mg/d，逐漸減量至最小劑量維持至6個月;依據(jù)臨床療效及組織學黏膜愈合程度分為完全應答(A組:PT，0～1分;病理分級，0級)、部分應答(B組:PT，0～1分;病理分級，Ⅰ～Ⅱ級)和無應答(C組:PT≥2分;病理分級≥Ⅲ級)。隨后對其疾病復發(fā)、再入院、結腸手術、免疫抑制劑使用等預后情況進行追蹤。

1.5 統(tǒng)計學分析 應用SPSS 16.0軟件包進行統(tǒng)計分析，組間比較采用單因素方差分析、非參數(shù)檢驗和卡方檢驗，采用Spearman等級相關系數(shù)進行相關分析，相關因素分析采用logistic回歸分析，預后的比較采用Kaplan-Meier生存分析法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 UC患者激素治療6個月后組織病理學分級與臨床療效分級的相關性分析 結果顯示:組織病理學分級與臨床療效分級(r=0.482，P＜0.001)存在明顯的正相關，且在臨床療效達到完全緩解(0～1分)的74例患者中，只有40例達到了組織病理學的完全愈合(0級)，25例為Ⅰ級，9例為Ⅱ級，提示在療效判定中，雖然二者存在相關性，但組織學分級仍可能優(yōu)于臨床分級(見表1)，組織病理學分級見圖1。

表1 組織病理學分級與臨床療效分級［例數(shù)(%)］Tab1 Histopathological grade classification and clinical classification［n(%)］

2.2 影響激素治療UC患者早期療效的相關因素分析 經(jīng)分析發(fā)現(xiàn):獲得明顯療效(A組+B組)的患者與無明顯療效(C組)的患者相比［OR=2.53，95%CI(1.13～4.83)，P=0.035］，只有女性是影響激素治療效果的相關因素。然而，完全緩解(A組)與部分緩解(B組)的患者相比，未發(fā)現(xiàn)影響治療效果的相關因素(見表2)。

表2 影響激素治療中－重度UC患者早期療效的相關因素Tab2 Factors associated with early effects of steroid therapy on moderate－severe UC patients

2.3 UC患者激素治療后早期黏膜愈合程度與其預后的相關性分析 2年后，完全(A組)和部分應答(B組)患者預后情況在以下幾方面出現(xiàn)差異:再入院率［A組27.5%vs B組44.1%;P=0.018;OR=2.24;95%CI(1.11～3.98)］、免疫抑制治療［A組7.5%vs B組26.5%;P=0.008;OR=5.67;95%CI(3.24～8.93)］、結腸切除術［A組0.00%vs B組17.6%;P=0.035;OR=5.43;95%CI(2.14～7.64)］(見表3)。

3 討論

潰瘍性結腸炎是一種以慢性復發(fā)性為臨床特點的特發(fā)性炎癥性腸病。發(fā)病率呈逐漸增加的趨勢，且性別之間無差異，并有家族聚集現(xiàn)象［10-11］。UC患者病情反復，激素是中到重度活動性潰瘍性結腸炎所選藥物之一［1-2］。

我們的研究中，86%的患者在激素治療6個月后達到了臨床完全緩解，46.5%的患者不但達到了臨床完全緩解，也達到了黏膜的完全愈合。然而在1年內(nèi)有四分之三以上的患者復發(fā)，有22%的患者需要免疫抑制劑治療。在隨后2年的隨訪中，復發(fā)率隨時間延長而提高，這與目前報道相符［12］。盡管激素治療可以達到臨床完全緩解，然而，尚沒有確切證據(jù)可以證實臨床緩解可以改善疾病的自然病程或降低手術的風險［13］。基于這點，我們認為UC患者激素治療后黏膜愈合程度是預測預后的一個非常重要的因子。

本研究納入86例患者，經(jīng)過激素治療6個月后，進行2年隨訪，發(fā)現(xiàn)復發(fā)率組間無明顯差異，而黏膜完全愈合可以明顯降低患者的再入院率、免疫抑制治療、結腸切除術的發(fā)生率，提示UC患者激素治療后早期 黏膜愈合程度與遠期預后存在著密切的關系。

表3 UC患者激素治療后早期黏膜愈合程度與其預后的相關性［例數(shù)(%)］Tab3 Association between early mucosal healing after steroid therapy and prognosis in UC patients［n(%)］

研究還發(fā)現(xiàn)，在評價療效方面，組織學黏膜愈合程度分級和臨床療效分級存在明顯的相關性(r=0.482，P＜0.001)，且優(yōu)于臨床分級，這與 Mutinga等［11］報道相似;激素治療UC后臨床及組織學改善程度與性別存在著顯著的相關性，這與Ardizzone等［14］報道相似。這點是否與性別的荷爾蒙和代謝因素相關等需要更深一步的研究［15-16］。

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