王曉玲，李俊達(dá)，侯靈紅，林賽穆，鄭昌京

廣東醫(yī)學(xué)院附屬福田醫(yī)院消化內(nèi)科，廣東深圳518033

Crohn病是以消化道潰瘍性病變?yōu)橹鞯穆匝仔匀庋磕[性病變，臨床診斷困難。本研究通過對(duì)Crohn病患者行小腸鏡檢查，同時(shí)行T-SPOT-TB試驗(yàn)、ELISA法檢測(cè)趨化因子巨噬細(xì)胞炎癥蛋白-1α(macrophage inflammatory protein-1α，MIP-1α)水平，分析 Crohn 病的小腸鏡特點(diǎn)，探討雙氣囊小腸鏡聯(lián)合實(shí)驗(yàn)檢測(cè)對(duì)Crohn病的診斷價(jià)值，為提高Crohn病的診斷水平提供新的思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2006年1月-2012年4月我院小腸、回腸末段、回盲部及結(jié)腸潰瘍的患者為研究對(duì)象，Crohn病組32例、腸結(jié)核組11例、其他病變組29例，其他病變組包括感染性腸炎22例，缺血性腸炎5例，NSAID相關(guān)小腸潰瘍2例。結(jié)合癥狀、PPD試驗(yàn)、血沉、結(jié)核抗體、抗酸染色、影像學(xué)特征、小腸鏡或結(jié)腸鏡特征、結(jié)核桿菌PCR、對(duì)經(jīng)驗(yàn)性抗結(jié)核治療及抗感染治療的反應(yīng)、隨訪情況做出臨床診斷。其中6例Crohn病為手術(shù)病理所證實(shí)。雙氣囊電子小腸鏡型號(hào)為富士能EN-450P5/28。

1.2 方法 32例Crohn病患者均行小腸鏡檢查。11例腸結(jié)核組中6例、29例其他病變組中2例行小腸鏡檢查，其余均行結(jié)腸鏡檢查。所有研究對(duì)象行ELISA法檢測(cè)MIP-1α水平，部分病例行T-SPOT-TB檢測(cè)。

T-SPOT-TB檢測(cè):取靜脈血4 ml，肝素抗凝，分離外周血單個(gè)核細(xì)胞。以細(xì)胞培養(yǎng)基作為空白對(duì)照，50-植物血凝素作為陽性對(duì)照;以結(jié)核分枝桿菌特異性ESAT-6和CFP-10肽段庫(kù)作為刺激原。加入100 μl上述細(xì)胞懸液。加入二抗，顯色，觀察結(jié)果。當(dāng)任一檢測(cè)孔達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)則判定為陽性結(jié)果:(1)如果空白對(duì)照孔斑點(diǎn)數(shù)＜5個(gè)，檢測(cè)孔斑點(diǎn)數(shù)減去空白對(duì)照孔斑點(diǎn)數(shù)≥6;(2)如果空白對(duì)照孔斑點(diǎn)數(shù)≥6個(gè)，檢測(cè)孔斑點(diǎn)數(shù)必須＞2倍的空白對(duì)照孔斑點(diǎn)數(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行Fisher檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 內(nèi)鏡特征比較 Crohn病患者內(nèi)鏡下潰瘍數(shù)目≥4個(gè)、縱行潰瘍、空腸或回腸受累、病變節(jié)段≥4段、腸腔狹窄均比腸結(jié)核組多見(P＜0.05或P＜0.01)，而腸結(jié)核患者回盲瓣受累明顯比Crohn病組多見(P＜0.0001)。另外，兩組患者不規(guī)則潰瘍、淺小潰瘍并不少見。其他病變組以多發(fā)的不規(guī)則潰瘍、淺小潰瘍多見(見表1)。

2.2 病理及腸鏡結(jié)果 32例Crohn病患者中黏膜慢性炎癥22例、肉芽腫10例、裂隙性潰瘍5例。11例腸結(jié)核患者黏膜慢性炎癥7例、肉芽腫4例，僅1例為干酪樣壞死性肉芽腫，2例腸結(jié)核抗酸染色陽性。其他病變患者病理均為黏膜慢性炎癥。本組1例下腹痛、不全腸梗阻患者，癥狀反復(fù)發(fā)作10年，行胃腸鏡檢查各4次，提示胃、十二指腸球部潰瘍、回腸末段糜爛。我院經(jīng)口小腸鏡檢查:空腸見一環(huán)形狹窄口，無法通過小腸鏡，狹窄口可見潰瘍，近段腸管擴(kuò)張(見圖1);經(jīng)肛小腸鏡:回腸見一環(huán)形狹窄口，無法通過小腸鏡，狹窄口可見潰瘍。另外，回腸可見兩個(gè)圓形活動(dòng)期潰瘍，及兩個(gè)縱行潰瘍愈合后瘢痕，一處瘢痕長(zhǎng)達(dá)10 cm(見圖2～4)。多處活檢，病理提示黏膜慢性炎，診斷為Crohn病，后被手術(shù)病理證實(shí)。

表1 各組患者內(nèi)鏡檢查所見Tab1 Enteroscopic characteristics of patients

圖1 Crohn病(術(shù)后病理證實(shí))小腸鏡所見，經(jīng)口:空腸見環(huán)形狹窄口，狹窄口潰瘍形成，小腸鏡無法通過;圖2 經(jīng)肛:回腸圓形潰瘍;圖3 經(jīng)肛:回腸環(huán)形狹窄口;圖4 經(jīng)肛:回腸長(zhǎng)條狀、與腸管長(zhǎng)軸一致的潰瘍愈合后疤痕Fig 1 The double balloon enteroscopic characteristic of Crohn disease(confirmed by pathological examination)Via an oral approach:circular stricture was seen in jejunum，and ulcer was seen in the circular stricture;Fig 2 Via an anal approach:round ulcer in ileum;Fig 3 Via an anal approach:circular stricture;Fig 4 Via an anal approach:longitudinal ulcer scar

2.3 實(shí)驗(yàn)檢測(cè)結(jié)果 Crohn病、腸結(jié)核、其他病變患者T-SPOT-TB陽性率分別為0(0/15)、88.9%(8/9)、0(0/5)。MIP-1α在Crohn病、腸結(jié)核、其他病變患者水平分別為(72.9 ±11.2)pg/ml、(66.1 ±9.2)pg/ml、(44.3±8.7)pg/ml，Crohn病與腸結(jié)核組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.8，P=0.08)，Crohn病與其他病變組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=11.1，P＜0.0001)。

3 討論

雙氣囊小腸鏡現(xiàn)已成為小腸Crohn病最重要的檢查手段。小腸鏡可以清晰地觀察到特征性的、跳躍式分布的縱行潰瘍，以及腸腔狹窄。本組見到較典型的縱行潰瘍13例，腸腔狹窄15例，較具診斷價(jià)值。

但是多數(shù)Crohn病內(nèi)鏡表現(xiàn)不典型，為小腸、回盲部、結(jié)腸不規(guī)則的潰瘍，內(nèi)鏡活檢的組織學(xué)報(bào)告多為“黏膜慢性炎癥”，本組半數(shù)以上為不典型潰瘍(59.4%)，需與結(jié)核、淋巴瘤、細(xì)菌感染造成的潰瘍進(jìn)行鑒別。

在我國(guó)結(jié)核病發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，腸結(jié)核與Crohn病的鑒別診斷尤為重要。Lee等［1］一項(xiàng)前瞻性研究比較了腸結(jié)核與Crohn病腸鏡下特征，將支持腸結(jié)核的4種內(nèi)鏡表現(xiàn):病變范圍少于4個(gè)節(jié)段、環(huán)形潰瘍、回盲瓣變形開放、瘢痕或假息肉各給-1分;支持Crohn病的4種內(nèi)鏡表現(xiàn):肛門直腸病變、縱形潰瘍、鵝卵石樣外觀、阿弗他潰瘍各給加1分;對(duì)患者進(jìn)行初始診斷，發(fā)現(xiàn)腸結(jié)核組和Crohn病組的平均分值分別為-1.95分和+1.61分(P＜0.01)。

李學(xué)鋒等［2］對(duì)Crohn病及腸結(jié)核的內(nèi)鏡特征進(jìn)行鑒別分析，認(rèn)為兩種均表現(xiàn)為多發(fā)潰瘍性病變，病變呈多節(jié)段性分布，黏膜結(jié)節(jié)樣增生(息肉)、回盲瓣受累多見。但有各自特點(diǎn)，Crohn病的主要特征是縱形潰瘍、黏膜鋪路石改變、腸腔狹窄、網(wǎng)格狀潰瘍、回盲瓣開口閉塞;腸結(jié)核主要特點(diǎn)是環(huán)形潰瘍、潰瘍周圍黏膜呈鼠咬狀，回盲瓣變形開口固定。這與其他研究基本一致［3］。

通過臨床病例的積累，我們對(duì)Crohn病的內(nèi)鏡表現(xiàn)有這樣的體會(huì):病變多部位、節(jié)段性，十二指腸、空腸、回腸、結(jié)腸同時(shí)受累，內(nèi)鏡下潰瘍數(shù)目≥4個(gè)、病變節(jié)段≥4段比腸結(jié)核多見;潰瘍形態(tài)不一，有不規(guī)則潰瘍，有較大而深或淺小潰瘍，也有深裂隙樣潰瘍，其中裂隙樣潰瘍?yōu)槠涮攸c(diǎn)，但本組半數(shù)以上為不典型潰瘍;病變多樣性，即亞急性、慢性炎癥同時(shí)存在，潰瘍、卵石征、狹窄、瘢痕共存。

一般情況下，小腸鏡從一側(cè)進(jìn)鏡發(fā)現(xiàn)可以解釋臨床癥狀的病變，則不必從另一側(cè)進(jìn)鏡。鑒于Crohn病空腸回腸受累、病變節(jié)段多的特點(diǎn)，我們認(rèn)為，臨床疑診Crohn病時(shí)，可以雙側(cè)進(jìn)鏡檢查。本組6例Crohn病患者，經(jīng)肛、經(jīng)口發(fā)現(xiàn)回腸、空腸多發(fā)潰瘍或狹窄。雙側(cè)進(jìn)鏡發(fā)現(xiàn)多部位病變有助于診斷。

本組活檢病理以黏膜慢性炎癥占大多數(shù)，Crohn病及結(jié)核所見的肉芽腫分別為31.3%、36.4%，腸結(jié)核中僅1例見干酪樣壞死，抗酸染色陽性率也比較低僅見2例。由于內(nèi)鏡下活檢標(biāo)本較表淺，加上黏膜下層水腫增寬，故肉芽腫的檢出率較低，因此我們?cè)谠\斷上不能過于依賴病理學(xué)檢查，必須結(jié)合患者的所有臨床資料及隨訪進(jìn)行分析。所以，對(duì)Crohn病的診斷需綜合動(dòng)態(tài)分析。

結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)(T-SPOT-TB)試驗(yàn)是目前診斷結(jié)核感染的最主要方法之一。該試驗(yàn)以ESAT-6、CFP-10作為抗原，體外刺激從外周血分離的單核細(xì)胞，計(jì)數(shù)釋放γ干擾素的細(xì)胞數(shù)。由于ESAT-6、CFP-10僅存在于致病性結(jié)核桿菌之中，所以該試驗(yàn)具有高度的特異性和敏感度。

研究表明T-SPOT-TB試驗(yàn)對(duì)肺外結(jié)核敏感性達(dá)到90%以上［4］。雷少妮等［5］的研究發(fā)現(xiàn) Crohn 病患者T-SPOT-TB試驗(yàn)陽性率顯著高于腸結(jié)核患者，TSPOT-TB試驗(yàn)有助于鑒別診斷Crohn病與腸結(jié)核。本組亦有相同的發(fā)現(xiàn)。該試驗(yàn)可配合小腸鏡檢查用于Crohn病與腸結(jié)核的鑒別診斷。

Th1型淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)是Crohn病的炎癥特征。CCR5是Th1細(xì)胞亞群的膜表面標(biāo)志物。被認(rèn)為是活化的Th1細(xì)胞的特征和標(biāo)志。MIP-1α是CCR5的配體。本研究證實(shí)Crohn病組MIP-1α水平顯著高于其他疾病組，推測(cè)MIP-1α可能參與了Crohn病的免疫應(yīng)答和炎癥反應(yīng)。MIP-1α水平在Crohn病與缺血性腸炎、感染性腸炎引起的潰瘍病變鑒別中有一定的價(jià)值。但本研究發(fā)現(xiàn)MIP-1α檢測(cè)對(duì)Crohn病與腸結(jié)核的鑒別無幫助。

目前，Crohn病仍然是臨床診斷的難點(diǎn)，需要多元、立體、動(dòng)態(tài)、綜合分析。我們的小腸鏡檢查仍發(fā)現(xiàn)多例小腸或回盲瓣多發(fā)不規(guī)則潰瘍，病理活檢為“黏膜慢性炎”，臨床癥狀無特異性，T-SPOT-TB試驗(yàn)、結(jié)核PCR均陰性，難以做出診斷，這些患者未納入本研究中。這些患者的診斷是臨床較棘手的問題。今后需加強(qiáng)對(duì)此類患者的研究和隨訪，以便做出準(zhǔn)確診斷。

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