李 娜 ，聶占國，劉正祥，張 新

1.石河子大學醫(yī)學院，新疆石河子832000;2.蘭州軍區(qū)烏魯木齊總醫(yī)院消化中心;3.蘭州軍區(qū)烏魯木齊總醫(yī)院檢驗科

幽門螺旋桿菌(Helicobacter pylori，H.pylori)定植于人類胃黏膜，其致病性和毒力均很強，它在多種消化道疾病的發(fā)生和發(fā)展中扮演重要角色。質(zhì)子泵抑制劑和兩種抗生素的三聯(lián)療法是國內(nèi)外推薦的H.pylori根除治療的方案。近年來，由于H.pylori對現(xiàn)常用一線藥物耐藥率逐漸升高，導致其根除失敗率也逐漸上升［1］。左氧氟沙星屬于第一代氟喹諾酮類藥物，以其抗菌譜廣、毒性較小等特點被國內(nèi)外H.pylori感染治療指南推薦為H.pylori根除治療初治或挽救治療的藥物之一［2］。但現(xiàn)有研究報道的H.pylori對左氧氟沙星耐藥率差別較大。目前，尚未見新疆地區(qū)H.pylori對左氧氟沙星耐藥現(xiàn)狀及漢維兩民族耐藥率是否有差異的報道。本研究應用E-test法檢測對比了新疆地區(qū)維漢族H.pylori對左氧氟沙星耐藥狀況，以便指導臨床用藥。

1 材料與方法

1.1 研究對象 2011年10月-2012年10月在烏魯木齊軍區(qū)總醫(yī)院、新疆醫(yī)科大第一附屬醫(yī)院胃鏡中心因消化道癥狀接受胃鏡檢查的H.pylori感染患者。納入標準:(1)14C呼氣試驗陽性;(2)民族為漢族、維族，且均為三代純系民族，年齡18～80歲;(3)兩周內(nèi)未服用過抗生素、鉍劑、H2RA和質(zhì)子泵抑制劑(PPI)、激素、非甾體類抗炎藥及未進行過根除H.pylori治療者;(4)無嚴重心、肝、肺腎疾病史及胃手術(shù)史的患者;(5)所有入選患者均對本試驗知情同意。

1.2 方法

1.2.1 H.pylori菌株的分離培養(yǎng):在胃鏡下于患者胃竇部小彎側(cè)距幽門2～3 cm處用無菌活檢鉗鉗取胃黏膜組織2塊，放于裝有轉(zhuǎn)運培養(yǎng)液的EP管中，用冰塊保存，送至檢驗科接種在H.pylori選擇培養(yǎng)基上，置于密閉培養(yǎng)罐中，加入微需氧產(chǎn)氣袋(日本三菱公司)，將其放置在37℃的恒溫孵育箱中培養(yǎng)3～7 d觀察結(jié)果。

1.2.2 H.pylori菌株的鑒定:(1)菌落為無色透明，針尖樣大小;(2)革蘭染色為陰性，鏡下呈多形性，主要為弧形、海鷗狀;(3)生化反應結(jié)果:尿素酶(福建三強生物化工有限公司)、氧化酶(廣東環(huán)凱微生物科技有限公司)、觸酶試驗均為陽性。

1.2.3 H.pylori菌株的傳代培養(yǎng):將分離出的原代培養(yǎng)菌落用無菌接種環(huán)接種在H.pylori傳代培養(yǎng)基上，置于微需氧、37℃恒溫環(huán)境中培養(yǎng)3 d。

1.2.4 左氧氟沙星藥敏試驗:將傳代培養(yǎng)的H.pylori分離菌株用4.5%的鹽水配成細菌懸液，在麥氏比濁儀上調(diào)整為約2個麥氏單位。將無菌棉簽浸入菌液，分三個方向均勻涂布在含有7%～10%脫纖維羊血的90 mm M-H藥敏培養(yǎng)基上，晾干后放置左氧氟沙星E-test藥敏試紙條(梅里埃)，于微需氧、37℃恒溫環(huán)境中培養(yǎng)3 d后，根據(jù)廠家說明讀取藥敏結(jié)果。藥敏結(jié)果判定:左氧氟沙星最低抑菌濃度(MIC)≥1.0 mg/L為耐藥。

1.3 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件處理實驗數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以率表示。數(shù)據(jù)間比較用χ2檢驗(四格表、R×C列表)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。分析比較不同民族、性別、年齡和疾病類型中H.pylori臨床分離菌株對左氧氟沙星的耐藥率。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 本研究共入組60例患者，男34例，女26例;年齡18～68歲;民族:漢族、維族各30例，漢族男15例、女15例，維族男19例、女11例;鏡下診斷:消化性潰瘍29例，胃炎31例。

2.2 H.pylori對左氧氟沙星耐藥情況及漢維族分布分離培養(yǎng)的60株H.pylori菌株中，敏感35株，耐藥25株，總耐藥率為41.67%。在30株漢族H.pylori菌株中，敏感18株，耐藥12株，耐藥率為40.00%，占總耐藥率的48.00%;在30株維族H.pylori菌株中，敏感17株，耐藥13株，耐藥率為43.33%，占總耐藥率的52.00%。

2.3 H.pylori菌株對左氧氟沙星耐藥與患者民族、性別、年齡、及疾病的關系 耐藥菌株與患者民族、性別、年齡及疾病的關系相比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05，見表1)。

表1 H.pylori對左氧氟沙星的耐藥與患者民族、性別、年齡及疾病的關系［例數(shù)(%)］Tab1 H.pylori resistant to levofloxacin and ethnic，gender，age of patients and disease relations［n(%)］

3 討論

H.pylori對抗生素耐藥性的產(chǎn)生導致其根除率下降了70%［3］，是H.pylori根除失敗的主要原因之一。因此，長期監(jiān)測H.pylori對常用抗生素的耐藥率對指導臨床合理用藥是十分必要的。

隨著左氧氟沙星在臨床治療中的廣泛應用，H.pylori對左氧氟沙星的耐藥率也逐漸升高，這限制了其在H.pylori根除治療中的應用。芬蘭的一項研究［4］顯示:2000年-2008年H.pylori對左氧氟沙星的耐藥率從0上升至12%。不同的國家和地區(qū)H.pylori對左氧氟沙星的耐藥率不同，馬來西亞、波蘭的耐藥率相對較低，分別為1%［5］、5%［6］;而意大利的 H.pylori對左氧氟沙星的耐藥率則相對較高，為19.1%［7］。國內(nèi)的相關報道也顯示H.pylori對左氧氟沙星耐藥率存在很大差異，貴州、咸寧地區(qū)H.pylori對左氧氟沙星的耐藥率較低，分別為 3.33%［8］、6.4%［9］，而杭州則相對較高，為17.1%［10］，上海市青浦區(qū)更是高達41.7%［11］。本試驗用E-test法對60株H.pylori臨床分離菌株對左氧氟沙星耐藥性研究顯示:新疆地區(qū)H.pylori臨床分離菌株對左氧氟沙星的耐藥率為41.67%，高于國內(nèi)外報道?；蛲蛔兪羌毦鷮股啬退幮援a(chǎn)生的內(nèi)在因素，H.pylori對喹諾酮類藥物產(chǎn)生耐藥可能與gyrA基因突變有關［12］。但多數(shù)的基因突變是由于長期反復使用同類藥物所誘發(fā)的。細菌對喹諾酮類藥物原發(fā)性耐藥較為少見，多為獲得性耐藥，且存在交叉耐藥性［13］。H.pylori對左氧氟沙星耐藥率不同可能主要與不同地區(qū)的喹諾酮類藥物使用情況有關，對喹諾酮類藥物使用較多的地區(qū)，H.pylori對其耐藥率也相應較高。朱曉慶等［14］對新疆地區(qū)3家二級醫(yī)院抗菌藥物利用分析中顯示喹諾酮類藥物在手術(shù)患者和非手術(shù)患者中的應用率較高，排第3位。張倩等［15］在2007年-2009年新疆某醫(yī)院喹諾酮類藥物應用分析的調(diào)查研究中也顯示左氧氟沙星注射劑的銷售金額和用藥頻度在三年內(nèi)始終保持第1位。筆者對本試驗標本來源的兩家三級甲等醫(yī)院及本地區(qū)藥店調(diào)查顯示本地區(qū)喹諾酮類藥物特別是左氧氟沙星的使用率及購買率一直保持在較高水平。因此，新疆地區(qū)H.pylori對左氧氟沙星的耐藥率較高，可能與本地區(qū)左氧氟沙星的臨床用藥率較高有關，也可能與本地區(qū)其他喹諾酮類藥物較多使用而引起的交叉耐藥有一定聯(lián)系。

H.pylori對抗生素耐藥性的產(chǎn)生還可能與患者的年齡、性別、所患疾病及種族等有關［16］。新疆是多民族聚居的地區(qū)，不同民族之間的生活習慣、醫(yī)療衛(wèi)生條件、就醫(yī)意識不同，H.pylori對常用抗生素耐藥率可能存在差異，但本研究顯示:漢維兩族之間H.pylori對左氧氟沙星耐藥率差異無統(tǒng)計學意義。且本地區(qū)H.pylori對左氧氟沙星耐藥性與年齡、性別無關，這與國內(nèi)外其他研究［17］相一致。本研究顯示H.pylori對左氧氟沙星耐藥性與患者所患胃部疾病無關，與譚鶴龍等［11］的研究不同，可能與地區(qū)差異相關，也可能是由于標本例數(shù)過少產(chǎn)生偏倚所致，還有待進一步研究。

本研究顯示新疆地區(qū)H.pylori對左氧氟沙星耐藥情況已經(jīng)相當嚴重，且H.pylori對左氧氟沙星耐藥性的產(chǎn)生與患者的民族、性別、年齡、疾病無關。因此，在制定H.pylori的根除方案時應避免選擇左氧氟沙星或在使用前詢問患者既往使用喹諾酮類藥物的情況，有條件最好做藥敏實驗，根據(jù)藥敏結(jié)果選擇根除藥物。

［1］Megraud F.H.pylori antibiotic resistance:prevalence，importance，and advances in testing［J］.Gut，2004，53(9):1374-1384.

［2］World Organization of Gastroenterology.World Organization of Gastroenterology(WGO-OMG E)Clinical Guidelines-Helicobacter pylori infection in developing countries［J］.Chin J Gastroenterol，2007，12(1):40-52.世界胃腸病學組織.世界胃腸病學組織(WGO-OMG E)臨床指南—發(fā)展中國家幽門螺桿菌感染［J］.胃腸病學，2007，12(1):40-52.

［3］O’Connor A，Gisbert JP，McNamara D，et al.Treatment of Helicobacter pylori infection 2010［J］.Helicobacter，2010，15(1):46-52.

［4］Kostamo P，Veijola L，Oksanen A，et al.Recent trends in primary antimicrobial resistance of Helicobacter pylori in Finland［J］.Int J Antimicrob Agents，2011，37(1):22-25.

［5］Ahmad N，Zakaria WR，Mohamed R.Analysis of antibiotic susceptibility patterns of Helicobacter pylori isolates from Malaysia［J］.Helicobacter，2011，16(1):47-51.

［6］Karczewska E，Wojtas-Bonior I，Sito E，et al.Primary and secondary clarithromycin，metronidazole，amoxicillin and levofloxacin resistance to Helicobacter pylori in southern Poland［J］.Pharmacol Rep，2011，63(3):799-807.

［7］Zullo A，Perna F，Hassan C，et al.Primary antibiotic resistance in Helicobacter pylori strains isolated in northern and central Italy［J］.Aliment Pharmacol Ther，2007，25(12):1429-1437.

［8］Liu L，Hu L，Liu YL，et al.Antibiotic resistance of Helicobacter pylori in Guizhou Province ［J］.Chin J Gastroenterol Hepatol，2012，21(8):702-705.劉苓，胡林，劉婭琳，等.貴州省幽門螺桿菌臨床菌株的抗生素耐藥現(xiàn)狀［J］.胃腸病學和肝病學雜志，2012，21(8):702-705.

［9］Sun JG，Deng MZ，Bao YF，et al.Analysis on infection and drug resistance of Helicobacter pylori in patients with gastric diseases in Xianning area ［J］.Modern Medicine and Health，2011，27(14):2085-2086.孫劍剛，鄧毛子，包永芬，等.咸寧地區(qū)胃疾病患者幽門螺旋桿菌感染及耐藥性分析［J］.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2011，27(14):2085-2086.

［10］Luo Y.Analysis of Helicobacter pylori on levofloxacin resistance［J］.Herald of Medicine，2012，31(9):1217-1218.駱瑛.幽門螺旋桿菌對左氧氟沙星耐藥性分析［J］.醫(yī)藥導報，2012，31(9):1217-1218.

［11］Tan HL，Liu B，Liu TM，et al.Study on antibiotic resistance of helicobacter pylori isolated in Qingpu district，Shanghai［J］.Chin J Gastroenterol，2011，16(1):32-35.譚鶴龍，劉兵，劉鐵梅，等.上海市青浦區(qū)幽門螺旋桿菌抗生素耐藥情況的研究［J］.胃腸病學，2011，16(1):32-35.

［12］Kim JM，Kim JS，Kim N，et al.Distribution of fluoroquinolone MICs in Helicobacter pylori strains from Korean patients［J］.J Antimicrob Chemother，2005，56(5):965-967.

［13］Rimbara E，Noguchi N，Kawai T，et al.Fluoroquinolone Resistance in Helicobacter pylori:Role of Mutations at Position 87 and 91 of GyrA on the Level of Resistance and Identification of a Resistance Conferring Mutation in GyrB ［J］.Helicobacter，2011，17(1):36-42.

［14］Zhu XQ，Zhang YJ，Peng X，et al.Investigation on application of antibiotics in three second-level hospitals in Xinjiang from Jan.to Jun.in 2008 ［J］.China Pharmacy，2010，21(10):873-875.朱曉慶，張永軍，彭曦，等.新疆地區(qū)3家二級醫(yī)院2008年1-6月抗菌藥物利用分析［J］.中國藥房，2010，21(10):873-875.

［15］Zhang Q，Wang KY，Wang SZ，et al.Analysis of 2007-2009 Affiliated Cancer Hospital of Xinjiang medical quinolones［J］.Chin J Mod Drug Appl，2010，4(21):109-110.張倩，王科燕，王松芝，等.2007-2009年新疆醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院喹諾酮類藥物應用分析［J］.中國現(xiàn)代藥物應用，2010，4(21):109-110.

［16］Boyanova L.Prevalence of multidrug-resistant Helicobacter pylori in Bulgaria［J］.J of Med Microbiol，2009，58(Pt7):930-935.

［17］Horiki N，Omata F，Uemura M，et al.Annual change of primary resistance to Clarithromycin among Helicobacter pylori isolates from 1996 through 2008 in Japan ［J］.Helicobacter，2009，14(5):86-90.