鄭曉敏，李 敏，汪文生，張焰平，李仁君

安徽醫(yī)科大學附屬安慶醫(yī)院消化內科，安徽安慶246001

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)因易反復發(fā)作，嚴重影響患者生活質量，近年來其發(fā)病率呈逐年上升的趨勢。非糜爛性反流病(non-erosive reflux disease，NERD)指具有典型的GERD癥狀但內鏡檢查食管黏膜正常者，亦稱為內鏡陰性反流病(negative endoscopic reflux disease)、癥狀性GERD(symptomatic GERD)，約占GERD的50% ～70%［1］，而食管動力學改變是其重要的發(fā)病機制之一。本研究根據(jù)pH監(jiān)測結果的不同對NERD患者進行分類和動力學比較，了解食管動力障礙在NERD發(fā)病中的可能作用，而高分辨率食管測壓(high resolution manometry，HRM)的臨床應用明顯提高了對食管動力障礙的認識和判斷。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年8月-2012年8月在安徽醫(yī)科大學附屬安慶醫(yī)院消化科就診的具有燒心、胸骨后疼痛、反酸、反食等典型胃食管反流病癥狀患者，RDQ評分＞12分，內鏡檢查排除腫瘤、胃十二指腸潰瘍、食管炎、Barrett食管、食管胃底靜脈曲張和食管裂孔疝;排除腹部手術史者;排除全身疾病(糖尿病、結締組織疾病、嚴重心肺疾病等)患者及孕婦、哺乳期婦女;食管pH監(jiān)測和測壓前1周停用抑酸劑、促胃腸動力藥及其他影響胃腸動力的藥物，隨機選取35例患者，男20例，女15例，年齡18～65歲，平均年齡(48.7±12.3)歲。對照組為同期入組的健康志愿者共10例，符合以下條件:無胃食管反流癥狀;內鏡監(jiān)測無陽性發(fā)現(xiàn);食管pH監(jiān)測和測壓無明顯異常。其余標準同NERD，年齡與性別分布無明顯差異，所有入選者對研究方案均知情同意，并自愿接受上消化道內鏡檢查、24 h食管pH監(jiān)測和食管測壓。

1.2 方法

1.2.1 24 h食管內pH監(jiān)測:檢查前禁食6 h，使用美國Sierra Scientific Instruments公司的Digitrapper PH-Z監(jiān)測系統(tǒng)及相應的計算機分析應用軟件。通過HRM確定LES位置，將pH監(jiān)測電極經鼻置于LES上緣以上5 cm處，連接記錄儀，連續(xù)監(jiān)測24 h，次日返回。檢查過程中患者盡量保持原有的生活習慣、生活作息及活動;禁食可能會影響到測試結果的可樂和酸性食物、飲料等;自行記錄癥狀、進餐時間、體位改變的 pH日記。

觀察指標包括:24 h內食管pH＜4的總時間%;立位和臥位pH＜4的時間%;pH＜4的反流總次數(shù);最長反流持續(xù)時間及反流持續(xù)時間＞5 min的次數(shù)。Demeester評分為上述各監(jiān)測指標的綜合評估，≥14.72入pH監(jiān)測異常組［即pH(+)組］，評分＜14.72者入pH監(jiān)測正常組［即pH(-)組］。

1.2.2 高分辨率食管測壓:采用36通道固態(tài)高分辨率食管測壓系統(tǒng)ManoScan 360TM(美國Sierra Scientific Instruments公司)，與傳統(tǒng)測壓法相比，其主要特點在于測壓導管含36個固態(tài)環(huán)周測壓通道間隔≤2 cm，可對整段食管的張力及蠕動收縮情況進行同步監(jiān)測，HRM輸出圖形為反映導管深度、測壓時間及各通道平均壓力水平的“3D彩色壓力地形圖”，可簡潔、直觀、細致、高效而真實地檢測食管動力狀態(tài)，記錄數(shù)據(jù)采用ManoView Analysis分析軟件。檢查前禁食8 h。取坐位，經鼻腔插入測壓導管，調整導管深度，使顯示屏上顯示上下兩條水平高壓帶分別代表食管上括約肌(UES)和食管下括約肌(LES)，胃內留有1～3個壓力通道，將導管在鼻翼處固定。待受試者適應導管5～10 min后開始正式檢查，記錄食管基礎壓力水平，分別吞咽10次，每次5 ml水，兩次吞咽間隔至少30 s。主要檢測指標:LES長度(LESL)、LES靜息壓(LESP)、食管遠端收縮波波幅、遠端收縮積分(DCI，食管遠端平滑肌收縮的壓力×持續(xù)時間×長度，單位為mmHg·s·cm)和食管體部濕咽有效蠕動比例。LESP＜10 mmHg定義為LESP降低［2］。單口吞咽成功標準:(1)標記30 mmHg等壓線，食管中遠段壓力部位，斷開＜3 cm。(2)收縮傳導速度＜8 cm/s。吞咽成功率:(10-無效收縮次數(shù))/10×100%，食管體部濕咽的有效收縮率不低于 80%［3］。

1.3 統(tǒng)計學處理 計量資料均數(shù)采用均數(shù)±標準差，多組間均數(shù)的比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD法。采用SPSS 13.0統(tǒng)計分析軟件進行統(tǒng)計學處理，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 NERD患者LES功能比較 3組間LES長度和LESP不完全相同，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。pH(+)NERD組LES長度較對照組和pH(-)NERD組明顯縮短，LESP明顯降低，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。pH(-)NERD組與對照組比較，LES長度和LESP差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05，見表1)。

表1 食管高分辨率測壓結果比較(±s)Tab1 Comparison of the results of esophageal high resolution manometry(±s)

表1 食管高分辨率測壓結果比較(±s)Tab1 Comparison of the results of esophageal high resolution manometry(±s)

注:與對照組比較，*P ＜0.05，＊＊P ＜0.01;與 pH(-)組比較，△P ＜0.05，▲P ＜0.01。

組別 例數(shù) LESL(cm)LESP(mmHg)收縮波幅(mmHg)DCI(mmHg·cm·s)有效蠕動比例(%)對照組 10 3.7±0.5 23.7±5.6 67.0±11.9 1460.1±386.9 93.1±8.2 pH(+)組 15 2.8 ±0.3＊＊△ 14.3 ±4.7＊＊▲ 44.0 ±11.6＊＊ 925.9 ±256.6＊＊ 66.7 ±20.9＊＊pH(-)組 20 3.4±0.6 22.1±6.8 53.1±15.5* 1135.6±317.2* 77.0±13.4*F組10.84 10.12 8.63 8.60 8.67 P值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

2.2 食管體部運動功能比較 3組間食管遠端收縮波波幅、遠端收縮積分和有效蠕動比例不完全相同，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。pH(+)NERD組和pH(-)NERD組食管遠端縮波波幅及遠端收縮積分均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，pH(+)NERD組降低更為明顯;pH(+)NERD組和pH(-)NERD組有效蠕動比例均較對照組明顯減少，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，pH(+)NERD組減少更為明顯。pH(+)NERD組與pH(-)NERD組上述食管體部運動功能指標差異均無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05，見表1)。

3 討論

研究［4-5］顯示多數(shù)GERD患者存在食管動力障礙，LES靜息壓降低，無效食管動力是食管防御功能減弱的主要表現(xiàn)。既往研究［1］顯示NERD與RE相比，較少存在食管動力障礙，LESP大多正常，但國內有報道NERD和RE患者動力方面并無差異［6］。多數(shù)研究將NERD和RE進行比較或僅將NERD作一整體進行分析，但很少有人根據(jù)pH監(jiān)測結果的不同對NERD進行分類和動力學比較。與此同時，國內多采用4～8通道導管的傳統(tǒng)測壓技術，其所得測壓結果對于疾病診斷的敏感性和特異性均較差［7］，其臨床應用也大大受限。本研究使用高分辨率食管測壓，可準確、快速、直觀獲取全段食管壓力及蠕動排空數(shù)據(jù)。GERD的HRM特點包括LES壓力低下;一過性LES松弛(tLESR);可見食管裂孔疝;食管體部動力異常;食管體部濕咽有效收縮率低于80%;非傳導性收縮和(或)同步收縮超過30%;食管遠端收縮波幅降低，常低于 30 mmHg［3］。

LES和膈角被認為是食管下端的內括約肌和外括約肌，為食管的抗反流屏障，LESP的高低為食管屏障功能高低的表現(xiàn)之一。本研究中，pH(+)NERD組患者LESP和LES長度均明顯低于pH(-)NERD組及對照組。酸反流是誘發(fā) NERD的重要因素，而 pH(+)NERD組患者的LES異常導致食管對酸的防御功能減弱，為食管的胃內容物暴露提供了可能，可引起及加重病理性酸反流。

食管體部的蠕動是食管清除功能的表現(xiàn)，特別是食管體部遠端蠕動波幅和食管清除功能具有一定關系［8］，而食管有效蠕動對清除反流物以減少其對食管黏膜的損傷尤為重要。研究顯示食管體部動力障礙為我國人群GERD發(fā)病的主要因素［9］。本研究對NERD患者食管體部運動功能的檢測顯示，pH(+)NERD組患者食管遠端收縮波波幅、遠端收縮積分及有效蠕動比例明顯低于對照組及pH(-)NERD組患者，說明其食管體部的清除功能及抗反流屏障功能均低于后者。食管動力障礙加重酸反流，二者可能互為因果互相加重，形成惡性循環(huán)。pH(-)NERD組患者亦存在食管遠端動力障礙，但程度輕于pH(+)NERD組，推測食管動力障礙和食管對酸高敏共同參與其發(fā)病。其中，本研究中pH(-)NERD組部分患者證實存在弱酸反流和非酸反流，亦可能參與了該組患者反流癥狀的發(fā)生。食管體部的清除功能除和蠕動幅度有關外，還與食管體部收縮傳導方式有關，本研究中NERD患者無效食管運動(如低幅收縮、無效收縮和同步收縮等)明顯多于對照組。

綜上所述，pH監(jiān)測不同NERD患者間存在食管動力特征差異，pH(+)NERD組患者存在LES長度和壓力異常，食管遠端動力障礙更為明顯。由于24 h食管pH監(jiān)測日間變異較大，加之不少患者行pH監(jiān)測時受癥狀波動、進食及活動受限等因素干擾，可能pH監(jiān)測正常的入組患者增加，癥狀指數(shù)(pH＜4時發(fā)生的癥狀次數(shù)所占百分比)也受到影響［10］。故本研究未將功能性燒心患者從pH監(jiān)測正常組中剔除出來，在NERD患者分組時可能存在一定偏差。食管動力異常在NERD發(fā)病中正日益受到重視［11］，有待我們做進一步的深入研究。

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