趙 微 馮 沖 孟慶鑫

老年壺腹部癌切除術(shù)后生存因素研究

趙 微1馮 沖2孟慶鑫3

目的探討老年壺腹部癌切除后對(duì)生存期造成影響的相關(guān)因素。方法選擇我院2001年至2011年收治的壺腹部癌老年患者30例，對(duì)其切除術(shù)后對(duì)長(zhǎng)期生存造成影響的因素進(jìn)行分析。結(jié)果本組30例患者，成功隨訪27例，占90.0%，失訪3例。死亡患者21例，1年總體生存23例（76.7%），2年總體生存13例（43.3%），5年總體生存8例（26.7%），中位生存期為24個(gè)月。Kaplan-Meier單因素輔助治療、患者年齡、胰腺侵犯與預(yù)后無(wú)明顯相關(guān)性t=0.142（P＞0.05）。而淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，手術(shù)方式、患者性別、腫瘤分級(jí)、手術(shù)切緣、TNM分期與術(shù)后生存率明顯相關(guān)，t=0.178（P＞0.05）。其中COX模型多因素分析淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和切緣回歸系數(shù)分別為1.345、0.740，t=0.021、0.014，P均＜0.05。表明淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和手術(shù)切緣為獨(dú)立的對(duì)術(shù)后預(yù)后造成影響的因素。結(jié)論局部及遠(yuǎn)處易復(fù)發(fā)為導(dǎo)致壺腹部癌預(yù)后較差的主要因素，放療的效果較為明顯，對(duì)延緩和減少腫瘤的局部復(fù)發(fā)有一定的價(jià)值。

老年；壺腹部癌切除術(shù)；術(shù)后生存因素

壺腹部癌在臨床比較少見，其發(fā)生率顯著低于胰頭癌，據(jù)尸檢資料統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示為0.06%～0.21%，與胰頭癌發(fā)生率比例為1：12，約占胃腸道腫瘤的5%。是指十二指腸乳頭和Vater壺腹部的腫瘤，包括十二脂腸乳頭、膽總管末端、膽胰管壺腹及主胰管末端，手術(shù)切除是最有效的治療方法。隨著醫(yī)學(xué)科技的進(jìn)步，胰十二指腸切除術(shù)已成為最經(jīng)典的壺腹周圍腫瘤切除基本術(shù)式，是目前對(duì)壺腹癌治療的最佳手術(shù)方法。因壺腹部癌解剖位置相對(duì)特殊，在早期即可出現(xiàn)黃疸且表現(xiàn)為首發(fā)癥狀，梗阻近端膽囊和膽總管呈明顯擴(kuò)張，故通常早期即可診斷，具有較高的手術(shù)切除率，5年生存率為34%～55%，其長(zhǎng)期生存率是臨床外科普遍關(guān)注的問(wèn)題，就對(duì)生存期長(zhǎng)短造成的影響因素進(jìn)行分析，采取有效措施進(jìn)行預(yù)防，對(duì)提高預(yù)后有重要的臨床意義[1]。本次研究選擇我院2001年至2011年收治的壺腹部癌老年患者30例，對(duì)其切除術(shù)后對(duì)長(zhǎng)期生存造成影響的因素進(jìn)行分析，現(xiàn)將結(jié)果總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組患者30例，男19例，女11例；年齡60～82歲，平均64.5歲；均經(jīng)手術(shù)切除病理組織學(xué)證實(shí)。28例主要臨床表現(xiàn)為梗阻性黃疸，占93.3%。術(shù)前腫瘤標(biāo)記物檢查中，CA19-9為＞37U/ml升高表現(xiàn)者27例，占90.0%；CEA為＞15ng/ml升高7例，占23.3%。

1.2 治療方法本組均行手術(shù)切除術(shù)，其中3例行對(duì)幽門進(jìn)行保留的胰十二指腸切除術(shù)（PPPD），26例行胰十二指腸標(biāo)準(zhǔn)切除術(shù)（PD），1例行膽管空腸Roux-eny吻合、肝外膽管節(jié)段切除術(shù)?；颊叽蟛糠中袇^(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)后無(wú)死亡病例發(fā)生，出現(xiàn)并發(fā)癥5例，占16.7%，其中腹痛3例，肺部感染1例，胰瘺和上消化道出血1例。術(shù)后均行病理診斷確認(rèn)，其中12例為乳頭狀腺癌，1例為腺鱗癌，6例為膽管腺癌，1例為印戒細(xì)胞癌，10例為黏液腺癌。病理結(jié)果顯示，存在神經(jīng)侵犯的患者6例。手術(shù)切緣為R0切除20例，占66.7%，R1切除8例，占26.7%，R2切除2例，占6.7%。

1.3 隨訪觀察在患者術(shù)畢出院后行電話或門診隨訪，于2011年4月截止。其中獲得完全隨訪27例，占90.0%，失訪3例。至隨訪截止期，死亡患者21例，其中因腫瘤復(fù)發(fā)死亡19例，證實(shí)為肝臟轉(zhuǎn)移17例，余2例為其它原因。存活6例，8例存活＞5年，其中局部復(fù)發(fā)2例。術(shù)后行放療3例，給予5-FU、吉亞他濱輔助行2～6個(gè)療程的化療20例。

1.4 觀察指標(biāo)對(duì)患者年齡、輔助治療方法、胰腺侵犯、手術(shù)方式、性別、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、分期、手術(shù)切緣與壺腹部癌術(shù)后生存率采用Kaplan-Meier單因素分析，并對(duì)多因素采用COX進(jìn)行分析。失訪患者計(jì)為刪失數(shù)據(jù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，并用COX模型多因素分析對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和切緣回歸系數(shù)進(jìn)行計(jì)算，計(jì)量資料行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組30例患者，成功隨訪27例，占90.0%，失訪3例。死亡患者21例，1年總體生存23例（76.7%），2年總體生存13例（43.3%），5年總體生存8例（26.7%），中位生存期為24個(gè)月。Kaplan-Meier單因素輔助治療、患者年齡、胰腺侵犯與預(yù)后無(wú)明顯相關(guān)性t=0.142（P＞0.05）。而淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，手術(shù)方式、患者性別、腫瘤分級(jí)、手術(shù)切緣、TNM分期與術(shù)后生存率明顯相關(guān)，t=0.178（P＞0.05），見表1。其中COX模型多因素分析淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和切緣回歸系數(shù)分別為1.345、0.740，t=0.021，0.014，P均＜0.05。表明淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和手術(shù)切緣為獨(dú)立的對(duì)術(shù)后預(yù)后造成影響的因素。

表1 本組患者行壺腹部癌術(shù)后對(duì)預(yù)后造成影響的單因素分析

3 討論

在臨床工作中，多種因素均和惡性腫瘤的預(yù)后相關(guān)，且多因素間會(huì)相互作用，給臨床研究帶來(lái)一定難度。壺腹部癌在臨床惡性腫瘤中具有較低發(fā)病率，對(duì)預(yù)后造成影響因素的研究尚不多見，一般受病例跨越時(shí)間較長(zhǎng)，病例數(shù)少的制約，文獻(xiàn)報(bào)道壺腹部癌中位生存期21～45個(gè)月，5年生存率為13%～47%，本次研究與之接近。有學(xué)者研究，橫向切緣陰性其價(jià)值高于上切緣陰性。是否有腫瘤周圍切緣上下端在手術(shù)中殘留對(duì)預(yù)后有一定影響，據(jù)臨床相關(guān)研究并結(jié)合本次結(jié)果顯示，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和手術(shù)切緣為獨(dú)立對(duì)預(yù)后造成影響的因素[2]。

壺腹部癌需采用根治性腫瘤切除，胰十二指腸癌切除術(shù)為其首選術(shù)式并為其預(yù)后的保護(hù)性因素。術(shù)中對(duì)淋巴結(jié)進(jìn)行清掃可最大限度地降低腫瘤的復(fù)發(fā)率，另外可使腫瘤分期更明確的表達(dá)，故術(shù)中對(duì)腸系膜上動(dòng)脈旁、胰周、肝十二指腸韌帶、肝總動(dòng)脈旁、淋巴結(jié)進(jìn)行清掃對(duì)壺腹部癌的治療具有十分重要的臨床意義。但對(duì)后腹膜在腹主動(dòng)脈旁的淋巴結(jié)進(jìn)行清掃還尚無(wú)明確報(bào)道，相關(guān)研究對(duì)壺腹部患者27例行胰十二指腸切除并對(duì)淋巴結(jié)行擴(kuò)大清掃術(shù)的患者臨床結(jié)果顯示，有嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)的患者6例，1年總體生存23例（76.7%），2年總體生存13例（43.3%），5年總體生存8例（26.7%），中位生存期為24個(gè)月，故對(duì)患者行胰十二指腸切除術(shù)的同時(shí)加大對(duì)淋巴結(jié)的擴(kuò)大清掃較為重要，但目前對(duì)后腹膜淋巴結(jié)清掃是否使患者生存率改善尚無(wú)報(bào)道，因此，掌握擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃術(shù)的適應(yīng)證對(duì)術(shù)后生存率有積極的作用，還需進(jìn)一步深入研究。

局部及遠(yuǎn)處易復(fù)發(fā)為導(dǎo)致壺腹部癌預(yù)后較差的主要因素，全術(shù)后復(fù)發(fā)在不同時(shí)間段內(nèi)均可發(fā)生，受癌細(xì)胞局部侵潤(rùn)的組織采用單純手術(shù)很難清除徹底，故需采取輔助治療，特別是化療的方法對(duì)殘留的癌細(xì)胞進(jìn)行處理，對(duì)其生長(zhǎng)起到抑制作用并使其凋亡加速，進(jìn)而使壺腹部癌術(shù)后復(fù)發(fā)概率降低[3]。目前有研究報(bào)道，壺腹部癌患者在行RO根治性切除后，輔助放療其術(shù)后生存率并未獲得明顯改善，而手術(shù)切緣為陽(yáng)性中層的放療效果較為明顯，對(duì)延緩和減少腫瘤的局部復(fù)發(fā)有一定的價(jià)值[4-5]。故通常支持對(duì)切緣陽(yáng)性和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性的患者行積極放療，以延緩和降低局部的復(fù)發(fā)率。

壺腹部癌治療中輔助化療的效果尚存有爭(zhēng)議[6]，有研究顯示，壺腹部癌行輔助放化療的病例，其5年復(fù)發(fā)控制率為70%，以此得出壺腹部癌的整體生存和局部復(fù)發(fā)狀況采取輔助化療可明顯改善，對(duì)手術(shù)切除的患者，采用動(dòng)脈灌注化療的方式，可獲得較佳的臨床效果，化療藥物雖有種類繁多的研究，但仍缺乏相對(duì)有效的藥物，其中膽管癌術(shù)后采用吉西他濱進(jìn)行化療效果獲得一定肯定，還需更多試驗(yàn)行進(jìn)一步探討，以達(dá)到提高壺腹部癌患者遠(yuǎn)期生存率的目的。

[1] 徐近,倪泉興,傅德良,等.胰腺癌術(shù)后介入化療作用的探討[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2004,24(5)：285.

[2] Yoshiaki Murakami, Kenichiro Uemurs, Yasuo Hayashidani, et al. Prognostic sigaificance of lymph node metastasis and surgical margin status for distal cholangiocarcinoms[J]. J Surg Oncol, 2007, 95：207-212.

[3] 吳孟超,吳在德.黃家駟外科學(xué)[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社, 2008：1821-1822.

[4] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組.重癥急性胰腺炎診治原則草案[J].中華外科雜志,2001,39(12)：963-964.

[5] 黃潔夫.現(xiàn)代外科學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社,2003：1055-1066.

[6] 姚棒祥.重癥胰腺炎現(xiàn)代治療的認(rèn)識(shí)[J].中華肝膽外科雜志, 1999,5(2)：76-78.

R735

A

1673-5846(2013)04-0327-03

1黑龍江省牡丹江醫(yī)學(xué)院解剖教研室，黑龍江牡丹江 157011

2黑龍江省牡丹江醫(yī)學(xué)院紅旗醫(yī)院物理診斷科，黑龍江牡丹江 157011

3黑龍江省牡丹江市紅旗醫(yī)院附屬二分院物理診斷科，黑龍江牡丹江 157011