邵 毅 豐浩田 賈 浩

子宮內膜細胞采集器篩查子宮內膜癌臨床應用146例分析

邵 毅 豐浩田 賈 浩

目的評估子宮內膜細胞采集器篩查子宮內膜癌的取材質量、疼痛程度、診斷準確性。方法收集進行檢查的患者146例，在使用子宮內膜細胞采集器采集標本后，對患者行診斷性刮宮，標本由專人閱片。結果子宮內膜細胞采集器法滿意率79.5%，診斷性刮宮滿意率91.8%，兩種取材方法滿意度比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩種取材方法疼痛程度比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；細胞學篩查子宮內膜癌的敏感度為87.0%，特異度為94.6%，陽性預測值為80.0%，陰性預測值為96.7%，兩種方法診斷結果差異無統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結論子宮內膜細胞采集器法可以做為一種篩查子宮內膜癌安全、無痛、可靠的方法，但對于具有高危因素影響的患者，應謹慎對待陰性結果。

子宮內膜細胞采集器；宮腔細胞學檢查；子宮內膜癌

子宮內膜癌是女性生殖器官三大惡性腫瘤之一，約占女性惡性腫瘤的7%，占女性生殖器官惡性腫瘤的20%～30%[1]。目前我國診斷子宮內膜癌的主要方法是超聲檢查、診斷性刮宮、宮腔鏡檢查、CT及MRI檢查等。其中，超聲篩查子宮內膜癌的特異性較低，診斷性刮宮易導致出血、疼痛，難以在體檢中普及。近年來，國內外學者發(fā)現(xiàn)宮腔細胞學檢查在子宮內膜癌篩查中有良好的發(fā)展前景[2]。有學者認為[3]，以下五點為宮腔脫落細胞學檢查的適應證：絕經(jīng)前已患高血壓，月經(jīng)紊亂，絕經(jīng)后陰道流血，絕經(jīng)前/后患有糖尿病、超重、肝功能不全者，50歲以上有子宮內膜腺癌家族史的婦女。本文使用子宮內膜細胞采集器的方法與診斷性刮宮進行比較，以評價子宮內膜細胞采集器在子宮內膜癌篩查中的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料2012年3月～12月進行檢查的患者146例，所有患者治療方案均經(jīng)醫(yī)院倫理委員會通過，且獲得患者與家屬知情同意。無明確主訴者91例（62.3%）；月經(jīng)紊亂者21例（14.4%）；絕經(jīng)后陰道不規(guī)則流血者15例（10.3%）；下腹疼痛者3例（2.1%）；陰道異常排液者3例（2.1%）；B超發(fā)現(xiàn)宮內光團者6例（4.1%）；B超發(fā)現(xiàn)宮腔內液性暗區(qū)者2例（1.4%）；B超發(fā)現(xiàn)子宮內膜不均質回聲者2例（1.4%）；口服避孕藥后陰道不規(guī)則流血者2例（1.4%）；雌孕激素序貫療法者1例（0.7%）。

1.2 材料與方法

1.2.1 取材器具采用北京賽普九州科技發(fā)展有限公司生產(chǎn)的SAP-I子宮內膜采集器，在有效期內使用。采集器有一外套管，管芯前端有一毛刷，長25mm，直徑5mm。外套管上標有刻度，可測量宮腔深度。

1.2.2 檢查方法受檢者取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾。按說明書要求，將細胞采集器在外套管的保護下緩緩送入宮底，回縮外套管，暴露毛刷，順時針轉動3～5周，將毛刷退回外套管內，取出，標本用甲醛固定，送細胞學檢查。然后探宮腔，行診斷性刮宮，刮出組織后送病理學檢查。

1.2.3 標本取材滿意度標準取材滿意的標準采用趙健的子宮內膜細胞學診斷系統(tǒng)[4]，滿意標本包括：有明確的標記；有相關的臨床資料；有足夠量保存好的腺上皮細胞。常規(guī)巴氏涂片，除了在完全萎縮的子宮內膜涂片中(常見于50歲以上的婦女)，必須包括至少5～6堆子宮內膜細胞，才可以進行充分的判斷識別。取材不滿意的標本包括：申請單及標本缺乏明確標記；玻片破碎無法修復；由于血液、炎細胞、細胞過度重疊、固定較差、過度干燥、標本污染等因素影響到75%以上腺上皮細胞的觀察。

1.3 患者主觀疼痛評價標準痛感根據(jù)患者對疼痛程度的個人表述及表情來確定。無痛：患者表情平靜、無皺眉，呼吸平穩(wěn)，無疼痛主訴；輕度疼痛：患者表情略有不安、有皺眉，呼吸加快，口述有輕微疼痛，可以忍受；明顯疼痛：患者表情痛苦不安，呼吸急促，口述有劇烈疼痛，難以忍受，甚至無法配合手術。

1.4 診斷標準子宮內膜細胞學診斷標準參考趙健制定的診斷標準[4]，由專人進行閱片，共分三類：未見上皮內病變細胞和惡性細胞（包括不同周期的子宮內膜細胞及子宮內膜炎癥）；子宮內膜不典型增生；子宮內膜癌。子宮內膜組織病理診斷標準參考陳忠年制定的《婦產(chǎn)科病理學》標準[5]，由專人閱片，結果分為四類：未見異常；子宮內膜良性病變；子宮內膜不典型增生；子宮內膜癌。

1.5 統(tǒng)計學處理使用SPSS統(tǒng)計學軟件，計數(shù)資料采用χ2檢驗及Fisher精確檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 取材滿意度將取材結果分為三種：未見細胞或內膜組織；少量細胞或內膜組織；較多細胞或內膜組織。以前兩種結果為取材不滿意，最后一種結果為取材滿意。子宮內膜細胞采集器法不滿意30例，滿意116例，滿意率79.5%；診斷性刮宮不滿意12例，滿意134例，滿意率91.8%。兩種取材方法滿意度比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2=9.010，P＜0.05）。詳見表1。

技術改造的目的是提升煤泥水設備處理能力，保證煤泥在各環(huán)節(jié)有效回收，為循環(huán)水的良性運行提供必要條件。浮選回收系統(tǒng)主要存在問題如下：

表1 兩種取材方法滿意度比較[n(%)]

2.2 患者疼痛程度子宮內膜細胞采集器取材與診斷性刮宮取材的疼痛程度比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=252.9，P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩種取材方法患者主觀疼痛的比較[n(%)]

2.3 兩種檢查方法的診斷結果將細胞學結果為子宮內膜不典型增生和子宮內膜癌作為診斷子宮內膜癌的陽性指標，以組織病理學診斷結果為“金標準”分析得：細胞學篩查子宮內膜癌的敏感度為87.0%（20/23），特異度為94.6%（88/93），假陽性率為5.4%（5/93），假陰性率為13.0%（3/23），陽性預測值為80.0%（20/25），陰性預測值為96.7%(88/91)（見表3）。將兩種診斷方法的結果進行配對χ2檢驗（見表4），兩者差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.125，P＞0.05）。

表3 116例同時具有子宮內膜細胞學結果及組織病理學結果對照(1)[n(%)]

116例患者的臨床表現(xiàn)及細胞學與組織病理學結果對比分析，見表5。

表4 116例同時具有子宮內膜細胞學結果及組織病理學結果對照(2)[n(%)]

表5 116例患者臨床表現(xiàn)及細胞學和組織病理學結果對比(n)

3 討論

過去數(shù)年子宮內膜惡性腫瘤已超過宮頸癌，成為女性生殖系統(tǒng)最為常見的侵襲性惡性腫瘤。自20世紀70年代以后，宮頸癌與子宮內膜癌之比從10：1上升至1：2，在某些高危地區(qū)甚至高達1：3。早期診斷子宮內膜癌可明顯改善預后，降低患者死亡率，因此子宮內膜癌早期篩查具有重要意義。目前，宮頸細胞學檢查在宮頸癌篩查中的應用已十分成熟，而子宮內膜細胞學檢查在子宮內膜癌篩查中的應用尚未普及。

本研究發(fā)現(xiàn)，對于同一患者同時行子宮內膜細胞學檢查和組織病理學檢查時，前者取材滿意度低于后者（表1），差異有統(tǒng)計學意義，此結果與國內外報道相同[6-7]。在對30例細胞學檢查不滿意的取材結果中，主要原因為細胞量少（83.3%，25/30），不足以做出診斷。此外尚有因病理及取材技術等原因導致材料中夾雜大量其它細胞（如炎細胞、血細胞、宮頸鱗狀上皮細胞）而影響診斷。因此，進一步改量取材器材，加強手術人員技術培訓對于提高細胞學檢查標本滿意度具有重要意義。

診斷性刮宮獲取子宮內膜組織進行組織病理學診斷是子宮內膜癌診斷的金標準，但由于手術過程中疼痛明顯，患者耐受性差，且手術存在一定風險，難以作為高危人群長期檢測的手段。本研究發(fā)現(xiàn)，子宮內膜細胞采集器法同診斷性刮宮相比，患者主觀疼痛程度低，耐受性好，易于被患者接受，且手術風險小，不需麻醉，可作為高危人群長期檢測的手段，尤其對于絕經(jīng)后及宮口緊的婦女，子宮內膜細胞采集器較診斷性刮宮優(yōu)勢明顯。

在兩種檢查方法診斷結果的對比中，細胞學篩查子宮內膜癌的敏感度為87.0%，特異度為94.6%，陽性預測值為80.0%，陰性預測值為96.7%。將兩種診斷方法的結果進行配對χ2檢驗，兩者差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；在對于無明確主訴、月經(jīng)紊亂、絕經(jīng)后陰道流血的患者的檢查中，兩者診斷結果差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。上述結果表明，子宮內膜細胞學檢查在篩查子宮內膜癌時與診斷性刮宮有較好的符合度，診斷價值較高。對于陰道排液、下腹疼痛、B超發(fā)現(xiàn)子宮內膜不均質回聲及宮腔內發(fā)現(xiàn)液性暗區(qū)為臨床癥狀的患者，由于本實驗中該類患者樣本量較少，不足以做出判斷；對于具有超重、絕經(jīng)前高血壓、應用雌激素替代療法等高危因素的患者，由于細胞學檢查取材不滿意，未對兩種方法診斷結果進行對比分析。因此，在上述類型患者中，子宮內膜細胞學檢查的應用價值尚需進一步探討。

綜上所述，子宮內膜細胞采集器法可做為一種篩查子宮內膜癌安全、無痛、可靠的方法，對于無高危因素影響且進行子宮內膜細胞學檢查陰性的患者，可以考慮不進行診斷性刮宮檢查，以避免手術風險與痛苦。但有文獻報道在患者浸潤病灶小、高分化腫瘤、腫瘤分期早等因素影響下可造成細胞學檢查假陰性[8]。因此對于具有高危因素影響的患者，應謹慎對待陰性結果，應結合臨床表現(xiàn)及其它檢查結果，決定是否行診斷性刮宮。

[2] Fujihara A, Norimatsu Y, Kobayashi TK, et al. Direct intrauterine sampling with uterobrush：cell preparation by the“flicked” method[J]. Diagn Cytopathol, 2006,34(7)：486-490.

[3] 舒儀經(jīng),Iklé F A.子宮內膜細胞病理學-與組織病理學對照[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2008.

[4] 趙健.子宮內膜細胞學診斷系統(tǒng)[J].中國生育健康雜志,2006(01).

[5] 陳忠年.婦產(chǎn)科病理學[M].上海：上海醫(yī)科大學出版社,1996.

[6] Hoeven KG, Zaman SS, Deger RB, et al. Efficacy of the endopapsampler in detecting endometrial lesions[J]. Actacytol, 1996,40：900-906.

[7] Buccoliero AM, Castiglione F, Gheri CF, et al. Liquid-based endometrial cytology： it is possible value in postmenopausalasymp tomatic women[J]. Int J Gynecol Cancer, 2007, 17：182- 187.

[8] 張春妤,郭紅燕,李華,等.子宮內膜細胞采集器在子宮內膜細胞學檢查中的應用[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2009,9(10)：869-872.

R737.33

A

1673-5846(2013)04-0299-03

山東大學醫(yī)學院，山東濟南 250012

邵毅（1990.7-），男，山東濟南人；山東大學醫(yī)學院2009級臨床醫(yī)學（五年制）本科生。